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摘 要: 目的：探讨前列腺切除术后排尿困难的原因及处理方法。方法：对我院2003~2007年收治的36例前列腺切除术后排尿困难患者进行回顾性分析。结果：入院时36例中因尿道狭窄导致排尿困难17例，余19例为膀胱逼尿肌功能失代偿后尿道存在炎性病变所致。抗生素治愈8例，吡啶斯的明治愈11例；对导尿困难者行尿道扩张术8例，手术治疗9例，其中冷刀内切开6例(膀胱颈内切开4例，尿道内切开2例)，开放手术3例。结论：逼尿肌功能失代偿及尿道狭窄是前列腺切除术后排尿困难的主要原因，药物配合尿道内冷刀切开是其首选治疗方法。
关键词: 前列腺切除术 排尿障碍
目前对于前列腺增生，前列腺切除术较理想，但术后可再次发生排尿困难。我院2003~2007年行前列腺切除术40例，术后排尿困难36例，总结如下。
资料与方法
一般资料：本组36例，年龄55~70岁，平均61岁。病程2年4个月~11年。术前诊断前列腺增生Ⅰ度7例，Ⅱ度18例，Ⅲ度11例，其中3例合并膀胱颈挛缩，3例合并膀胱结石，1例20年前有会阴部外伤史且合并后尿道结石。术后排尿困难发生时间：1个月以内2例，1~3个月7例，1~6个月9例，6个月以上16例，最长达1年半。间断发作5例。36例均经病理证实为良性前列腺增生。30例术前行残余尿量测定，其中＜60ml16例，60~100ml15例，>100ml5例。术前尿动力学检测24例，最大尿流率(MFR)≤15 ml/秒 18例，≤10 ml/秒 6例。再次入院均以排尿困难为首发症状。其中17例插无菌导尿管受阻，伴发血尿5例，尿路感染10例，尿道狭窄(经尿道逆行造影证实)4例。25例行耻骨上经膀胱前列腺切除，11例行耻骨后前列腺切除术。
处理方法：36例入院时全部予以导尿且留置导尿管及抗生素治疗。经上述治疗，6例患者在拔尿管后正常排尿，F18金属尿道探子顺利通过。对于插尿管顺利，拔尿管后不能排尿者，给予吡啶斯的明片，每次60mg，每日3次，口服，共半个月。本组11例经上述处理能正常排尿。对于插导尿管困难者定期行尿道扩张术，本组8例采用此法而排尿。对于上述处理后仍排尿困难者行手术治疗。本组经尿道膀胱颈内切开4例，尿道内切开2例，开放手术3例。手术时楔形切除膀胱颈纤维组织，术后均加用吡斯的明治疗，6例合并有心脏疾病症状者用药时未出现不良反应。
结 果
治疗后获得随访30例，其中吡啶斯的明治疗12例，均行尿流率检测，最大尿流率在15~25ml／秒之间。再次手术患者获得随访8例，均在手术半年以后，排尿基本正常，其中1例系尿道内切开再次发作，且合并尿路感染，经抗生素治疗好转，但1个月后尿道逆行造影提示切开部位仍狭窄，予以定期尿道扩张术后好转。单纯抗生素治疗及定期行尿道扩张者10例，未见复发。
讨 论
本组36例排尿凼难者中，18例入院时导尿困难，而10例需再次手术治疗，提示尿道狭窄仍是排尿困难的一个主要原因。这是由于第1次手术时膀胱颈后唇切除过多或过少，或者由于力求止血而过分缩窄膀胱颈口；其次，术后局部水肿、血块机化也可发生膀胱颈口狭窄［1］。所以，再次手术时力求敞开膀胱颈口，开放手术时采取间断褥式缝合而不再缩窄颈口。
前列腺增生引起尿动力学变化与术后排尿困难的发生有关。本组术前测定尿流率24例，全部表现为尿流率曲线低平，说明膀胱逼尿肌功能火代偿。这种逼尿肌功能损害在前列腺增生患者中占50％以上［2］，这一现象并未随着前列腺的切除而立即消失，可导致排尿困难，这同Kahn［3］的4 8例排尿困难分析结果一致。产生的原因为前列腺增生造成膀胱逼尿肌功能失调，而这种失调在术后并不能立即缓解。在临床上已发现不少患者随着逼尿肌的功能恢复而尿流率等客观指标明显改善。本组病例随访结果中尿流率测定在15~25ml／秒之内，也说明逼尿肌功能在逐步恢复。
本组有17例患者导尿并不困难，说明这类患者的排尿困难与膀胱逼尿肌无力或者膀胱逼尿肌与尿道括约肌功能不协调有关。因此，对这类患者采取单纯抗生素（6例）和吡啶斯的明(1例)治疗，后者可作用于膀胱体部M受体，使之兴奋，增加膀胱逼尿肌收缩力而达到治疗目的。有学者把这类经药物治疗可以恢复正常排尿的排尿困难称为假性排尿困难，即非梗阻因素所致。但这类患者年龄均大，因此用药期间应严密观察药物的不良反应。
导尿管过细易形成膀胱颈口狭窄，过粗可影响尿道黏膜的血运并影响尿道正常分泌物的排出而易致感染，形成尿道狭窄。导尿管留置时间过长易感染，拔导尿管早则易使局部血块机化挤占尿道。所以，一般情况下可选用F22气囊导尿管，术后1周内拔管较少发生尿道狭窄。本组尿道内切开2例，均发生在长期留置尿管者，其中1例曾有会阴外伤史，另1例患者既往有糖尿病史10年，说明长期留置尿管的感染及手术造成尿道解剖及生理的改变与尿道狭窄有一定的关系，也可以解释为什么抗感染治疗有效。
本组1例患者在前列腺切除术后3个月行再次手术的复发排尿困难，可能因手术过早造成，因过早创伤可刺激仍处于增生活跃状态的纤维母细胞加速增生，形成新的瘢痕。因此，以后需要再次手术均在术后6个月以后进行，未发现狭窄者。
总之，前列腺切除术后排尿困难与手术及术后处理不当造成尿道狭窄有关，而术前膀胱逼尿肌功能的损害与术后排尿困难的发生关系更大。所以，前列腺切除术在膀胱逼尿肌功能失代偿以前进行效果更好。
参考文献
1 俞天麟，金锡御.手术学全集泌尿外科卷.北京：人民军医出版社，1994.355.363.
2 BLAIVAS J G.Obstructive uropathy in the male.Urol Clin Noah Am，1996,23(3)：373-384.
3 KAHN Z,NADELSONE.MIEZA M,et al.Cause Of post-prostatectomy re-tention IJrology.1991，37(3)：263-265.
关键词: 前列腺切除术 排尿障碍
目前对于前列腺增生，前列腺切除术较理想，但术后可再次发生排尿困难。我院2003~2007年行前列腺切除术40例，术后排尿困难36例，总结如下。
资料与方法
一般资料：本组36例，年龄55~70岁，平均61岁。病程2年4个月~11年。术前诊断前列腺增生Ⅰ度7例，Ⅱ度18例，Ⅲ度11例，其中3例合并膀胱颈挛缩，3例合并膀胱结石，1例20年前有会阴部外伤史且合并后尿道结石。术后排尿困难发生时间：1个月以内2例，1~3个月7例，1~6个月9例，6个月以上16例，最长达1年半。间断发作5例。36例均经病理证实为良性前列腺增生。30例术前行残余尿量测定，其中＜60ml16例，60~100ml15例，>100ml5例。术前尿动力学检测24例，最大尿流率(MFR)≤15 ml/秒 18例，≤10 ml/秒 6例。再次入院均以排尿困难为首发症状。其中17例插无菌导尿管受阻，伴发血尿5例，尿路感染10例，尿道狭窄(经尿道逆行造影证实)4例。25例行耻骨上经膀胱前列腺切除，11例行耻骨后前列腺切除术。
处理方法：36例入院时全部予以导尿且留置导尿管及抗生素治疗。经上述治疗，6例患者在拔尿管后正常排尿，F18金属尿道探子顺利通过。对于插尿管顺利，拔尿管后不能排尿者，给予吡啶斯的明片，每次60mg，每日3次，口服，共半个月。本组11例经上述处理能正常排尿。对于插导尿管困难者定期行尿道扩张术，本组8例采用此法而排尿。对于上述处理后仍排尿困难者行手术治疗。本组经尿道膀胱颈内切开4例，尿道内切开2例，开放手术3例。手术时楔形切除膀胱颈纤维组织，术后均加用吡斯的明治疗，6例合并有心脏疾病症状者用药时未出现不良反应。
结 果
治疗后获得随访30例，其中吡啶斯的明治疗12例，均行尿流率检测，最大尿流率在15~25ml／秒之间。再次手术患者获得随访8例，均在手术半年以后，排尿基本正常，其中1例系尿道内切开再次发作，且合并尿路感染，经抗生素治疗好转，但1个月后尿道逆行造影提示切开部位仍狭窄，予以定期尿道扩张术后好转。单纯抗生素治疗及定期行尿道扩张者10例，未见复发。
讨 论
本组36例排尿凼难者中，18例入院时导尿困难，而10例需再次手术治疗，提示尿道狭窄仍是排尿困难的一个主要原因。这是由于第1次手术时膀胱颈后唇切除过多或过少，或者由于力求止血而过分缩窄膀胱颈口；其次，术后局部水肿、血块机化也可发生膀胱颈口狭窄［1］。所以，再次手术时力求敞开膀胱颈口，开放手术时采取间断褥式缝合而不再缩窄颈口。
前列腺增生引起尿动力学变化与术后排尿困难的发生有关。本组术前测定尿流率24例，全部表现为尿流率曲线低平，说明膀胱逼尿肌功能火代偿。这种逼尿肌功能损害在前列腺增生患者中占50％以上［2］，这一现象并未随着前列腺的切除而立即消失，可导致排尿困难，这同Kahn［3］的4 8例排尿困难分析结果一致。产生的原因为前列腺增生造成膀胱逼尿肌功能失调，而这种失调在术后并不能立即缓解。在临床上已发现不少患者随着逼尿肌的功能恢复而尿流率等客观指标明显改善。本组病例随访结果中尿流率测定在15~25ml／秒之内，也说明逼尿肌功能在逐步恢复。
本组有17例患者导尿并不困难，说明这类患者的排尿困难与膀胱逼尿肌无力或者膀胱逼尿肌与尿道括约肌功能不协调有关。因此，对这类患者采取单纯抗生素（6例）和吡啶斯的明(1例)治疗，后者可作用于膀胱体部M受体，使之兴奋，增加膀胱逼尿肌收缩力而达到治疗目的。有学者把这类经药物治疗可以恢复正常排尿的排尿困难称为假性排尿困难，即非梗阻因素所致。但这类患者年龄均大，因此用药期间应严密观察药物的不良反应。
导尿管过细易形成膀胱颈口狭窄，过粗可影响尿道黏膜的血运并影响尿道正常分泌物的排出而易致感染，形成尿道狭窄。导尿管留置时间过长易感染，拔导尿管早则易使局部血块机化挤占尿道。所以，一般情况下可选用F22气囊导尿管，术后1周内拔管较少发生尿道狭窄。本组尿道内切开2例，均发生在长期留置尿管者，其中1例曾有会阴外伤史，另1例患者既往有糖尿病史10年，说明长期留置尿管的感染及手术造成尿道解剖及生理的改变与尿道狭窄有一定的关系，也可以解释为什么抗感染治疗有效。
本组1例患者在前列腺切除术后3个月行再次手术的复发排尿困难，可能因手术过早造成，因过早创伤可刺激仍处于增生活跃状态的纤维母细胞加速增生，形成新的瘢痕。因此，以后需要再次手术均在术后6个月以后进行，未发现狭窄者。
总之，前列腺切除术后排尿困难与手术及术后处理不当造成尿道狭窄有关，而术前膀胱逼尿肌功能的损害与术后排尿困难的发生关系更大。所以，前列腺切除术在膀胱逼尿肌功能失代偿以前进行效果更好。
参考文献
1 俞天麟，金锡御.手术学全集泌尿外科卷.北京：人民军医出版社，1994.355.363.
2 BLAIVAS J G.Obstructive uropathy in the male.Urol Clin Noah Am，1996,23(3)：373-384.
3 KAHN Z,NADELSONE.MIEZA M,et al.Cause Of post-prostatectomy re-tention IJrology.1991，37(3)：263-265.