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【摘要】 目的:探讨胰腺损伤的临床诊断方法与治疗措施。方法:回顾分析我院收治的37例胰腺损伤患者的临床资料。结果:胰腺外伤患者按损伤的不同程度给予相应的手术治疗,效果良好,其中35例痊愈,2例死亡;发生并发症8例,其中腹腔感染3例,胰瘘2例,假性胰腺囊肿2例,腹腔脓肿1例,腹腔大出血1例。结论:早期诊断和避免漏诊是胰腺损伤治疗的关键,治疗时应综合考虑,选择最佳的治疗方案。
【关键词】 胰腺外伤;诊断;治疗
【中图分类号】 R576【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0160-01
为了总结胰腺外伤的诊断和治疗方法,现回顾2006年1月～2009年1月我科共收治37例胰腺损伤的患者的临床资料,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例患者中男26例,女11例;年龄18～63岁,平均年龄43.1岁。致伤原因:交通事故21例,工伤9例,拳脚伤4例,钝器伤2例,刀伤1例;患者伤后30min～10h就诊;患者入院时伴有不同程度的恶心、呕吐、腹胀及持续性中上腹痛,腹痛范围不一;部分患者有全腹的阵发性腹痛并向腰背部放射以及反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失,偶有Grey-Turner征、Cullen征和手足抽搐等临床表现。
1.2 临床诊断 患者入院后行血常规、血清淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、肾功能、电解质、血糖和CT等检查。本组患者CT检查提示有胰腺损伤者26例,其中损伤位于胰头8例,胰体13例,胰尾5例。11CT检查未见确切胰腺损伤,常规进行腹腔穿刺取得胃肠液、胆汁性液、血性液等或CT游离气体即行剖腹探查术,其中6例行剖腹探查,术中发现胰体尾部损伤;5例患者腹部体征不明显者先予保守治疗,1d后复查CT,4例提示胰腺轻度增大,胰周少量渗液,1例3d后发现胰腺损伤。合并脾破裂2例,肝破裂4例,十二指肠损伤3例,胆管损伤1例,肋骨骨折并血气胸4例。
1.3 胰腺损伤的分类 按照OIS分度标准[1],Ⅰ级为轻度损伤,指无胰管损伤的浅表挫裂伤;Ⅱ级为无胰管损伤或组织丢失的较重挫裂伤;Ⅲ级为远端横断或有胰管损伤的实质挫伤;Ⅳ级为胰头严重毁损本组患者Ⅰ级共8例;Ⅱ级共16例,其中头颈段挫裂2例,体尾部挫裂12例;Ⅲ级共12例,其中胰颈部断裂3例,体尾部断裂11例;Ⅳ级1例。
1.4 胰腺损伤的治疗 根据患者胰腺损伤的分级采取最佳的治疗措施。Ⅰ级损伤者行需局部引流,疑有实质损伤者行胰腺包膜切开减压,如果胰腺损伤不严重,临床症状平稳,各项化验指标无明显变化,可以保守治疗。本组保守治疗5例;Ⅱ级损伤者均行被膜切开减压,清除胰腺挫裂组织后井式引流,补修大网膜,本组12例体尾部挫裂者6例行胰腺体尾切除,恢复良好;Ⅲ级损伤者,其中3例颈部断裂者采用胰头侧断端关闭,体尾侧断端行胰腺空肠Roux-en-Y吻合术,11例体尾部断裂者均行规则胰体尾切除术;Ⅳ级损伤者行胰头、十二指肠切除术,后因腹部感染严重而死亡。对于有多器官损伤者要积极同时处理,同时对患者的并发症要及时处理。
2 结果
胰腺外伤患者按损伤的不同程度给予相应的手术治疗,效果良好,其中35例痊愈,2例死亡。发生并发症8例,其中腹腔感染3例,1例因感染严重而死亡,2例痊愈;胰瘘2例,经充分引流,1例6周后痊愈,另一例10周后痊愈;假性胰腺囊肿2例和腹腔脓肿1例,经再次手术后治愈;腹腔大出血者因就诊时间晚,出血量大,手术无效死亡。
3 讨论
胰腺属于腹膜后器官,损伤机会相对较小。严重上腹部挤压伤可造成闭合性胰腺损伤,患者出现剧烈腹痛、恶心和呕吐等;但单纯胰腺损伤时患者症状体征不典型,如果再并有其他脏器损伤时,常被漏诊。通过对本组患者临床诊断分析,我们认为患者具有以下情况时应考虑胰腺损伤的可能: 具有上腹部外伤史,腹痛剧烈,存在深在压痛伴有明显反跳痛和腹肌紧张者; 术前血清及腹腔穿刺液淀粉酶升高者; 超声或CT检查提示胰腺形态、边界、实质回声或密度异常,胰周存在血肿者; 术中探查发现小网膜、腹膜后有血肿,胰腺、十二指肠区、小网膜、肠系膜根部有积气、积液和黄染者; 大网膜或肠系膜有皂化斑者等。在诊断过程中要注意以下问题: 淀粉酶的测定对胰腺损伤具有参考意义,无特异性,因为在胰腺损伤早期,淀粉酶可以不升高,也不与损伤程度成正比,如严重的胰腺挫裂伤,升高的淀粉酶可迅速降至正常,同时外伤性上消化道穿孔、闭合性腹部内脏损伤时血清淀粉酶也可升高[1]。 具体治疗方式要根据受伤的类型而采取合理的治疗方式:①Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤,确认无胰管损伤时,先行修补后引流;②Ⅲ级损伤应根据部位决定术式,如胰腺体尾部断裂伤,胰头完整,则主张行远端胰腺切除,近端结扎、胰头置管引流术;③Ⅳ级损伤一般伤势严重,才采用做十二指肠憩室化处理,切除胰体,近端结扎包埋,远端与空肠Roux-Y套入式吻合术,手术创伤大,死亡率高。术后处理:首先行有效的胃肠减压,及时补充营养、热量,保持机体水电解质和代谢平衡;其次采用双套管负压吸引流,严密观察腹部各引流管的引流量和性质,如引流量少,引流液淀粉酶恢复正常即可拔除引流管;选择高效广谱易通过血胰屏障的抗生素,同时补充凝血因子,应用抑制胰液分泌的药物等[3]。
参考文献
[1] Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling. Surg Clin North Am,1995,75(2): 293-303
[2] 张国伟,周杰,廖彩仙,等.闭合性胰腺外伤的诊治体会(附19例报告)[J].肝胆外科杂志,2003,11(6):414-416.
[3] 戴睿武,何发群,田伏洲.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例[J].中华创伤杂志,2006,22(5):327-330.
【关键词】 胰腺外伤;诊断;治疗
【中图分类号】 R576【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0160-01
为了总结胰腺外伤的诊断和治疗方法,现回顾2006年1月～2009年1月我科共收治37例胰腺损伤的患者的临床资料,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例患者中男26例,女11例;年龄18～63岁,平均年龄43.1岁。致伤原因:交通事故21例,工伤9例,拳脚伤4例,钝器伤2例,刀伤1例;患者伤后30min～10h就诊;患者入院时伴有不同程度的恶心、呕吐、腹胀及持续性中上腹痛,腹痛范围不一;部分患者有全腹的阵发性腹痛并向腰背部放射以及反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失,偶有Grey-Turner征、Cullen征和手足抽搐等临床表现。
1.2 临床诊断 患者入院后行血常规、血清淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、肾功能、电解质、血糖和CT等检查。本组患者CT检查提示有胰腺损伤者26例,其中损伤位于胰头8例,胰体13例,胰尾5例。11CT检查未见确切胰腺损伤,常规进行腹腔穿刺取得胃肠液、胆汁性液、血性液等或CT游离气体即行剖腹探查术,其中6例行剖腹探查,术中发现胰体尾部损伤;5例患者腹部体征不明显者先予保守治疗,1d后复查CT,4例提示胰腺轻度增大,胰周少量渗液,1例3d后发现胰腺损伤。合并脾破裂2例,肝破裂4例,十二指肠损伤3例,胆管损伤1例,肋骨骨折并血气胸4例。
1.3 胰腺损伤的分类 按照OIS分度标准[1],Ⅰ级为轻度损伤,指无胰管损伤的浅表挫裂伤;Ⅱ级为无胰管损伤或组织丢失的较重挫裂伤;Ⅲ级为远端横断或有胰管损伤的实质挫伤;Ⅳ级为胰头严重毁损本组患者Ⅰ级共8例;Ⅱ级共16例,其中头颈段挫裂2例,体尾部挫裂12例;Ⅲ级共12例,其中胰颈部断裂3例,体尾部断裂11例;Ⅳ级1例。
1.4 胰腺损伤的治疗 根据患者胰腺损伤的分级采取最佳的治疗措施。Ⅰ级损伤者行需局部引流,疑有实质损伤者行胰腺包膜切开减压,如果胰腺损伤不严重,临床症状平稳,各项化验指标无明显变化,可以保守治疗。本组保守治疗5例;Ⅱ级损伤者均行被膜切开减压,清除胰腺挫裂组织后井式引流,补修大网膜,本组12例体尾部挫裂者6例行胰腺体尾切除,恢复良好;Ⅲ级损伤者,其中3例颈部断裂者采用胰头侧断端关闭,体尾侧断端行胰腺空肠Roux-en-Y吻合术,11例体尾部断裂者均行规则胰体尾切除术;Ⅳ级损伤者行胰头、十二指肠切除术,后因腹部感染严重而死亡。对于有多器官损伤者要积极同时处理,同时对患者的并发症要及时处理。
2 结果
胰腺外伤患者按损伤的不同程度给予相应的手术治疗,效果良好,其中35例痊愈,2例死亡。发生并发症8例,其中腹腔感染3例,1例因感染严重而死亡,2例痊愈;胰瘘2例,经充分引流,1例6周后痊愈,另一例10周后痊愈;假性胰腺囊肿2例和腹腔脓肿1例,经再次手术后治愈;腹腔大出血者因就诊时间晚,出血量大,手术无效死亡。
3 讨论
胰腺属于腹膜后器官,损伤机会相对较小。严重上腹部挤压伤可造成闭合性胰腺损伤,患者出现剧烈腹痛、恶心和呕吐等;但单纯胰腺损伤时患者症状体征不典型,如果再并有其他脏器损伤时,常被漏诊。通过对本组患者临床诊断分析,我们认为患者具有以下情况时应考虑胰腺损伤的可能: 具有上腹部外伤史,腹痛剧烈,存在深在压痛伴有明显反跳痛和腹肌紧张者; 术前血清及腹腔穿刺液淀粉酶升高者; 超声或CT检查提示胰腺形态、边界、实质回声或密度异常,胰周存在血肿者; 术中探查发现小网膜、腹膜后有血肿,胰腺、十二指肠区、小网膜、肠系膜根部有积气、积液和黄染者; 大网膜或肠系膜有皂化斑者等。在诊断过程中要注意以下问题: 淀粉酶的测定对胰腺损伤具有参考意义,无特异性,因为在胰腺损伤早期,淀粉酶可以不升高,也不与损伤程度成正比,如严重的胰腺挫裂伤,升高的淀粉酶可迅速降至正常,同时外伤性上消化道穿孔、闭合性腹部内脏损伤时血清淀粉酶也可升高[1]。 具体治疗方式要根据受伤的类型而采取合理的治疗方式:①Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤,确认无胰管损伤时,先行修补后引流;②Ⅲ级损伤应根据部位决定术式,如胰腺体尾部断裂伤,胰头完整,则主张行远端胰腺切除,近端结扎、胰头置管引流术;③Ⅳ级损伤一般伤势严重,才采用做十二指肠憩室化处理,切除胰体,近端结扎包埋,远端与空肠Roux-Y套入式吻合术,手术创伤大,死亡率高。术后处理:首先行有效的胃肠减压,及时补充营养、热量,保持机体水电解质和代谢平衡;其次采用双套管负压吸引流,严密观察腹部各引流管的引流量和性质,如引流量少,引流液淀粉酶恢复正常即可拔除引流管;选择高效广谱易通过血胰屏障的抗生素,同时补充凝血因子,应用抑制胰液分泌的药物等[3]。
参考文献
[1] Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling. Surg Clin North Am,1995,75(2): 293-303
[2] 张国伟,周杰,廖彩仙,等.闭合性胰腺外伤的诊治体会(附19例报告)[J].肝胆外科杂志,2003,11(6):414-416.
[3] 戴睿武,何发群,田伏洲.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例[J].中华创伤杂志,2006,22(5):327-330.