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中图分类号：R739.4
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0042-02
【摘 要】目的 报道40例神经节细胞胶质瘤，探讨其临床特征及预后。方法 回顾分析1998年1月到2005年8月四川大学华西医院收治的40例神经节细胞胶质瘤病人的临床特点、影像学表现、病理学特点、治疗方案，并行平均42个月的随访。结果 男28例，女12例，平均年龄29.19岁。主要以癫痫为首发症状（共25例占87.5％），部分病人临床表现为头痛，视力障碍。治疗包括单纯手术治疗，术后加放、化疗，其中37例手术全切，3例次全切。随访35例正常生活，4例症状明显缓解，1例死亡，癫痫控制率达85.7％；次全切，单纯全切，全切辅以化疗各1例复发。结论 神经节细胞胶质瘤预后良好，手术全切是治疗关键，术后放化疗与否对预后无明显影响。
【关键词】神经节细胞胶质瘤 临床特征 预后
神经节细胞胶质瘤是中枢神经系统一种比较少见的原发性肿瘤，预后较好。本文回顾分析了7年以来我院收治的40例神经节细胞胶质瘤病人的临床表现、影像学特点、病理特点及治疗，并进行随访，对其预后进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男28例，女12例；年龄6－59岁，平均29.19岁，其中20岁以下23例;病程1周到30年,平均5.1年。其中位于颞叶（包括颞岛叶以及颞枕叶以颞叶为主）26例（6.5%）,额叶（包括额顶叶以额叶为主）7例（17.5%），顶枕叶3例（7.5%）,丘脑2例，小脑1例，鞍区1例。
1.2 临床表现 本组中35例有癫痫发作，占87.5％，其中以癫痫为唯一症状的30例，占75％。其中8例局部发作（复杂部分发作6例，单纯部分发作2例）；11例部分发作继发全身全面强直痉挛发作；8例癫痫大发作；3例失神发作；1例外伤后癫痫发作行头颅CT检查发现病变；其中位于颞叶者有癫痫发作先兆18人（69.2%），表现为颞叶内侧型先兆，如腹部不适、胸闷和颞叶外侧发作先兆；幻听、幻嗅、恐惧感。8例有颅内高压表现，主要为头痛；2例神经功能废损，一侧为对侧上肢肌力Ⅳ级，一例为对侧肢体感觉障碍。本组患者中25例术前曾在神经内科治疗，服用抗癫痫药2年以上，诊断为难治性癫痫后行CT和MRI检查发现病变；其余为癫痫发作后不久即CT和MRI检查，直接收入我科。
1.3 影像学 CT表现为低或等密度（34/40），5例稍高密度，1例合并急性颅内出血，表现为高密度，其中囊变者有21例（52％），伴有钙化者18例（45％）;MRI表现等或长T1长T2（38/40）信号，出血1例T1、T2像均呈高信号；肿瘤边界清楚，水肿不明显，MRI增强19例较明显（包括伴有囊变囊壁强化者）。
1.4 神经电生理检查 本组有20例患者具有发作间期头皮脑电图异常，主要表现为病灶侧相应导联的单纯慢波、棘波、尖波、棘慢波或尖慢综合波。其中18例行24小时视频脑电图监测，以了解发作类型。术后所有病人定期复查脑电图，其中显示正常者逐渐减量至停药，显示异常者（中度异常，中到重度异常）调整药物到最小维持量。
1.5 病理 肉眼观大部分呈灰白色，少部分呈淡红色；血供不丰富，质地较韧(不伴钙化者)。按Russel等和Rubinstein关于神经节细胞胶质瘤诊断标准，诊断神经节细胞胶质瘤39例（WHO 0类4例、1类35例），间变性神经节细胞胶质瘤1例（WHO 3类）。
1.6 治疗 其中37例达到手术全切，3例次全切（包括丘脑1例，小脑与脑干粘连1例，顶叶1例）；10例行放疗（或化疗）（包括3例次全切病人）；复发3例，均行再次手术切除，其中1例死亡。出现癫痫症状的病例均在术中皮层脑电图监测下，根据脑电情况将位于肿瘤周围癫痫灶，非功能区切除之，位于主要功能区行软膜下横切术，单纯电凝热灼。
2 随访结果
随访时间1－6年。其中行次全切的3例病人均行术后放疗。1例行X刀治疗；1例行r－刀治疗，2例术后头痛症状均明显缓解，复查未见复发。1例间变性神经节细胞胶质瘤，手术后即予放化疗联合治疗，术后14个月复发，复发后二次手术病理结果诊断为胶质母细胞瘤（WHO 3类），二次手术后再次复发，患者一般情况差，行保守治疗，死亡。全切病例中有7例行放化疗，复查2例复发，此2例病人病理类型均为WHO 1类，复发时间分别为术后37个月，65个月。术后有30例病人半年后逐渐停药，癫痫症状消失，5例病人用较小维持剂量（较术前小）可以控制癫痫，术前头痛症状的病人术后完全消失。
3 讨论
神经节细胞胶质瘤是中枢神经系统中一种比较少见的肿瘤，仅占中枢神经系统肿瘤的0.6%-1.3%[4,6]，国内有学者报道[2]为0.61%,与国外基本一致。好发于青少年，本组平均年龄为29.19岁，小于30岁者占85％。位置以双侧大脑半球为主，主要位于颞叶，脊髓比较少见。有极少部分位于桥小脑角区靠近三叉神经（误诊为三叉神经鞘瘤）鞍区、松果体区[1,3]，本组位于颞叶65％，额叶17.5%，顶枕叶7.5%,丘脑2例，小脑1例，鞍区1例，与Luyken[7]等的一组184例患者颞叶占79％，额叶占12％的报道略有差异。
3.1 病理分型与影像学特点 WHO在2007年将神经节细胞胶质瘤归为神经上皮肿瘤0－1类（ICD－O 分级）。神经节细胞胶质瘤在组织学上包含增生的相对成熟的胶质细胞成分和神经节细胞成分，两者均表现出较低的恶性趋势，根据两者的比例不同来确定分级，若以接近成熟的神经节细胞为主称为神经节细胞瘤，属于本组病例WHO 0类；而胶质细胞占多数可称为神经节细胞胶质瘤，属于WHO 1类；临床上大部分患者的肿瘤介于两者之间。病理学诊断该肿瘤的关键是：不典型的神经节细胞成分，该细胞成分形态不规则，大小不一，少数有双细胞核或多核。本组病例0－1类占97.5%，与文献报道基本一致，Zentner等报道51例病人中，WHO分类0类占86％，1类占10％，3类4％。毛庆等报道19例神经节细胞胶质瘤其中0－1类18例，占94.7％；3类1例，占5.3％。
神经节细胞胶质瘤影像学表现呈现多样性。CT表现为等或低密度病灶，伴有钙化（41％）和囊变（57％）[8]；本组钙化为45％，囊变52％，与文献报道基本一致，肿瘤实体部分MRI表现T1像为等或低信号，T2像为高信号，信号不均匀，边缘清晰或欠清晰，增强扫描后可见不规则或均匀强化。肿瘤内常可见曩腔，肿瘤也可单纯为囊性[8]。
3.2 治疗 手术的目的是切除肿瘤和控制癫痫发作。多数肿瘤均能全切，肿瘤切除程度受肿瘤级别、位置、及边界的影响。神经节细胞胶质瘤在全切后不易复发，即使复发后还可再行手术切除。一般不主张进行放疗，Kalyan－Raman等研究结果[8]认为放疗对低级别神经节细胞胶质瘤偶有促使其恶变的可能，并且放疗可引起儿童病人严重的认知后遗症。目前大多数学者认为手术全切后不需放疗或放疗，但是如果只是次全切则是否需要进行放疗或化疗仍存在争议[6,8]，若为WHO 3类或者复发后伴有恶变者，应给予放化疗。现多数学者主张脑内神经节细胞胶质瘤全切的同时，应在皮层脑电监测下，行肿瘤周围脑皮质癫痫灶切除术[9]。也有人认为单纯行肿瘤切除术，甚至部分切除肿瘤也可达到控制和改善癫痫症状目的[9]。目前肿瘤引起癫痫的机制存在争议，肿瘤并不能直接产生癫痫电活动已达成共识，瘤周组织可能是癫痫电活动产生的区域。因此，在手术切除肿瘤时，如果有癫痫发作应在皮层脑电图监测下，行肿瘤周围脑皮质癫痫灶切除术，以使癫痫症状得到满意控制。本组病例手术切除时术中均进行皮层脑电图监测，从本组病例手术方式以及预后看，我们认为行神经节细胞胶质瘤全切的同时，切除皮层脑电图监测出的瘤周癫痫灶，有利于术后癫痫的控制。但必须注意的是，应在肿瘤及癫痫灶切除的同时，进行术前fMRI及神经导航系统对肿瘤及脑功能区的精确定位，并在术中适时作皮层电刺激定位脑功能区，以保证脑功能区肿瘤的全切及重要功能区的保护。
3.3 预后 与其它神经上皮来源的肿瘤相比，神经节细胞肿瘤的预后良好，术后癫痫发作明显改善，抗癫痫药物常可减量甚至停药。这与其病程长，生长缓慢，病理分级低，位置多适于外科切除有关。其复发率和间变率也远远低于同级别的星形胶质细胞瘤。Luyken等对184例神经节细胞胶质瘤的病人进行了回顾性研究，他们认为当肿瘤位于额叶，术前发病时间短，术后有残留时复发的几率就大些。Rousseau A等对15例神经节胶质瘤进行回顾性免疫组化分析，发现Survivin在6例肿瘤细胞中有阳性表达，其中，免疫反应阳性细胞只在高级别或者复发神经节细胞胶质瘤中存在，他们得出结论，Survivin的表达是神经节细胞胶质瘤预后的负性因素。可见，神经节胶质细胞瘤也有部分容易复发，且预后可能较差。神经节细胞瘤对放疗或化疗均不敏感，且放化疗不影响手术预后，甚至可能诱发肿瘤恶变。
参考文献
［1］ Athale S,Hallet KK,Jinkins JR.Ganglioglioma of the trigeminal nerve:MRI［J］.Neuroradiology.1994,41:576-578.
［2］ 李南云，张泰和，钱源澄，等.神经节细胞胶质瘤与病理观察［J］.中华病理学杂志，1993，22（4）：214－216.
［3］ Castillo M:Gangliogliomas:Ubiquitous or not［J］.AJNR AM J Neuoradio,1998,19:807-809.
［4］ Demierre B,Stichnoth FA,Hori A,Spoerri O.Intracerebral ganglioglioma［J］.J Neurosurg 1986,65:177-182.
［5］ 毛庆，刘家刚，刘艳辉.神经节细胞胶质瘤：临床问题探讨及分析［J］.华西医学，2003，18（3）：337－338.
［6］ Kalyan-Raman UP,Olivero WC.ganglioglioma:A correlative clinicopathlogical and radiological study of ten surgically treated cases with follow-up［J］.Neurosurgery 1987,20:428-433.
［7］ Zentner J,Wolf HK,Ostertun B,et al.gangliogliomas:Clinical,raiological,and histopathological findings in 51 patients［J］.J Neurol Psychiatry 1994,57:1497-1502.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0042-02
【摘 要】目的 报道40例神经节细胞胶质瘤，探讨其临床特征及预后。方法 回顾分析1998年1月到2005年8月四川大学华西医院收治的40例神经节细胞胶质瘤病人的临床特点、影像学表现、病理学特点、治疗方案，并行平均42个月的随访。结果 男28例，女12例，平均年龄29.19岁。主要以癫痫为首发症状（共25例占87.5％），部分病人临床表现为头痛，视力障碍。治疗包括单纯手术治疗，术后加放、化疗，其中37例手术全切，3例次全切。随访35例正常生活，4例症状明显缓解，1例死亡，癫痫控制率达85.7％；次全切，单纯全切，全切辅以化疗各1例复发。结论 神经节细胞胶质瘤预后良好，手术全切是治疗关键，术后放化疗与否对预后无明显影响。
【关键词】神经节细胞胶质瘤 临床特征 预后
神经节细胞胶质瘤是中枢神经系统一种比较少见的原发性肿瘤，预后较好。本文回顾分析了7年以来我院收治的40例神经节细胞胶质瘤病人的临床表现、影像学特点、病理特点及治疗，并进行随访，对其预后进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男28例，女12例；年龄6－59岁，平均29.19岁，其中20岁以下23例;病程1周到30年,平均5.1年。其中位于颞叶（包括颞岛叶以及颞枕叶以颞叶为主）26例（6.5%）,额叶（包括额顶叶以额叶为主）7例（17.5%），顶枕叶3例（7.5%）,丘脑2例，小脑1例，鞍区1例。
1.2 临床表现 本组中35例有癫痫发作，占87.5％，其中以癫痫为唯一症状的30例，占75％。其中8例局部发作（复杂部分发作6例，单纯部分发作2例）；11例部分发作继发全身全面强直痉挛发作；8例癫痫大发作；3例失神发作；1例外伤后癫痫发作行头颅CT检查发现病变；其中位于颞叶者有癫痫发作先兆18人（69.2%），表现为颞叶内侧型先兆，如腹部不适、胸闷和颞叶外侧发作先兆；幻听、幻嗅、恐惧感。8例有颅内高压表现，主要为头痛；2例神经功能废损，一侧为对侧上肢肌力Ⅳ级，一例为对侧肢体感觉障碍。本组患者中25例术前曾在神经内科治疗，服用抗癫痫药2年以上，诊断为难治性癫痫后行CT和MRI检查发现病变；其余为癫痫发作后不久即CT和MRI检查，直接收入我科。
1.3 影像学 CT表现为低或等密度（34/40），5例稍高密度，1例合并急性颅内出血，表现为高密度，其中囊变者有21例（52％），伴有钙化者18例（45％）;MRI表现等或长T1长T2（38/40）信号，出血1例T1、T2像均呈高信号；肿瘤边界清楚，水肿不明显，MRI增强19例较明显（包括伴有囊变囊壁强化者）。
1.4 神经电生理检查 本组有20例患者具有发作间期头皮脑电图异常，主要表现为病灶侧相应导联的单纯慢波、棘波、尖波、棘慢波或尖慢综合波。其中18例行24小时视频脑电图监测，以了解发作类型。术后所有病人定期复查脑电图，其中显示正常者逐渐减量至停药，显示异常者（中度异常，中到重度异常）调整药物到最小维持量。
1.5 病理 肉眼观大部分呈灰白色，少部分呈淡红色；血供不丰富，质地较韧(不伴钙化者)。按Russel等和Rubinstein关于神经节细胞胶质瘤诊断标准，诊断神经节细胞胶质瘤39例（WHO 0类4例、1类35例），间变性神经节细胞胶质瘤1例（WHO 3类）。
1.6 治疗 其中37例达到手术全切，3例次全切（包括丘脑1例，小脑与脑干粘连1例，顶叶1例）；10例行放疗（或化疗）（包括3例次全切病人）；复发3例，均行再次手术切除，其中1例死亡。出现癫痫症状的病例均在术中皮层脑电图监测下，根据脑电情况将位于肿瘤周围癫痫灶，非功能区切除之，位于主要功能区行软膜下横切术，单纯电凝热灼。
2 随访结果
随访时间1－6年。其中行次全切的3例病人均行术后放疗。1例行X刀治疗；1例行r－刀治疗，2例术后头痛症状均明显缓解，复查未见复发。1例间变性神经节细胞胶质瘤，手术后即予放化疗联合治疗，术后14个月复发，复发后二次手术病理结果诊断为胶质母细胞瘤（WHO 3类），二次手术后再次复发，患者一般情况差，行保守治疗，死亡。全切病例中有7例行放化疗，复查2例复发，此2例病人病理类型均为WHO 1类，复发时间分别为术后37个月，65个月。术后有30例病人半年后逐渐停药，癫痫症状消失，5例病人用较小维持剂量（较术前小）可以控制癫痫，术前头痛症状的病人术后完全消失。
3 讨论
神经节细胞胶质瘤是中枢神经系统中一种比较少见的肿瘤，仅占中枢神经系统肿瘤的0.6%-1.3%[4,6]，国内有学者报道[2]为0.61%,与国外基本一致。好发于青少年，本组平均年龄为29.19岁，小于30岁者占85％。位置以双侧大脑半球为主，主要位于颞叶，脊髓比较少见。有极少部分位于桥小脑角区靠近三叉神经（误诊为三叉神经鞘瘤）鞍区、松果体区[1,3]，本组位于颞叶65％，额叶17.5%，顶枕叶7.5%,丘脑2例，小脑1例，鞍区1例，与Luyken[7]等的一组184例患者颞叶占79％，额叶占12％的报道略有差异。
3.1 病理分型与影像学特点 WHO在2007年将神经节细胞胶质瘤归为神经上皮肿瘤0－1类（ICD－O 分级）。神经节细胞胶质瘤在组织学上包含增生的相对成熟的胶质细胞成分和神经节细胞成分，两者均表现出较低的恶性趋势，根据两者的比例不同来确定分级，若以接近成熟的神经节细胞为主称为神经节细胞瘤，属于本组病例WHO 0类；而胶质细胞占多数可称为神经节细胞胶质瘤，属于WHO 1类；临床上大部分患者的肿瘤介于两者之间。病理学诊断该肿瘤的关键是：不典型的神经节细胞成分，该细胞成分形态不规则，大小不一，少数有双细胞核或多核。本组病例0－1类占97.5%，与文献报道基本一致，Zentner等报道51例病人中，WHO分类0类占86％，1类占10％，3类4％。毛庆等报道19例神经节细胞胶质瘤其中0－1类18例，占94.7％；3类1例，占5.3％。
神经节细胞胶质瘤影像学表现呈现多样性。CT表现为等或低密度病灶，伴有钙化（41％）和囊变（57％）[8]；本组钙化为45％，囊变52％，与文献报道基本一致，肿瘤实体部分MRI表现T1像为等或低信号，T2像为高信号，信号不均匀，边缘清晰或欠清晰，增强扫描后可见不规则或均匀强化。肿瘤内常可见曩腔，肿瘤也可单纯为囊性[8]。
3.2 治疗 手术的目的是切除肿瘤和控制癫痫发作。多数肿瘤均能全切，肿瘤切除程度受肿瘤级别、位置、及边界的影响。神经节细胞胶质瘤在全切后不易复发，即使复发后还可再行手术切除。一般不主张进行放疗，Kalyan－Raman等研究结果[8]认为放疗对低级别神经节细胞胶质瘤偶有促使其恶变的可能，并且放疗可引起儿童病人严重的认知后遗症。目前大多数学者认为手术全切后不需放疗或放疗，但是如果只是次全切则是否需要进行放疗或化疗仍存在争议[6,8]，若为WHO 3类或者复发后伴有恶变者，应给予放化疗。现多数学者主张脑内神经节细胞胶质瘤全切的同时，应在皮层脑电监测下，行肿瘤周围脑皮质癫痫灶切除术[9]。也有人认为单纯行肿瘤切除术，甚至部分切除肿瘤也可达到控制和改善癫痫症状目的[9]。目前肿瘤引起癫痫的机制存在争议，肿瘤并不能直接产生癫痫电活动已达成共识，瘤周组织可能是癫痫电活动产生的区域。因此，在手术切除肿瘤时，如果有癫痫发作应在皮层脑电图监测下，行肿瘤周围脑皮质癫痫灶切除术，以使癫痫症状得到满意控制。本组病例手术切除时术中均进行皮层脑电图监测，从本组病例手术方式以及预后看，我们认为行神经节细胞胶质瘤全切的同时，切除皮层脑电图监测出的瘤周癫痫灶，有利于术后癫痫的控制。但必须注意的是，应在肿瘤及癫痫灶切除的同时，进行术前fMRI及神经导航系统对肿瘤及脑功能区的精确定位，并在术中适时作皮层电刺激定位脑功能区，以保证脑功能区肿瘤的全切及重要功能区的保护。
3.3 预后 与其它神经上皮来源的肿瘤相比，神经节细胞肿瘤的预后良好，术后癫痫发作明显改善，抗癫痫药物常可减量甚至停药。这与其病程长，生长缓慢，病理分级低，位置多适于外科切除有关。其复发率和间变率也远远低于同级别的星形胶质细胞瘤。Luyken等对184例神经节细胞胶质瘤的病人进行了回顾性研究，他们认为当肿瘤位于额叶，术前发病时间短，术后有残留时复发的几率就大些。Rousseau A等对15例神经节胶质瘤进行回顾性免疫组化分析，发现Survivin在6例肿瘤细胞中有阳性表达，其中，免疫反应阳性细胞只在高级别或者复发神经节细胞胶质瘤中存在，他们得出结论，Survivin的表达是神经节细胞胶质瘤预后的负性因素。可见，神经节胶质细胞瘤也有部分容易复发，且预后可能较差。神经节细胞瘤对放疗或化疗均不敏感，且放化疗不影响手术预后，甚至可能诱发肿瘤恶变。
参考文献
［1］ Athale S,Hallet KK,Jinkins JR.Ganglioglioma of the trigeminal nerve:MRI［J］.Neuroradiology.1994,41:576-578.
［2］ 李南云，张泰和，钱源澄，等.神经节细胞胶质瘤与病理观察［J］.中华病理学杂志，1993，22（4）：214－216.
［3］ Castillo M:Gangliogliomas:Ubiquitous or not［J］.AJNR AM J Neuoradio,1998,19:807-809.
［4］ Demierre B,Stichnoth FA,Hori A,Spoerri O.Intracerebral ganglioglioma［J］.J Neurosurg 1986,65:177-182.
［5］ 毛庆，刘家刚，刘艳辉.神经节细胞胶质瘤：临床问题探讨及分析［J］.华西医学，2003，18（3）：337－338.
［6］ Kalyan-Raman UP,Olivero WC.ganglioglioma:A correlative clinicopathlogical and radiological study of ten surgically treated cases with follow-up［J］.Neurosurgery 1987,20:428-433.
［7］ Zentner J,Wolf HK,Ostertun B,et al.gangliogliomas:Clinical,raiological,and histopathological findings in 51 patients［J］.J Neurol Psychiatry 1994,57:1497-1502.