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摘要：
目的：研究2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者的代谢特征，探讨其相关危险因素。方法：根据肝脏B超结果，将120例2型糖尿病患者分为NAFLD组和非NAFLD组，比较两组间的腰围、血脂、血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、C肽，计算并比较两组间的体重指数（BMI）、改良的胰岛素C肽指数（HOMA-C肽）。[结果] NAFLD组腰围、BMI、TG、LDL-C、HOMA-C肽均明显增高（P<0.05）。结论：胰岛素抵抗、肥胖、高TG血症增加了2型糖尿病合并NAFLD的患病风险。
关键词：2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；胰岛素抵抗
【中图分类号】
R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0110-01
非酒精性脂肪肝（NAFLD）在人群中的发病率逐年增加，成为目前慢性肝病的主要原因之一，NAFLD可以从单纯的脂肪肝发展为肝纤维化、肝硬化，甚至可以进展为肝衰竭而需要肝移植治疗，严重危害人类健康。本研究对120例2型糖尿病患者临床资料进行分析，探讨2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危险因素，为临床防治T2DM及NAFLD提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象
1.1.1 分组：选取2012年1月至2012年12月间在我院内分泌科住院的2型糖尿病患者120例，所有患者均排除糖尿病严重急、慢性并发症，甲状腺功能异常，病毒性肝炎，自身免疫性、药物性及其他遗传性疾病所致的肝病，无大量饮酒史（每周摄入乙醇量男性>140 g，女性>70g）。其中合并NAFLD组60例，男38例，女22例，平均年龄51.0±11.3岁，病程8.0±5.6年；不合并NAFLD 组60例，男36例，女24例，平均年龄50.8±12.1岁，病程9.2±6.1年，两组间患者的年龄，性别，病程比较无显著差异（P>0.05）。
1.1.2 2型糖尿病的诊断标准：采用1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准。
1.1.3 NAFLD 诊断标准：根据2006年中华医学会肝脏病学分会《非酒精性脂肪肝性肝病诊疗指南》的NAFLD诊断标准[1] 。
1.2 方法
1.2.1 一般资料：收集所有入选患者的年龄、性别、糖尿病病程、身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI）。BMI=体重（Kg）/身高2（m2）。根据2002年WHO重新确定的亚太地区肥胖标准：BMI≥25Kg/m2者为肥胖。
1.2.2 实验室资料 收集所有入选患者的空腹血糖（TPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、空腹C肽（FCP）、餐后2小时C肽（2hCP）、糖化血红蛋白（HbA1C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。（餐后2h血糖及C肽测定为标准馒头餐后2h血糖及C肽。）
1.2.3 胰岛素抵抗评价方法 用空腹C肽（FCP）代替胰岛素改良稳态模型（HOMA）公式[2]评价胰岛素抵抗，公式为HOMA（CP）=1.5+FPG×FCP/2800。该指数越高说明胰岛素抵抗越明显，越低说明胰岛素敏感性越高。
1.3 统计学处理：所有数据均采用SPSS11.5统计软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差（X±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：两组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）。合并NAFLD组的腰围、BMI均明显高于不合并NAFLD组，差异具有统计学意义（P<0.05）。（表1）
2.2 两组生化指标比较：合并NAFLD 组的TG、LDL-C、FCP、2hCP、HOMA（CP）均明显高于不合并NAFLD组，HDL-C明显地狱不合并NAFLD组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组TC、HbA1C、FPG、2hPG无统计学差异。（表2）
表1 两组一般情况比较
注：*与B组比较，P<0.05
3 讨论
非酒精性脂肪肝性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的肝脏疾病。NAFLD以往一直被视作一种良性病变，现已明确脂肪变性可引起坏死、Mallory体形成、纤维化，有发展至肝硬化、肝癌以及肝功能衰竭的风险。
表2 两组生化指标比较
在本组资料中显示T2DM合并NAFLD组的2hPG、FCP、2hCP、HOMA（CP）水平显著高于T2DM不合并NAFLD组，差异有统计学意义（P<0.0.5）。说明T2DM合并NAFLD存在更明显的胰岛素抵抗，尤其是肝脏胰岛素抵抗，也提示NAFLD的形成与胰岛素抵抗密切相关。胰岛素抵抗主要通过两个途径导致脂肪在脂肪细胞储积：脂质过多症和高胰岛素血症。胰岛素抵抗导致血清中游离脂肪酸增多，而肝细胞对脂肪酸的高摄入导致线粒体氧化超载，加重肝细胞内脂肪酸的储积。同时游离脂肪酸（FFA）可直接刺激β细胞分泌胰岛素，从而形成高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高胰岛素血症时糖降解增加，从而增加脂肪酸的合成，减少APO-100合成，使肝内新合成三酰甘油增加，不仅肝内脂肪酸的氧化负荷增加，且FFA具有肝细胞毒性，在脂肪酸氧化过程中产生大量自由基，线粒体和微粒体内脂肪酸氧化都可以使活性氧簇（ROS）增加，其后果是导致线粒体DNA损伤，引起线粒体肿胀和通透性增加，最后引起肝细胞变性坏死以及炎症浸润甚至肝细胞的凋亡。与此同时，FFA中的不饱和脂肪酸还可通过加强脂质过氧化反应损伤肝细胞。而且FFA可与某些细胞因子相互作用，导致生物膜损伤，从而诱发脂肪性肝炎。
本组资料中显示T2DM合并NAFLD组的BMI、腰围明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。BMI和腰围是目前公认的最实用的肥胖等级评估和测量人体脂肪量的重要测量学指标。国内研究发现，当BMI>24kg/m2时，脂肪肝的发生率是20.9%；BMI>26kg/m2时，脂肪肝的发生率增至42.9%；而当BMI>28kg/m2时，脂肪肝的发生率是90-100%[5]。这说明2型糖尿病腹型肥胖患者更容易发生脂肪肝。2型糖尿病患者脂代谢紊乱最显著的特点是高甘油三酯血症。本研究结果显示T2DM合并NAFLD组TG、LDL-C明显高于单纯T2DM组，HDL-C明显低于单纯T2DM组，提示T2DM合并NAFLD存在更严重的脂代谢紊乱。其机制可能是：肝脏是胰岛素作用的靶器官，也是脂肪代谢的重要器官。糖尿病患者合并脂代谢紊乱时肝内脂肪的增加超过了肝细胞将其氧化利用和合成脂蛋白运输出去的能力，使肝细胞脂肪沉着及肝细胞变性，形成脂肪肝。
本组资料分析显示，T2DM合并NAFLD患者存在明显的胰岛素抵抗，脂代谢紊乱和腹型肥胖。因此在临床工作中对T2DM伴有NAFLD患者的治疗如果考虑到胰岛素抵抗、脂代谢紊乱，使用胰岛素增敏剂和调脂药，改善胰岛素抵抗，维持正常的脂质代谢，是否可以更好控制血糖，防治脂肪肝，达到事半功倍的效果，尚需进行临床研究。另一方面，对T2DM患者常规进行肝脏B超检查以早期发现NAFLD，对腹型肥胖的T2DM患者，指导合理饮食、运动，恢复理想体重，纠正由肥胖引起的胰岛素抵抗，高脂血症，也是防治T2DM合并NAFLD的基础。
参考文献
[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.实用肝脏病杂志.2007，10（1）：1-3.
[2] 李霞，周智广，元海英，等.用空腹C肽代替胰岛素改良HOMA公式评价胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能.中南大学学报：医学版，2004，29：419-423.
[3] 辛永宁，宣世英.非酒精性脂肪肝影响因素研究进展.中国误诊学杂志，2007，7：3462-3464.
目的：研究2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者的代谢特征，探讨其相关危险因素。方法：根据肝脏B超结果，将120例2型糖尿病患者分为NAFLD组和非NAFLD组，比较两组间的腰围、血脂、血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、C肽，计算并比较两组间的体重指数（BMI）、改良的胰岛素C肽指数（HOMA-C肽）。[结果] NAFLD组腰围、BMI、TG、LDL-C、HOMA-C肽均明显增高（P<0.05）。结论：胰岛素抵抗、肥胖、高TG血症增加了2型糖尿病合并NAFLD的患病风险。
关键词：2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；胰岛素抵抗
【中图分类号】
R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0110-01
非酒精性脂肪肝（NAFLD）在人群中的发病率逐年增加，成为目前慢性肝病的主要原因之一，NAFLD可以从单纯的脂肪肝发展为肝纤维化、肝硬化，甚至可以进展为肝衰竭而需要肝移植治疗，严重危害人类健康。本研究对120例2型糖尿病患者临床资料进行分析，探讨2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危险因素，为临床防治T2DM及NAFLD提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象
1.1.1 分组：选取2012年1月至2012年12月间在我院内分泌科住院的2型糖尿病患者120例，所有患者均排除糖尿病严重急、慢性并发症，甲状腺功能异常，病毒性肝炎，自身免疫性、药物性及其他遗传性疾病所致的肝病，无大量饮酒史（每周摄入乙醇量男性>140 g，女性>70g）。其中合并NAFLD组60例，男38例，女22例，平均年龄51.0±11.3岁，病程8.0±5.6年；不合并NAFLD 组60例，男36例，女24例，平均年龄50.8±12.1岁，病程9.2±6.1年，两组间患者的年龄，性别，病程比较无显著差异（P>0.05）。
1.1.2 2型糖尿病的诊断标准：采用1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准。
1.1.3 NAFLD 诊断标准：根据2006年中华医学会肝脏病学分会《非酒精性脂肪肝性肝病诊疗指南》的NAFLD诊断标准[1] 。
1.2 方法
1.2.1 一般资料：收集所有入选患者的年龄、性别、糖尿病病程、身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI）。BMI=体重（Kg）/身高2（m2）。根据2002年WHO重新确定的亚太地区肥胖标准：BMI≥25Kg/m2者为肥胖。
1.2.2 实验室资料 收集所有入选患者的空腹血糖（TPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、空腹C肽（FCP）、餐后2小时C肽（2hCP）、糖化血红蛋白（HbA1C）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。（餐后2h血糖及C肽测定为标准馒头餐后2h血糖及C肽。）
1.2.3 胰岛素抵抗评价方法 用空腹C肽（FCP）代替胰岛素改良稳态模型（HOMA）公式[2]评价胰岛素抵抗，公式为HOMA（CP）=1.5+FPG×FCP/2800。该指数越高说明胰岛素抵抗越明显，越低说明胰岛素敏感性越高。
1.3 统计学处理：所有数据均采用SPSS11.5统计软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差（X±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：两组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）。合并NAFLD组的腰围、BMI均明显高于不合并NAFLD组，差异具有统计学意义（P<0.05）。（表1）
2.2 两组生化指标比较：合并NAFLD 组的TG、LDL-C、FCP、2hCP、HOMA（CP）均明显高于不合并NAFLD组，HDL-C明显地狱不合并NAFLD组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组TC、HbA1C、FPG、2hPG无统计学差异。（表2）
表1 两组一般情况比较
注：*与B组比较，P<0.05
3 讨论
非酒精性脂肪肝性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的肝脏疾病。NAFLD以往一直被视作一种良性病变，现已明确脂肪变性可引起坏死、Mallory体形成、纤维化，有发展至肝硬化、肝癌以及肝功能衰竭的风险。
表2 两组生化指标比较
在本组资料中显示T2DM合并NAFLD组的2hPG、FCP、2hCP、HOMA（CP）水平显著高于T2DM不合并NAFLD组，差异有统计学意义（P<0.0.5）。说明T2DM合并NAFLD存在更明显的胰岛素抵抗，尤其是肝脏胰岛素抵抗，也提示NAFLD的形成与胰岛素抵抗密切相关。胰岛素抵抗主要通过两个途径导致脂肪在脂肪细胞储积：脂质过多症和高胰岛素血症。胰岛素抵抗导致血清中游离脂肪酸增多，而肝细胞对脂肪酸的高摄入导致线粒体氧化超载，加重肝细胞内脂肪酸的储积。同时游离脂肪酸（FFA）可直接刺激β细胞分泌胰岛素，从而形成高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高胰岛素血症时糖降解增加，从而增加脂肪酸的合成，减少APO-100合成，使肝内新合成三酰甘油增加，不仅肝内脂肪酸的氧化负荷增加，且FFA具有肝细胞毒性，在脂肪酸氧化过程中产生大量自由基，线粒体和微粒体内脂肪酸氧化都可以使活性氧簇（ROS）增加，其后果是导致线粒体DNA损伤，引起线粒体肿胀和通透性增加，最后引起肝细胞变性坏死以及炎症浸润甚至肝细胞的凋亡。与此同时，FFA中的不饱和脂肪酸还可通过加强脂质过氧化反应损伤肝细胞。而且FFA可与某些细胞因子相互作用，导致生物膜损伤，从而诱发脂肪性肝炎。
本组资料中显示T2DM合并NAFLD组的BMI、腰围明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。BMI和腰围是目前公认的最实用的肥胖等级评估和测量人体脂肪量的重要测量学指标。国内研究发现，当BMI>24kg/m2时，脂肪肝的发生率是20.9%；BMI>26kg/m2时，脂肪肝的发生率增至42.9%；而当BMI>28kg/m2时，脂肪肝的发生率是90-100%[5]。这说明2型糖尿病腹型肥胖患者更容易发生脂肪肝。2型糖尿病患者脂代谢紊乱最显著的特点是高甘油三酯血症。本研究结果显示T2DM合并NAFLD组TG、LDL-C明显高于单纯T2DM组，HDL-C明显低于单纯T2DM组，提示T2DM合并NAFLD存在更严重的脂代谢紊乱。其机制可能是：肝脏是胰岛素作用的靶器官，也是脂肪代谢的重要器官。糖尿病患者合并脂代谢紊乱时肝内脂肪的增加超过了肝细胞将其氧化利用和合成脂蛋白运输出去的能力，使肝细胞脂肪沉着及肝细胞变性，形成脂肪肝。
本组资料分析显示，T2DM合并NAFLD患者存在明显的胰岛素抵抗，脂代谢紊乱和腹型肥胖。因此在临床工作中对T2DM伴有NAFLD患者的治疗如果考虑到胰岛素抵抗、脂代谢紊乱，使用胰岛素增敏剂和调脂药，改善胰岛素抵抗，维持正常的脂质代谢，是否可以更好控制血糖，防治脂肪肝，达到事半功倍的效果，尚需进行临床研究。另一方面，对T2DM患者常规进行肝脏B超检查以早期发现NAFLD，对腹型肥胖的T2DM患者，指导合理饮食、运动，恢复理想体重，纠正由肥胖引起的胰岛素抵抗，高脂血症，也是防治T2DM合并NAFLD的基础。
参考文献
[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.实用肝脏病杂志.2007，10（1）：1-3.
[2] 李霞，周智广，元海英，等.用空腹C肽代替胰岛素改良HOMA公式评价胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能.中南大学学报：医学版，2004，29：419-423.
[3] 辛永宁，宣世英.非酒精性脂肪肝影响因素研究进展.中国误诊学杂志，2007，7：3462-3464.