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关键词中西医结合不稳定型心绞痛热毒痰瘀互阻胸痹经验推广
冠心病是当前危害人民健康的常见病之一，本病多发生在40岁以后，男性多于女性，在我国已呈明显增多的走势，称为“人类第一杀手”。不稳定型心绞痛主要包括初发心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变、恶化劳力性心绞痛和心肌梗死后早期心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。不稳定型心绞痛的病情变化快，发病率高，可逆转为稳定型心绞痛，也可迅速发展为急性心肌梗塞，甚至猝死。因此加强对不稳定型心绞痛的诊治是十分必要的。冠心病在中医中被称为胸痹、惊悸、怔忡、厥心痛或者真心痛。汉代医学家张仲景首次在《金贵要略》中总结出胸痹的名称。本文以中西医结合治疗不稳定型心绞痛(热毒痰瘀互阻型胸痹)，疗效十分显著，效果明显、可靠。现将以往治疗经验作以介绍，以利于临床推广。
病因病机
不稳定型心绞痛的发病原因主要包括冠状动脉粥样硬化病变，多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加，血栓增加，以及劳力负荷终止后胸痹不能缓解。胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。《灵枢?本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。以胸部疼痛、憋闷，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病症。多因素体阳虚，寒凝心脉，感受寒邪，或忧思恼怒，瘀血内阻，肝郁气滞；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉；或劳倦伤脾，生化无源，心失所养，气血不足。常见主要类型：1寒凝心脉型胸痹，证见心痛如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有手足不温，冷汗出，心痛彻背，心悸气短，苔白脉紧；2痰浊闭阻型胸痹，证见心痛胸闷，纳少倦怠，咳痰黏稠，苔白腻脉滑；3瘀血痹阻型胸痹，证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红苔薄、有瘀斑，脉弦涩或结代；4心气不足型胸痹，证见心痛伴胸闷气短，心悸乏力，舌淡脉细缓；5心阴不足型胸痹，证见心痛，心烦失眠，头晕，口干盗汗，脉细数，舌红少津；⑥心阳亏虚型胸痹，证见心痛心悸，遇冷病甚，四肢不温，神疲气短，脉沉迟，舌淡胖。
辨证施治
不稳定型心绞痛的疼痛部位主要在胸骨中上段，甚至波及心前区，疼痛范围约手掌大小，常可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。性质为压迫、发闷或紧缩性。可因劳累、情绪激动所诱发。疼痛可在休息(停止原来活动)或舌下含服“速效救心丸、硝酸甘油片”3～5分钟内消失。痰浊闭阻型胸痹，证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。证见心痛胸闷，纳少倦怠，咳痰黏稠，苔白腻脉滑。给予清热解毒，化痰祛瘀，宣痹通脉治疗。方用清营祛痰活血汤1号，组成：黄连15g，赤芍15g，莲子心6g，全瓜蒌10g，半夏10g，薤白10g，川芎10g，丹参10g，加减：胸痛剧烈者，加没药6g，乳香6g，水煎服，日1剂，早晚各服。心气虚者，加黄芪30g，党参10g，心悸失眠者，加炒栆仁10g，阴虚火旺者，加麦冬15g，生地15g，纳少便结着，加陈皮10g，竹茹10g，生山楂15g。方中黄连为君药用于清热解毒，莲子心清心除烦，半夏、瓜蒌、薤白、莱菔子、化痰宣痹，赤芍、丹参祛瘀通脉，皆为臣药，共奏清热毒，化瘀祛瘀，达到宣痹通脉之效。
病历资料
患者，男，62岁，主因“阵发性胸骨后疼痛1年，加重3天”，2011年3月16日11:00时入院。患者主诉1年前，出现无明显原因的心前区压榨样疼痛，憋闷不适，疼痛范围为手掌大小，无明显放散痛，伴心悸，气短，恶心，烦躁。自服“速效救心丸5粒”5分钟后感觉疼痛减轻。素日按医嘱规律服用复方丹参滴丸、肠溶阿司匹林及辛伐他汀等药物。疼痛等不适症状多在劳累、情绪激动时发作。患者既往有吸烟史20余年，10支/日，饮酒史10余年，5～6两/日。高脂血症史6年。最近3天以来，多次出现无诱因的心前区疼痛等一系列不适症状，休息后症状不能缓解。自发病以来出现夜寐差，纳食差，小便调，大便干结，全身乏力等症状。查体：血压120/70mmHg，神志清楚，精神状态差。体型肥胖。舌质红，苔黄腻，脉沉细滑。口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺无干湿啰音，心率76次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾未触及肿大。四肢无水肿。辅助检查：心电图示不正常心电图，心肌缺血(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6、ST段下移0.1mV)。心肌酶指标显示在正常范围内。西医诊断：1男性，老年，病程长。体质肥胖。2既往有长期吸烟史、饮酒史。高脂血症病史6年。3症状：心前区憋闷样疼痛，范围手掌大小，无放散痛，初休息或含服“速效救心丸”5分钟症状可缓解。4心电图示不正常心电图，心肌缺血(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6、ST段下移0.1mV)。西医诊断：1冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级。2高脂血症。西医治疗：给予扩冠、营养心肌、改善心脏血液循环、调整血脂、对症治疗。药物给予硝酸异山梨酯20mg入0.9%氯化钠500ml中，1次/日静滴。拜阿司匹林100mg，1次/日口服。辛伐他汀20mg，1次/日睡前口服。
中医辨证：患者男性老年人，心气不足，无力推动血行则血瘀脉中，每因劳累后加重，肾气虚则心脾气虚，脾气不足，运化无力，痰浊内生，瘀久化热，而见烦躁不安，心烦不寐，与瘀血内结则痰火瘀血痹阻心脉，故见胸部闷痛不适；舌脉均为瘀血，痰浊互阻之象；综观本病，病位在心，涉及脾、肾，证属本虚标实，以标实为主。中医诊断：痰浊闭阻型胸痹。中医治疗：给予清热解毒、化痰祛瘀、宣痹通脉为法。组方：黄连15g，赤芍15g，莲子心6g，全瓜蒌10g，半夏10g，薤白10g，川芎10g，丹参10g，更加珍珠母10g，炒栆仁30g。共5剂。服药结束后复诊，患者胸闷、胸痛等不适症状明显减轻。疗效显著，故药方不变，1周后症状缓解。
参考文献
1叶任高.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.
2李七一,方祝元［M］.中医诊治心脑血管病.北京:人民卫生出版社,2001.
3丁书文,李晓,李运伦.心系疾病中的热毒学说［J］.中国药学学报,2004,19(10):592.
冠心病是当前危害人民健康的常见病之一，本病多发生在40岁以后，男性多于女性，在我国已呈明显增多的走势，称为“人类第一杀手”。不稳定型心绞痛主要包括初发心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变、恶化劳力性心绞痛和心肌梗死后早期心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。不稳定型心绞痛的病情变化快，发病率高，可逆转为稳定型心绞痛，也可迅速发展为急性心肌梗塞，甚至猝死。因此加强对不稳定型心绞痛的诊治是十分必要的。冠心病在中医中被称为胸痹、惊悸、怔忡、厥心痛或者真心痛。汉代医学家张仲景首次在《金贵要略》中总结出胸痹的名称。本文以中西医结合治疗不稳定型心绞痛(热毒痰瘀互阻型胸痹)，疗效十分显著，效果明显、可靠。现将以往治疗经验作以介绍，以利于临床推广。
病因病机
不稳定型心绞痛的发病原因主要包括冠状动脉粥样硬化病变，多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加，血栓增加，以及劳力负荷终止后胸痹不能缓解。胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。《灵枢?本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。以胸部疼痛、憋闷，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病症。多因素体阳虚，寒凝心脉，感受寒邪，或忧思恼怒，瘀血内阻，肝郁气滞；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉；或劳倦伤脾，生化无源，心失所养，气血不足。常见主要类型：1寒凝心脉型胸痹，证见心痛如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有手足不温，冷汗出，心痛彻背，心悸气短，苔白脉紧；2痰浊闭阻型胸痹，证见心痛胸闷，纳少倦怠，咳痰黏稠，苔白腻脉滑；3瘀血痹阻型胸痹，证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红苔薄、有瘀斑，脉弦涩或结代；4心气不足型胸痹，证见心痛伴胸闷气短，心悸乏力，舌淡脉细缓；5心阴不足型胸痹，证见心痛，心烦失眠，头晕，口干盗汗，脉细数，舌红少津；⑥心阳亏虚型胸痹，证见心痛心悸，遇冷病甚，四肢不温，神疲气短，脉沉迟，舌淡胖。
辨证施治
不稳定型心绞痛的疼痛部位主要在胸骨中上段，甚至波及心前区，疼痛范围约手掌大小，常可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。性质为压迫、发闷或紧缩性。可因劳累、情绪激动所诱发。疼痛可在休息(停止原来活动)或舌下含服“速效救心丸、硝酸甘油片”3～5分钟内消失。痰浊闭阻型胸痹，证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。证见心痛胸闷，纳少倦怠，咳痰黏稠，苔白腻脉滑。给予清热解毒，化痰祛瘀，宣痹通脉治疗。方用清营祛痰活血汤1号，组成：黄连15g，赤芍15g，莲子心6g，全瓜蒌10g，半夏10g，薤白10g，川芎10g，丹参10g，加减：胸痛剧烈者，加没药6g，乳香6g，水煎服，日1剂，早晚各服。心气虚者，加黄芪30g，党参10g，心悸失眠者，加炒栆仁10g，阴虚火旺者，加麦冬15g，生地15g，纳少便结着，加陈皮10g，竹茹10g，生山楂15g。方中黄连为君药用于清热解毒，莲子心清心除烦，半夏、瓜蒌、薤白、莱菔子、化痰宣痹，赤芍、丹参祛瘀通脉，皆为臣药，共奏清热毒，化瘀祛瘀，达到宣痹通脉之效。
病历资料
患者，男，62岁，主因“阵发性胸骨后疼痛1年，加重3天”，2011年3月16日11:00时入院。患者主诉1年前，出现无明显原因的心前区压榨样疼痛，憋闷不适，疼痛范围为手掌大小，无明显放散痛，伴心悸，气短，恶心，烦躁。自服“速效救心丸5粒”5分钟后感觉疼痛减轻。素日按医嘱规律服用复方丹参滴丸、肠溶阿司匹林及辛伐他汀等药物。疼痛等不适症状多在劳累、情绪激动时发作。患者既往有吸烟史20余年，10支/日，饮酒史10余年，5～6两/日。高脂血症史6年。最近3天以来，多次出现无诱因的心前区疼痛等一系列不适症状，休息后症状不能缓解。自发病以来出现夜寐差，纳食差，小便调，大便干结，全身乏力等症状。查体：血压120/70mmHg，神志清楚，精神状态差。体型肥胖。舌质红，苔黄腻，脉沉细滑。口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺无干湿啰音，心率76次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾未触及肿大。四肢无水肿。辅助检查：心电图示不正常心电图，心肌缺血(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6、ST段下移0.1mV)。心肌酶指标显示在正常范围内。西医诊断：1男性，老年，病程长。体质肥胖。2既往有长期吸烟史、饮酒史。高脂血症病史6年。3症状：心前区憋闷样疼痛，范围手掌大小，无放散痛，初休息或含服“速效救心丸”5分钟症状可缓解。4心电图示不正常心电图，心肌缺血(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6、ST段下移0.1mV)。西医诊断：1冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级。2高脂血症。西医治疗：给予扩冠、营养心肌、改善心脏血液循环、调整血脂、对症治疗。药物给予硝酸异山梨酯20mg入0.9%氯化钠500ml中，1次/日静滴。拜阿司匹林100mg，1次/日口服。辛伐他汀20mg，1次/日睡前口服。
中医辨证：患者男性老年人，心气不足，无力推动血行则血瘀脉中，每因劳累后加重，肾气虚则心脾气虚，脾气不足，运化无力，痰浊内生，瘀久化热，而见烦躁不安，心烦不寐，与瘀血内结则痰火瘀血痹阻心脉，故见胸部闷痛不适；舌脉均为瘀血，痰浊互阻之象；综观本病，病位在心，涉及脾、肾，证属本虚标实，以标实为主。中医诊断：痰浊闭阻型胸痹。中医治疗：给予清热解毒、化痰祛瘀、宣痹通脉为法。组方：黄连15g，赤芍15g，莲子心6g，全瓜蒌10g，半夏10g，薤白10g，川芎10g，丹参10g，更加珍珠母10g，炒栆仁30g。共5剂。服药结束后复诊，患者胸闷、胸痛等不适症状明显减轻。疗效显著，故药方不变，1周后症状缓解。
参考文献
1叶任高.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.
2李七一,方祝元［M］.中医诊治心脑血管病.北京:人民卫生出版社,2001.
3丁书文,李晓,李运伦.心系疾病中的热毒学说［J］.中国药学学报,2004,19(10):592.