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【摘要】 目的：观察体位对Narcotrend指数的影响。方法：选择2013年7-12月择期静脉全身麻醉手术患者45例，年龄20～60岁，男24例，女21例，体重指数17～23 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。平卧位靶控输注（TCI）异丙酚和瑞芬太尼麻醉诱导并维持麻醉，达到稳态靶浓度后5 min时，将患者置于头低脚高位（300），维持约10 min；将患者调至平卧位10 min后，再将患者置于头高脚低高位（300），维持约10 min。分别记录头低脚高位前（T0）、头低脚高位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）以及头高脚低位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）各时点的Narcotrend指数（NI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。结果：与平卧位（T0）比较，患者头低脚高位时T2～5 MAP、T2～4 NI升高，头高脚低位时T2～5 MAP、T2～4 NI降低，差异有统计学意义（P<0.05）；与头低脚高位相同时点比较，患者头高脚低位时T2～5 MAP、T2～4 NI明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：体位可影响静脉全身麻醉患者Narcotrend指数，影响麻醉医师对患者麻醉深度的判断。
【关键词】 体位； Narcotrend指数； 静脉全麻
【Abstract】 Objective：To prospectively evaluate the effects of body position to the narcotrend index during intravenous anaesthesia.Method： 45 elective surgery patients aged from 20 to 60 years were selected in our hospital from July 2013 to December 2013，whom were 24 males and 21 females，with the BMI 17-23 kg/m2 and ASAI-Ⅱ level， the intravenous general anesthesia were underwent. Propofol and remifentanil anesthesia protocol was introduced and maintained with Target-controlled infusion（TCI） in supine position.5 min after reaching steady-state target concentration，the patients were changed in Trendelenburg position（30 degrees） and maintained about 10 min；10 min later，the position into anti-trendelenburg position were changed （30 degrees），also maintained about 10 min. Narcotrend Index （NI）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， end-tidal carbon dioxide partial pressure （PETCO2） were recorded separately at the time points of before trendelenburg position（T0），immediately（T1），1 min （T2） later， 3 min（T3） later，5 min（T4） later and 10 min（T5） later after in Trendelenburg position and anti-trendelenburg position.Result：Compared the parameters in supine position（T0），patients’ MAP in Trendelenburg position at the time point of T2-5 increased，also the NI at the time piont of T2-4 ，the difference was statistically significant （P<0.05）.While， they were decreased in anti-trendelenburg position..The MAP at the point of T2-5，NI at the point of T2-4 were significantly lower in Trendelenburg position than in anti-trendelenburg position，the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion：Patients’ body position during intravenous anaesthesia can affect the Narcotrend index， of which will affect the anesthesiologists to judgment patients’ anesthesia depth.
【Key words】 Position； Narcotrend index； Intravenous anaesthesia
First-author’s address：Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University，Zhongshan 528415，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.047
Narcotrend是德国汉诺威医科大学一个研究小组开发的新型麻醉/脑电意识深度监测系统。具有数据分级更加完善和客观、数据处理更加迅速、监测费用更低等优点。它用Narcotrend指数（Narcotrend Index，NI）0～100表示由脑电静止到完全清醒的意识状态变化过程。年龄、肌电活动等因素均可影响Narcotrend指数（NI），从而影响对麻醉深度的判断[1-2]。体位变化是手术中不可避免的问题，研究发现不同体位可影响大脑各脑室脑脊液和部位血流量的分布，但在麻醉深度不变的情况下，其对全麻患者Narcotrend指数（NI）影响的报导很少[3]。本研究拟探讨在麻醉深度不变的情况下体位对静脉全麻患者Narcotrend指数（NI）的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择2013年7-12月择期全麻手术患者45例，男24例，女21例，年龄20～60岁，体重指数17～23 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。既往无全身麻醉史和药物滥用史，无高血压、冠心病、脑外伤病史、青光眼或视网膜剥离，无神经和精神疾病病史。
1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，建立静脉通路，输注复方氯化钠注射液8 mL/kg。监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。单通道Narcotrend监测仪记录麻醉/脑电意识活动，在患者的前额部皮肤用去脂纱布同时沾酒精及磨砂膏打磨3～5次，清洁干燥后，按要求放置3片专用电极片，所有电极阻抗<6 kΩ，1 a、1 b及R电极之间阻抗差值<3.5 kΩ。平卧位麻醉诱导：靶控输注（TCI）异丙酚和瑞芬太尼[4]，效应室靶浓度分别为4 μg/mL和4 ng/mL[5]，待患者意识消失时静脉注射阿曲库铵0.6 mg/kg，Narcotrend指数（NI）20～46时行气管插管，机械通气模式：间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）：8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）：10～14 bpm，维持PETCO2 30～35 mm Hg，吸入氧浓度50%～60%。麻醉诱导后，靶控输注（TCI）异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉，效应室靶浓度分别为3 μg/mL和3 ng/mL，达到稳态靶浓度后5 min时，然后将患者置于头低脚高位（300），维持约10 min；再将患者调至平卧位10 min后，再将患者置于头高脚低高位（300），维持约10 min。分别记录头低脚高位前（T0）、头低脚高位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）以及头高脚低位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）各时点的Narcotrend指数（NI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，不同时间比较采用重复测量设计方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
平卧位（T0）时，NI指数为（40±6），MAP为（70±6）mm Hg，HR为（66±9）次/min，PETCO2为（33.2±2.1）mm Hg。与平卧位（T0）比较，患者头低脚高位时T2～5 MAP、T2～4 NI升高，头高脚低位时T2～5 MAP、T2～4 NI降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；与头低脚高位相同时点比较，患者头高脚低位时T2～5 MAP、T2～4 NI明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）；三种体位时PETCO2、HR比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
Narcotrend通过专用电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后显示患者的麻醉/脑电意识深度状态，是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。它将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同时显示α、β、θ、δ波的功率谱变化情况和趋势，用以表达相应的镇静深度[6-7]。其中A级表示清醒，B级表示镇静，C级表示浅麻醉状态，D级表示适宜麻醉状态，E级表示深麻醉状态，F级表示脑电活动的消失（逐渐增多的爆发抑制直至脑电沉默）。Narcotrend 4.0软件版本在此基础上又以100（清醒）-0（脑电消失）的数值表对Narcotrend分级进一步完善，形成无量纲的Narcotrend指数（NI）。Narcotrend指导个体化麻醉药/镇静药的用量调节，让麻醉/意识深度监测更加精确、安全、简单、经济。同时Narcotrend监测能更有效地去除各种肌电干扰成分造成的脑电图伪差，具有更为广阔的临床应用前景。
本研究采用靶控输注（TCI）异丙酚和瑞芬太尼麻醉，在改变体位前维持稳定的异丙酚效应室浓度5 min，排除了异丙酚血药浓度改变对Narcotrend指数（NI）的影响，而且均在手术开始前进行观察，排除外科操作的干扰，因此Narcotrend指数（NI）的改变主要受体位变化的影响[8-9]。
本研究结果表明，与平卧位比较，头低脚高位5 min内可引起Narcotrend指数（NI）的升高，而头高脚低位5 min内可引起Narcotrend指数（NI）的降低，改变体位后10 min时已恢复体位改变前水平，且Narcotrend指数（NI）的变化与血压变化相关性大[10]。而与头低脚高位比较，患者头高脚低位时NI明显降低，且级别发生改变。其原因推测与不同生理体位下Narcotrend指数（NI）的变化与脑血流的变化有关，尽管本研究未能监测脑组织血流量[11]。研究表明，头低脚高位可增加颅内压、眼内压及大脑中动脉的血流速度，直立位时大脑各部的血流及各脑室的脑脊液均减少[12-13]。脑血流分布的变化可使脑电活动和对应的脑电波行发生改变，研究表明，与体位相关的脑电图变化主要来源于颞回部，当脑皮质远离内测颅骨时，脑电图的振幅将减少。因为Narcotrend指数（NI）对脑电波很敏感，所以较低的振幅可导出较高的Narcotrend指数（NI）[14]。 综上所述，体位可影响Narcotrend指数（NI），影响麻醉医师对患者麻醉深度的判断[15]。在临床麻醉工作中麻醉医师应考虑体位等其他因素对Narcotrend指数（NI）的干扰。
参考文献
[1] Munte S，Klockars J，Van Gils M，et al.The Narctrend index indicates age-related changes during propofol induction in children[J].Anesth Analg，2009，109（1）：53-59.
[2] Panousis P，Heller A R，Burghardt M，et al.The effects of electromyographic activity on the accuracy of the Narcotrend monitor compared with the Bispectral Index during combined anaesthesia[J].Anaesthesia，2007，62（9）：868-874.
[3] Alperin N，Lee S H，Mazda M，et al.Evidence for the importance of extractanial venous flow in patients with idiopathic intracranial hypertension（IIH） [J].Acta Neurochir Suppl，2005，54（95）：129-132.
[4]于明，罗一.咪唑安定复合瑞芬太尼与异丙酚复合瑞芬太尼静脉麻醉的临床观察[J].中国医学创新，2012，8（7）：25-26.
[5]黄仁健，彭冬雪.麻醉深度指数指导全麻手术麻药用量140例观察[J].中国医学创新，2010，7（3）：7-9.
[6] Schultz B，Schultz A，Grouven U.Sleeping stage based systems（Natcotrend），New Aspects of High Technology in Medicine 2000[M].Bolognia：Monduzzi Editore，2000：285-291.
[7] Schultz B，Grouven U，Schultz A.Automatic classification algorithms of the EEG monitor Natcotrend for routinely recorded EEG data form general anaesthesia：A valiadation study[J].Biomed Tech，2002，47（1）：9-13.
[8]王迎军，谢辉，张冀疆.舒芬太尼靶控输注静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中麻醉效果分析[J].中国医学创新，2011，10（9）：21-22.
[9]马永辉，程秀丽.芬太尼-异丙酚静脉麻醉在胃肠镜检查术中的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（5）：52-53.
[10]曹卫鹏，张宏.不同体位对胶囊内镜食管检查效果的影响[J].中国医学创新，2010，7（27）：97-98.
[11]秦风，韩燕.不同体位预防妇产科术后深静脉血栓的效果分析[J]. 中国医学创新，2012，9（23）：22-23.
[12] Wilcox S，Vandam L D.Alas，poor Trendelenburg and his position！ A critique of its uses and effectiveness[J].Anesth Analg，1988，67（6）：574-578.
[13]Ouchi Y，Okada H，Yoshikawa E，et al.Absolute changes in regional cerebal blood flow in association with upright posture in humans：an orthostatic PET sdudy[J].J Nucl Med，2001，42（5）：707-712.
[14]马艳丽.145例体位性T波改变的心电图分析[J].中国医学创新，2012，9（28）：71-72.
[15]翟超，黄海文，陈平娟，等.两种手术体位对经皮肾镜气压弹道碎石患者的影响[J].中国医学创新，2012，9（17）：26-27.
（收稿日期：2014-10-27） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 体位； Narcotrend指数； 静脉全麻
【Abstract】 Objective：To prospectively evaluate the effects of body position to the narcotrend index during intravenous anaesthesia.Method： 45 elective surgery patients aged from 20 to 60 years were selected in our hospital from July 2013 to December 2013，whom were 24 males and 21 females，with the BMI 17-23 kg/m2 and ASAI-Ⅱ level， the intravenous general anesthesia were underwent. Propofol and remifentanil anesthesia protocol was introduced and maintained with Target-controlled infusion（TCI） in supine position.5 min after reaching steady-state target concentration，the patients were changed in Trendelenburg position（30 degrees） and maintained about 10 min；10 min later，the position into anti-trendelenburg position were changed （30 degrees），also maintained about 10 min. Narcotrend Index （NI）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， end-tidal carbon dioxide partial pressure （PETCO2） were recorded separately at the time points of before trendelenburg position（T0），immediately（T1），1 min （T2） later， 3 min（T3） later，5 min（T4） later and 10 min（T5） later after in Trendelenburg position and anti-trendelenburg position.Result：Compared the parameters in supine position（T0），patients’ MAP in Trendelenburg position at the time point of T2-5 increased，also the NI at the time piont of T2-4 ，the difference was statistically significant （P<0.05）.While， they were decreased in anti-trendelenburg position..The MAP at the point of T2-5，NI at the point of T2-4 were significantly lower in Trendelenburg position than in anti-trendelenburg position，the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion：Patients’ body position during intravenous anaesthesia can affect the Narcotrend index， of which will affect the anesthesiologists to judgment patients’ anesthesia depth.
【Key words】 Position； Narcotrend index； Intravenous anaesthesia
First-author’s address：Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University，Zhongshan 528415，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.047
Narcotrend是德国汉诺威医科大学一个研究小组开发的新型麻醉/脑电意识深度监测系统。具有数据分级更加完善和客观、数据处理更加迅速、监测费用更低等优点。它用Narcotrend指数（Narcotrend Index，NI）0～100表示由脑电静止到完全清醒的意识状态变化过程。年龄、肌电活动等因素均可影响Narcotrend指数（NI），从而影响对麻醉深度的判断[1-2]。体位变化是手术中不可避免的问题，研究发现不同体位可影响大脑各脑室脑脊液和部位血流量的分布，但在麻醉深度不变的情况下，其对全麻患者Narcotrend指数（NI）影响的报导很少[3]。本研究拟探讨在麻醉深度不变的情况下体位对静脉全麻患者Narcotrend指数（NI）的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择2013年7-12月择期全麻手术患者45例，男24例，女21例，年龄20～60岁，体重指数17～23 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。既往无全身麻醉史和药物滥用史，无高血压、冠心病、脑外伤病史、青光眼或视网膜剥离，无神经和精神疾病病史。
1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，建立静脉通路，输注复方氯化钠注射液8 mL/kg。监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。单通道Narcotrend监测仪记录麻醉/脑电意识活动，在患者的前额部皮肤用去脂纱布同时沾酒精及磨砂膏打磨3～5次，清洁干燥后，按要求放置3片专用电极片，所有电极阻抗<6 kΩ，1 a、1 b及R电极之间阻抗差值<3.5 kΩ。平卧位麻醉诱导：靶控输注（TCI）异丙酚和瑞芬太尼[4]，效应室靶浓度分别为4 μg/mL和4 ng/mL[5]，待患者意识消失时静脉注射阿曲库铵0.6 mg/kg，Narcotrend指数（NI）20～46时行气管插管，机械通气模式：间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）：8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）：10～14 bpm，维持PETCO2 30～35 mm Hg，吸入氧浓度50%～60%。麻醉诱导后，靶控输注（TCI）异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉，效应室靶浓度分别为3 μg/mL和3 ng/mL，达到稳态靶浓度后5 min时，然后将患者置于头低脚高位（300），维持约10 min；再将患者调至平卧位10 min后，再将患者置于头高脚低高位（300），维持约10 min。分别记录头低脚高位前（T0）、头低脚高位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）以及头高脚低位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）各时点的Narcotrend指数（NI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，不同时间比较采用重复测量设计方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
平卧位（T0）时，NI指数为（40±6），MAP为（70±6）mm Hg，HR为（66±9）次/min，PETCO2为（33.2±2.1）mm Hg。与平卧位（T0）比较，患者头低脚高位时T2～5 MAP、T2～4 NI升高，头高脚低位时T2～5 MAP、T2～4 NI降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；与头低脚高位相同时点比较，患者头高脚低位时T2～5 MAP、T2～4 NI明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）；三种体位时PETCO2、HR比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
Narcotrend通过专用电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后显示患者的麻醉/脑电意识深度状态，是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。它将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同时显示α、β、θ、δ波的功率谱变化情况和趋势，用以表达相应的镇静深度[6-7]。其中A级表示清醒，B级表示镇静，C级表示浅麻醉状态，D级表示适宜麻醉状态，E级表示深麻醉状态，F级表示脑电活动的消失（逐渐增多的爆发抑制直至脑电沉默）。Narcotrend 4.0软件版本在此基础上又以100（清醒）-0（脑电消失）的数值表对Narcotrend分级进一步完善，形成无量纲的Narcotrend指数（NI）。Narcotrend指导个体化麻醉药/镇静药的用量调节，让麻醉/意识深度监测更加精确、安全、简单、经济。同时Narcotrend监测能更有效地去除各种肌电干扰成分造成的脑电图伪差，具有更为广阔的临床应用前景。
本研究采用靶控输注（TCI）异丙酚和瑞芬太尼麻醉，在改变体位前维持稳定的异丙酚效应室浓度5 min，排除了异丙酚血药浓度改变对Narcotrend指数（NI）的影响，而且均在手术开始前进行观察，排除外科操作的干扰，因此Narcotrend指数（NI）的改变主要受体位变化的影响[8-9]。
本研究结果表明，与平卧位比较，头低脚高位5 min内可引起Narcotrend指数（NI）的升高，而头高脚低位5 min内可引起Narcotrend指数（NI）的降低，改变体位后10 min时已恢复体位改变前水平，且Narcotrend指数（NI）的变化与血压变化相关性大[10]。而与头低脚高位比较，患者头高脚低位时NI明显降低，且级别发生改变。其原因推测与不同生理体位下Narcotrend指数（NI）的变化与脑血流的变化有关，尽管本研究未能监测脑组织血流量[11]。研究表明，头低脚高位可增加颅内压、眼内压及大脑中动脉的血流速度，直立位时大脑各部的血流及各脑室的脑脊液均减少[12-13]。脑血流分布的变化可使脑电活动和对应的脑电波行发生改变，研究表明，与体位相关的脑电图变化主要来源于颞回部，当脑皮质远离内测颅骨时，脑电图的振幅将减少。因为Narcotrend指数（NI）对脑电波很敏感，所以较低的振幅可导出较高的Narcotrend指数（NI）[14]。 综上所述，体位可影响Narcotrend指数（NI），影响麻醉医师对患者麻醉深度的判断[15]。在临床麻醉工作中麻醉医师应考虑体位等其他因素对Narcotrend指数（NI）的干扰。
参考文献
[1] Munte S，Klockars J，Van Gils M，et al.The Narctrend index indicates age-related changes during propofol induction in children[J].Anesth Analg，2009，109（1）：53-59.
[2] Panousis P，Heller A R，Burghardt M，et al.The effects of electromyographic activity on the accuracy of the Narcotrend monitor compared with the Bispectral Index during combined anaesthesia[J].Anaesthesia，2007，62（9）：868-874.
[3] Alperin N，Lee S H，Mazda M，et al.Evidence for the importance of extractanial venous flow in patients with idiopathic intracranial hypertension（IIH） [J].Acta Neurochir Suppl，2005，54（95）：129-132.
[4]于明，罗一.咪唑安定复合瑞芬太尼与异丙酚复合瑞芬太尼静脉麻醉的临床观察[J].中国医学创新，2012，8（7）：25-26.
[5]黄仁健，彭冬雪.麻醉深度指数指导全麻手术麻药用量140例观察[J].中国医学创新，2010，7（3）：7-9.
[6] Schultz B，Schultz A，Grouven U.Sleeping stage based systems（Natcotrend），New Aspects of High Technology in Medicine 2000[M].Bolognia：Monduzzi Editore，2000：285-291.
[7] Schultz B，Grouven U，Schultz A.Automatic classification algorithms of the EEG monitor Natcotrend for routinely recorded EEG data form general anaesthesia：A valiadation study[J].Biomed Tech，2002，47（1）：9-13.
[8]王迎军，谢辉，张冀疆.舒芬太尼靶控输注静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中麻醉效果分析[J].中国医学创新，2011，10（9）：21-22.
[9]马永辉，程秀丽.芬太尼-异丙酚静脉麻醉在胃肠镜检查术中的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（5）：52-53.
[10]曹卫鹏，张宏.不同体位对胶囊内镜食管检查效果的影响[J].中国医学创新，2010，7（27）：97-98.
[11]秦风，韩燕.不同体位预防妇产科术后深静脉血栓的效果分析[J]. 中国医学创新，2012，9（23）：22-23.
[12] Wilcox S，Vandam L D.Alas，poor Trendelenburg and his position！ A critique of its uses and effectiveness[J].Anesth Analg，1988，67（6）：574-578.
[13]Ouchi Y，Okada H，Yoshikawa E，et al.Absolute changes in regional cerebal blood flow in association with upright posture in humans：an orthostatic PET sdudy[J].J Nucl Med，2001，42（5）：707-712.
[14]马艳丽.145例体位性T波改变的心电图分析[J].中国医学创新，2012，9（28）：71-72.
[15]翟超，黄海文，陈平娟，等.两种手术体位对经皮肾镜气压弹道碎石患者的影响[J].中国医学创新，2012，9（17）：26-27.
（收稿日期：2014-10-27） （本文编辑：周亚杰）