摘 要 社区卫生服务的慢性非传染性疾病工作的特点是居民保健意识差,社区医生对新工作的认识不足。对存在的问题我们应该加强医务人员的业务培训,对百姓的保健知识的宣传力度加大。为把社区工作做得更好而努力。
　　关键词 社区卫生服务 慢性非传染性疾病 随访管理
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.117
　　根据目前社区卫生服务以下特点:①社区的人口老龄化,慢病的患病率高。②慢性病的危险因素存在广泛;如吸烟,醺酒,肥胖,高盐饮食,运动减少,工作压力大等。③患者的文化水平偏低,对疾病的认识不够清楚,不够重视。④遵医行为差,用药不科学。⑤社区工作人员少,工作量大。⑥社区的工作刚开展,工作经验不足。
　　针对以上特点,以工作人员的随访技能培训、健康教育、行为干预、慢病的定期监测、用药指导、责任医务人员的考核制度、慢性病随访管理从这几方面开展工作,具体计划如下。工作人员的随访技能培训:确定培训对象、培训目的、培训内容。培训对象为所有居委会的责任医师和护士。培训目的是对慢病的科学管理,达到既病防残,限制残障,提高患者的生活质量的目的。培训内容为慢性非传染性疾病的基本知识,如何管理慢性非传染性疾病,随访的技巧。
　　慢性非传染性疾病的管理中,健康教育的内容是慢病的危险因素,饮食疗法、运动疗法、药物的用法,以及慢性病的防治,并发症和预后等。健康教育的方法为面对面的口头教育,发健康宣传资料,身边的案例教育,组织一些活动,如糖尿病的饮食竞赛、高血压的知识竞赛等。
　　疾病危险因素行为的干预有举办戒烟活动,减肥活动,合理营养饮食活动,健身运动等活动。年度体检,自我检查。对慢病人群进行体检,包括血压、血糖、血脂、尿常规、心电图、眼底的检查。对慢性病人群进行自查知识和操作的培训,让慢性病人群学会自查,提高慢病的控制目标,阻止疾病的发展和并发症的发生。对慢性病患者进行病历管理,定期随访,指导生活习惯,用药调整。如高血压的管理,争取管理率达标,认真管理。高血压的分级管理:一级,3个月随访1次。二级,2个月随访1次。三级,1个月随访1次。教会患者自测血压,作好血压的监测,预防并发症的发生和发展。做好随访工作,指导患者自测血糖,以及用药注意事项,饮食的调控,运动指导。
　　指导患者用药要规范科学,注意药物的不良反应及患者耐受,及时调整用药。安排好监督用药机制,动员家庭力量参与。医务人员工作责任明确,责任到人,业绩要考核,要有近期目标、远期目标。慢病的管理工作还任重道远,在摸索中前进,我们需要不断地总结,不断的补充知识,作好思想准备,打好这场没有硝烟的战争。