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【摘要】目的：探讨心脏再同步治疗（CRT）扩张型心肌病伴心力衰竭患者的临床护理措施。方法：对我院2014年12月1例心脏再同步治疗（CRT）扩张型心肌病伴心力衰竭患者的资料进行分析、总结护理干预的要点。结果：有效地护理措施保证了心脏再同步治疗（CRT）的成功植入，达到了延缓患者心力衰竭的目的。结论：心脏同步治疗（CRT）时严密的观察，完善的专科护理，对可能发生并发症的预防和干预以及详实的健康教育，对改善心力衰竭患者的生活质量有着至关重要的作用。
【关键词】心脏再同步;扩张型心肌病伴心力衰竭;护理
扩张型心肌病（DCM）是一类既存在遗传因素又伴随非遗传诱因的复合型心肌病，DCM一旦出现心力衰竭.则预后差，病死率高。心力衰竭患者往往合并传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。近年来，随着起搏器的不断更新发展，使用起搏器对心脏再同步治疗已经成为临床常用的治疗方法，并具有较好的临床效果。三腔起搏器主要增加心脏同步性，对因为同步性不好引起的心力衰竭可以达到治疗的作用，延緩心力衰竭的进展，保护心脏。我院于2014年12月成功为1例扩张型心肌病伴心力衰竭患者进行了心脏再同步治疗（CRT），现将护理体会报告如下。
1、临床资料
患者，男性，55岁，主诉：间断性胸闷、气短3月，加重伴咳嗽、咳痰3天。2014年11月首次以“扩张型心肌病”入院，经强心、利尿扩冠等治疗后好转出院。出院后坚持服用地高辛、利尿剂等药物。于12月再次入院，行选择性冠状动脉造影术可见冠脉正常，心室造影可见心腔扩大，室壁活动减弱。心脏彩超示：左房、左室扩大。心电图示：交界性逸搏心律、几乎完全性房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞。胸片示：符合扩张型心肌病、肺动脉高压。诊断：1.扩张性心肌病 心功能Ⅱ-Ⅲ级2.肺部感染。该患者符合心脏再同步治疗（CRT）的适应症，择期成功进行了心脏再同步治疗（CRT）。
2、方法
心脏再同步治疗（CRT）植入在介入导管室进行，术者严格执行无菌操作，1%的利多卡因局部麻醉，切开患者皮肤，右锁骨下静脉穿刺，植入右房、右室电极导线，再植入左心室的电极导线，到位后按常规描记起搏阈值、阻抗和感知性能测试各项心内参数，调试满意后，将三腔起搏器植入术侧胸大肌前皮下囊袋内，缝合手术切口，局部加压包扎。
3、护理
3.1 术前护理
3.1.1 嘱患者适当卧床休息。向患者及家属介绍手术的意义及必要性，手术的过程、方法及注意事项，消除患者顾虑。对睡眠欠佳患者手术前必要时药物干预，以保证充足睡眠。
3.1.2 指导患者完善术前的常规检查。
3.1.3 皮肤准备：备皮范围是下颌以下剑突以上的所有区域，包括腋下。禁食水4-6 小时。训练患者床上使用大小便器，术前3天禁用抗凝药物，以防术中、术后出血。
3.1.4 做青霉素皮试。
3.1.5 检查备好术中所需的各器械和用物，建立静脉通道。
3.2 术中护理
3.2.1 向患者简单介绍介入导管室环境，妥善安置患者于手术台上，给予低流量氧气吸入，连接心电监护，严密观察患者心率、心律、呼吸、血压的变化。
3.2.2 做好护患沟通，询问患者的感受，耐心解释并安慰、鼓励患者，争取患者配合。如有疼痛及其他不适主诉及时给予处理。
3.3 术后护理
3.3.1 嘱患者1-3天保持平卧位或左侧卧位，限制术侧上肢活动，避免右侧卧位。由于起搏器电极置于右心室尖部，向右侧翻身可导致电极浮动移位而致起搏器功能不好。协助患者床上被动运动，以免发生肺部感染、静脉血栓等。避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏，以防起搏器电极脱位。卧床期间做好基础护理。
3.3.2 术后3天持续心电监护，密切监测起搏器起搏及感知功能;观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现;监测体温、脉搏、心率、心律及心电变化;观察切口有无渗血、渗液，囊袋有无感染等。常规应用抗生素，预防感染。观察患者有无气胸，气胸最早的表现是患者有咳嗽，一旦怀疑，摄直立性的X线片以确诊，少量气胸不需做特殊处理，少数是严重的张力性气胸，积极处理。
3.3.3 切口局部沙袋压迫止血24小时，注意压迫部位在切口下方囊袋上而不是在切口缝合处。术后切口坚持每天换药，一般术后7天拆线。
3.3.4 饮食宜进清淡、低胆固醇、无刺激性食物，保持大便通畅，切勿用力排便，以防电极脱位。保持舒畅心情，避免情绪激动。
4、健康教育指导
4.1.1 告知患者起搏器的设置频率及使用年限。指导患者外出随身携带起搏器卡。告知患者一般家用电器对起搏器没有影响，高压电场、核磁共振等场所和仪器会有干扰，避免接近。
4.1.2 教会患者自测脉搏，若心率低于设置频率5次/分或出现胸闷、头晕等安装起搏器前的症状应及时就医。
4.1.3 嘱患者天气变化时注意保暖，预防感冒。保持起搏器部位皮肤清洁干燥，不穿紧身衣物，减少摩擦。养成良好的生活习惯，生活有规律。避免重体力活动，装有起搏器的一侧上肢避免过度活动或外展。
4.1.4 出院后坚持按时按量服药，1.3.6月或病情变化时随访，以了解起搏器的起搏及感知功能。情况稳定后半年随访1次，接近起搏器用年限时缩短随访时间，在电池耗竭之前及时更换起搏器。
5、讨论
心脏再同步治疗（CRT）是治疗心力衰竭的手段之一，双心室同步起搏能显著改善DCM的室内传导障碍，增加心脏射血分数，提升患者运动耐力及生活质量。能够恢复患者固有的心脏循环同步状态，心脏再同步治疗（CRT）植入难度大、技术复杂，手术危险明显高于普通起搏器手术。因此，护理人员应全面掌握患者的病情，对患者围手术期进行严密的观察、精心的专科护理和详实的健康教育，从而减少并发症的发生，保证患者心脏再同步治疗安全有效地完成。
【关键词】心脏再同步;扩张型心肌病伴心力衰竭;护理
扩张型心肌病（DCM）是一类既存在遗传因素又伴随非遗传诱因的复合型心肌病，DCM一旦出现心力衰竭.则预后差，病死率高。心力衰竭患者往往合并传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。近年来，随着起搏器的不断更新发展，使用起搏器对心脏再同步治疗已经成为临床常用的治疗方法，并具有较好的临床效果。三腔起搏器主要增加心脏同步性，对因为同步性不好引起的心力衰竭可以达到治疗的作用，延緩心力衰竭的进展，保护心脏。我院于2014年12月成功为1例扩张型心肌病伴心力衰竭患者进行了心脏再同步治疗（CRT），现将护理体会报告如下。
1、临床资料
患者，男性，55岁，主诉：间断性胸闷、气短3月，加重伴咳嗽、咳痰3天。2014年11月首次以“扩张型心肌病”入院，经强心、利尿扩冠等治疗后好转出院。出院后坚持服用地高辛、利尿剂等药物。于12月再次入院，行选择性冠状动脉造影术可见冠脉正常，心室造影可见心腔扩大，室壁活动减弱。心脏彩超示：左房、左室扩大。心电图示：交界性逸搏心律、几乎完全性房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞。胸片示：符合扩张型心肌病、肺动脉高压。诊断：1.扩张性心肌病 心功能Ⅱ-Ⅲ级2.肺部感染。该患者符合心脏再同步治疗（CRT）的适应症，择期成功进行了心脏再同步治疗（CRT）。
2、方法
心脏再同步治疗（CRT）植入在介入导管室进行，术者严格执行无菌操作，1%的利多卡因局部麻醉，切开患者皮肤，右锁骨下静脉穿刺，植入右房、右室电极导线，再植入左心室的电极导线，到位后按常规描记起搏阈值、阻抗和感知性能测试各项心内参数，调试满意后，将三腔起搏器植入术侧胸大肌前皮下囊袋内，缝合手术切口，局部加压包扎。
3、护理
3.1 术前护理
3.1.1 嘱患者适当卧床休息。向患者及家属介绍手术的意义及必要性，手术的过程、方法及注意事项，消除患者顾虑。对睡眠欠佳患者手术前必要时药物干预，以保证充足睡眠。
3.1.2 指导患者完善术前的常规检查。
3.1.3 皮肤准备：备皮范围是下颌以下剑突以上的所有区域，包括腋下。禁食水4-6 小时。训练患者床上使用大小便器，术前3天禁用抗凝药物，以防术中、术后出血。
3.1.4 做青霉素皮试。
3.1.5 检查备好术中所需的各器械和用物，建立静脉通道。
3.2 术中护理
3.2.1 向患者简单介绍介入导管室环境，妥善安置患者于手术台上，给予低流量氧气吸入，连接心电监护，严密观察患者心率、心律、呼吸、血压的变化。
3.2.2 做好护患沟通，询问患者的感受，耐心解释并安慰、鼓励患者，争取患者配合。如有疼痛及其他不适主诉及时给予处理。
3.3 术后护理
3.3.1 嘱患者1-3天保持平卧位或左侧卧位，限制术侧上肢活动，避免右侧卧位。由于起搏器电极置于右心室尖部，向右侧翻身可导致电极浮动移位而致起搏器功能不好。协助患者床上被动运动，以免发生肺部感染、静脉血栓等。避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏，以防起搏器电极脱位。卧床期间做好基础护理。
3.3.2 术后3天持续心电监护，密切监测起搏器起搏及感知功能;观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现;监测体温、脉搏、心率、心律及心电变化;观察切口有无渗血、渗液，囊袋有无感染等。常规应用抗生素，预防感染。观察患者有无气胸，气胸最早的表现是患者有咳嗽，一旦怀疑，摄直立性的X线片以确诊，少量气胸不需做特殊处理，少数是严重的张力性气胸，积极处理。
3.3.3 切口局部沙袋压迫止血24小时，注意压迫部位在切口下方囊袋上而不是在切口缝合处。术后切口坚持每天换药，一般术后7天拆线。
3.3.4 饮食宜进清淡、低胆固醇、无刺激性食物，保持大便通畅，切勿用力排便，以防电极脱位。保持舒畅心情，避免情绪激动。
4、健康教育指导
4.1.1 告知患者起搏器的设置频率及使用年限。指导患者外出随身携带起搏器卡。告知患者一般家用电器对起搏器没有影响，高压电场、核磁共振等场所和仪器会有干扰，避免接近。
4.1.2 教会患者自测脉搏，若心率低于设置频率5次/分或出现胸闷、头晕等安装起搏器前的症状应及时就医。
4.1.3 嘱患者天气变化时注意保暖，预防感冒。保持起搏器部位皮肤清洁干燥，不穿紧身衣物，减少摩擦。养成良好的生活习惯，生活有规律。避免重体力活动，装有起搏器的一侧上肢避免过度活动或外展。
4.1.4 出院后坚持按时按量服药，1.3.6月或病情变化时随访，以了解起搏器的起搏及感知功能。情况稳定后半年随访1次，接近起搏器用年限时缩短随访时间，在电池耗竭之前及时更换起搏器。
5、讨论
心脏再同步治疗（CRT）是治疗心力衰竭的手段之一，双心室同步起搏能显著改善DCM的室内传导障碍，增加心脏射血分数，提升患者运动耐力及生活质量。能够恢复患者固有的心脏循环同步状态，心脏再同步治疗（CRT）植入难度大、技术复杂，手术危险明显高于普通起搏器手术。因此，护理人员应全面掌握患者的病情，对患者围手术期进行严密的观察、精心的专科护理和详实的健康教育，从而减少并发症的发生，保证患者心脏再同步治疗安全有效地完成。