论文部分内容阅读
【摘要】目的：从临床中探讨脓毒性休克患者中心静脉血氧饱和度变异度的改变与预后的关系，以期为脓毒症治疗提供一新的疗效及预后评估指标。方法：选择德江县人民医院重症医学科（ICU）2020年1月至2020年12月收治的符合美国危重病医学会（SCCM）制定的关于脓毒性休克诊断标准的患者。入科后第1小时内及之后每隔6小时通过中心静脉导管（CVC）抽取血样本检测血气分析，连续72小时共记录13次中心静脉血氧饱和度（ScvO2），计算每例患者的平均ScvO2（ScvO2Mean）及其标准差（ScvO2SD），以中心静脉血氧饱和度变异系数（ScvO2CV）反应中心静脉血氧饱和度变异度。ScvO2CV（是ScvO2SD与ScvO2Mean之比的100倍）是衡量监测期间ScvO2稳定性的指标。根据所有研究对象ScvO2CV中位数将患者分为两组，分析两组患者的生存特征。结果：本研究共纳入102例患者，所有研究对象的ScvO2Mean为68.54±6.50%，ScvO2SD为5.11±2.28，ScvO2CV为7.71±4.01%，ScvO2CV中位数为6.88%。根据ScvO2CV的中位数6.88%将患者分为两组，其死亡率分别为58.82%（ScvO2CV>6.88%）和19.61%（ScvO2CV≤6.88%），差异有统计学意义（P<0.05），高ScvO2CV有较低的生存可能。结论：在常规治疗下中心静脉血氧饱和度变异度是脓毒性休克患者预后的危险因素，中心静脉血氧饱和度变异度增高与死亡率的增加有关。
【关键词】脓毒性休克;中心静脉血氧饱和度;变异度;变异系数;预后
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A
脓毒性休克是重症医学科常见的急危重症，是重症患者死亡的主要原因，病死率高达30-50%[1]。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）是反映全身氧气运输和新陈代谢的有用工具，可以体现组织低灌注，常作为氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）之间平衡关系的监测指标[2]。本研究拟从临床中探讨脓毒性休克患者在常规治疗下，中心静脉血氧饱和度变异度的改变与预后的关系，以期为脓毒症治疗提供一新的疗效及预后评估指标。
1 材料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1纳入标准
符合美国危重病医学会（SCCM）制定关于脓毒性休克的诊断标准[3]，且年龄≥18岁、≤85岁的患者。
1.1.2排除标准
（1）各种慢性疾病终末期;（2）脑死亡;（3）心肺复苏术后;（4）急性心肌梗死、心源性休克;（5）患者或家属拒绝者;（6）72小时内死亡或放弃治疗;（7）重度贫血（血红蛋白<60g/L）及先天性血红蛋白病;（8）年龄<18岁或>85岁。
1.1.3研究对象分组
选择德江县人民医院重症医学科（ICU）2020年1月至2020年12月收治的102例脓毒性休克患者，根据所有研究对象ScvO2CV中位数为6.88%分为ScvO2CV>6.88%组和ScvO2CV≤6.88%组，分析比较两组患者的生存特征。
1.1.4伦理学
本研究符合医学伦理学标准，并经医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检查方法均取得患者或家属知情同意。
1.2 研究方法
中心静脉导管放置在上腔静脉，通过胸部X线检查确认导管尖端的位置。患者入科后第1小时内及之后每隔6小时通过上腔静脉导管（CVC）抽取血样本0.5-1ml，用ABL800FLEX血气分析仪测定ScvO2值，连续72小时共记录13次ScvO2，计算每例患者的平均ScvO2（ScvO2Mean）及其标准差（ScvO2SD），计算中心静脉血氧饱和度变异系数（ScvO2CV），ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean，以ScvO2CV反应中心静脉血氧饱和度变异度。患者入院后均按照脓毒性休克规范治疗，随访追踪患者28天的结局（生存或死亡）。
1.3 统计分析
使用SPSS21.0软件处理数据。描述性统计，呈对称分布的计量资料采用均数+标准差，呈偏态分布的计量资料采用中位数（P25，P75），分类变量采用百分比。ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean。根据研究对象ScvO2CV中位数为6.88%将患者分为两组，分析比较ScvO2CV>6.88%组和ScvO2CV≤6.88%组的生存特征。P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 患者一般临床资料（表1）
本研究共纳入102例患者，平均年龄55.70±18.74岁，其中男性58例（56.86%），女性44例（43.14%）。所有研究对象的ScvO2Mean为68.54±6.50%，ScvO2SD为5.11±2.28，ScvO2CV为7.71±4.01%，ScvO2CV中位数为6.88%。
2.2 生存分析
根据所有研究对象ScvO2CV中位数为6.88%，将患者分为两组：ScvO2CV>6.88%组，死亡30例，死亡率为58.82%，中位生存时间为12天;ScvO2CV≤6.88%组，死亡10例，死亡率为19.61%，中位生存时间为28天;两组比较差异有统计学意义（P=0.000）（表2）。这表明高ScvO2CV死亡率明显高于低ScvO2CV死亡率，高ScvO2CV有较低的生存可能（图1）。这里决定使用中位数是因为尚不清楚病理ScvO2CV的阈值。
3 讨论
本研究表明，脓毒性休克患者在常规治疗下，中心静脉血氧饱和度变异度增高与死亡率的增加有关。
在大多数危重患者中，ScvO2是一个通过CVC很容易获得的参数，而中心静脉导管在应用血管活性药物和容量负荷试验时都需预先留置[4]。在简单的形式中，ScvO2代表DO2和VO2之间的平衡[5]。休克其特点是氧气需求与氧气输送之间不匹配或氧气利用障碍[6]。脓毒性休克时氧输送与氧消耗之间的失衡可归纳为三种类型：（1）大循环障碍：大循环障碍导致氧气供应减少，组织对氧气的摄取增加，ScvO2下降。充足的心输出量（CO）或血流量，是增加氧输送的必要条件，以抵消组织的氧债[7]。（2）微循环障碍：微循环障碍的原因是多因素的，包括生理分流、分布不均、微血管通透性增加和微血管血栓形成。在某些情况下，可能存在足够的大循环流动，但微循环障碍阻止氧气到达组织细胞[8]。（3）线粒体功能障碍：在线粒体功能障碍中，氧气被提供给细胞，但线粒体功能失调，无法处理氧气[9]。在后两种情况下，ScvO2实际上可能升高，增加氧气供应也不能改善氧输送与氧消耗之间的失衡[10]。因此，即使具有足够的宏观调节流量，微循环衰竭也可以导致所需的和可用的氧气无法到达重要器官的细胞中。 中心靜脉血氧饱和度变异度是指ScvO2在监测期间总体的波动程度，它反映ScvO2监测期间总体各单位标志值的变异程度和平均数的代表性程度。本研究以ScvO2CV反应中心静脉血氧饱和度变异度。ScvO2CV是衡量监测期间ScvO2稳定性的指标。在正常生理情况下，全身的氧供与氧耗之间保持相对平稳的状态，ScvO2波动在一定的正常范围，不会出现极度的变异。然而，在休克时，机体氧供与氧耗失衡，ScvO2将偏离正常值，ScvO2的稳定性变差将导致中心静脉血氧饱和度变异度的改变。在一项超过600例脓毒症患者的多中心观察研究中也显示，不正常ScvO2（异常增高或异常降低）与死亡率增加有关[10]。本研究发现：ScvO2CV<6.88%与ScvO2CV≥6.88%两组患者的生存率比较差异存在统计学意义，高ScvO2CV有较低的生存可能。
综上所述，在常规治疗下中心静脉血氧饱和度变异度是脓毒性休克患者预后的危险因素。脓毒性休克时，ScvO2随时发生着改变，而这种改变与疾病本身的严重程度、容量状况、循环的好转或异常加重以及微观层面下组织细胞线粒体功能有着密切的关系。中心静脉血氧饱和度变异度反映了机体在脓毒性休克时氧供与氧耗失衡的程度，其改变意味着氧供与氧耗发生了病理性异常，从而增加脓毒性休克患者的死亡率。
参考文献：
[1] Polat G，Ugan RA， Cadirci E， et al. Sepsis and Septic Shock： Current Treatment Strategies and New Approaches[J]. Eurasian J Med， 2017， 49（1）：53.
[2] Cabrera JL， Pinsky MR. Management of septic shock： a protocol-less approach[J]. Crit Care， 2015， 19：260.
[3] Singer M， Deutschman CS， Seymour CW， et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J]. JAMA， 2016， 315： 801-10.
[4] De Backer D， Vincent JL. Should we measure the central venous pressure to guide flfluid management？ Ten answers to 10 questions[J]. Crit Care， 2018， 22（1）：43.
[5] Cabrera JL， Pinsky MR. Management of septic shock： a protocol-less approach[J]. Crit Care， 2015， 19：260.
[6] Textoris J，Fouché L，Wiramus S，et al. High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with increased mortality[J]. Crit Care，2011， 15（4）：R176.
[7] Wira CR， Dodge K， Sather J，et al. Meta-analysis of protocolized goal- directed hemodynamic optimization for the management of severe sepsis and septic shock in the emergency department [J]. West Emerg Med， 2014， 15：51-59.
[8] Trzeciak S， Cinel I， Dellinger RP， et al. Resuscitating the microcirculation in sepsis： the central role of nitric oxide， emerging concepts for novel therapies， and challenges for clinical trials[J]. Acad Emerg Med， 2008， 15：399-413.
[9] Fink MP. Bench-to-bedside review： cytopathic hypoxia[J]. Crit Care， 2002， 6：491-499.
[10] Pope JV，Jones AE，Gaieski DF， et al.Multicenter study of central venous oxygen saturation （ScvO2） as a predictor of mortality in patients with sepsis[J].Ann Emerg Med， 2010，55：40-46.
【关键词】脓毒性休克;中心静脉血氧饱和度;变异度;变异系数;预后
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A
脓毒性休克是重症医学科常见的急危重症，是重症患者死亡的主要原因，病死率高达30-50%[1]。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）是反映全身氧气运输和新陈代谢的有用工具，可以体现组织低灌注，常作为氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）之间平衡关系的监测指标[2]。本研究拟从临床中探讨脓毒性休克患者在常规治疗下，中心静脉血氧饱和度变异度的改变与预后的关系，以期为脓毒症治疗提供一新的疗效及预后评估指标。
1 材料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1纳入标准
符合美国危重病医学会（SCCM）制定关于脓毒性休克的诊断标准[3]，且年龄≥18岁、≤85岁的患者。
1.1.2排除标准
（1）各种慢性疾病终末期;（2）脑死亡;（3）心肺复苏术后;（4）急性心肌梗死、心源性休克;（5）患者或家属拒绝者;（6）72小时内死亡或放弃治疗;（7）重度贫血（血红蛋白<60g/L）及先天性血红蛋白病;（8）年龄<18岁或>85岁。
1.1.3研究对象分组
选择德江县人民医院重症医学科（ICU）2020年1月至2020年12月收治的102例脓毒性休克患者，根据所有研究对象ScvO2CV中位数为6.88%分为ScvO2CV>6.88%组和ScvO2CV≤6.88%组，分析比较两组患者的生存特征。
1.1.4伦理学
本研究符合医学伦理学标准，并经医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检查方法均取得患者或家属知情同意。
1.2 研究方法
中心静脉导管放置在上腔静脉，通过胸部X线检查确认导管尖端的位置。患者入科后第1小时内及之后每隔6小时通过上腔静脉导管（CVC）抽取血样本0.5-1ml，用ABL800FLEX血气分析仪测定ScvO2值，连续72小时共记录13次ScvO2，计算每例患者的平均ScvO2（ScvO2Mean）及其标准差（ScvO2SD），计算中心静脉血氧饱和度变异系数（ScvO2CV），ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean，以ScvO2CV反应中心静脉血氧饱和度变异度。患者入院后均按照脓毒性休克规范治疗，随访追踪患者28天的结局（生存或死亡）。
1.3 统计分析
使用SPSS21.0软件处理数据。描述性统计，呈对称分布的计量资料采用均数+标准差，呈偏态分布的计量资料采用中位数（P25，P75），分类变量采用百分比。ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean。根据研究对象ScvO2CV中位数为6.88%将患者分为两组，分析比较ScvO2CV>6.88%组和ScvO2CV≤6.88%组的生存特征。P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 患者一般临床资料（表1）
本研究共纳入102例患者，平均年龄55.70±18.74岁，其中男性58例（56.86%），女性44例（43.14%）。所有研究对象的ScvO2Mean为68.54±6.50%，ScvO2SD为5.11±2.28，ScvO2CV为7.71±4.01%，ScvO2CV中位数为6.88%。
2.2 生存分析
根据所有研究对象ScvO2CV中位数为6.88%，将患者分为两组：ScvO2CV>6.88%组，死亡30例，死亡率为58.82%，中位生存时间为12天;ScvO2CV≤6.88%组，死亡10例，死亡率为19.61%，中位生存时间为28天;两组比较差异有统计学意义（P=0.000）（表2）。这表明高ScvO2CV死亡率明显高于低ScvO2CV死亡率，高ScvO2CV有较低的生存可能（图1）。这里决定使用中位数是因为尚不清楚病理ScvO2CV的阈值。
3 讨论
本研究表明，脓毒性休克患者在常规治疗下，中心静脉血氧饱和度变异度增高与死亡率的增加有关。
在大多数危重患者中，ScvO2是一个通过CVC很容易获得的参数，而中心静脉导管在应用血管活性药物和容量负荷试验时都需预先留置[4]。在简单的形式中，ScvO2代表DO2和VO2之间的平衡[5]。休克其特点是氧气需求与氧气输送之间不匹配或氧气利用障碍[6]。脓毒性休克时氧输送与氧消耗之间的失衡可归纳为三种类型：（1）大循环障碍：大循环障碍导致氧气供应减少，组织对氧气的摄取增加，ScvO2下降。充足的心输出量（CO）或血流量，是增加氧输送的必要条件，以抵消组织的氧债[7]。（2）微循环障碍：微循环障碍的原因是多因素的，包括生理分流、分布不均、微血管通透性增加和微血管血栓形成。在某些情况下，可能存在足够的大循环流动，但微循环障碍阻止氧气到达组织细胞[8]。（3）线粒体功能障碍：在线粒体功能障碍中，氧气被提供给细胞，但线粒体功能失调，无法处理氧气[9]。在后两种情况下，ScvO2实际上可能升高，增加氧气供应也不能改善氧输送与氧消耗之间的失衡[10]。因此，即使具有足够的宏观调节流量，微循环衰竭也可以导致所需的和可用的氧气无法到达重要器官的细胞中。 中心靜脉血氧饱和度变异度是指ScvO2在监测期间总体的波动程度，它反映ScvO2监测期间总体各单位标志值的变异程度和平均数的代表性程度。本研究以ScvO2CV反应中心静脉血氧饱和度变异度。ScvO2CV是衡量监测期间ScvO2稳定性的指标。在正常生理情况下，全身的氧供与氧耗之间保持相对平稳的状态，ScvO2波动在一定的正常范围，不会出现极度的变异。然而，在休克时，机体氧供与氧耗失衡，ScvO2将偏离正常值，ScvO2的稳定性变差将导致中心静脉血氧饱和度变异度的改变。在一项超过600例脓毒症患者的多中心观察研究中也显示，不正常ScvO2（异常增高或异常降低）与死亡率增加有关[10]。本研究发现：ScvO2CV<6.88%与ScvO2CV≥6.88%两组患者的生存率比较差异存在统计学意义，高ScvO2CV有较低的生存可能。
综上所述，在常规治疗下中心静脉血氧饱和度变异度是脓毒性休克患者预后的危险因素。脓毒性休克时，ScvO2随时发生着改变，而这种改变与疾病本身的严重程度、容量状况、循环的好转或异常加重以及微观层面下组织细胞线粒体功能有着密切的关系。中心静脉血氧饱和度变异度反映了机体在脓毒性休克时氧供与氧耗失衡的程度，其改变意味着氧供与氧耗发生了病理性异常，从而增加脓毒性休克患者的死亡率。
参考文献：
[1] Polat G，Ugan RA， Cadirci E， et al. Sepsis and Septic Shock： Current Treatment Strategies and New Approaches[J]. Eurasian J Med， 2017， 49（1）：53.
[2] Cabrera JL， Pinsky MR. Management of septic shock： a protocol-less approach[J]. Crit Care， 2015， 19：260.
[3] Singer M， Deutschman CS， Seymour CW， et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J]. JAMA， 2016， 315： 801-10.
[4] De Backer D， Vincent JL. Should we measure the central venous pressure to guide flfluid management？ Ten answers to 10 questions[J]. Crit Care， 2018， 22（1）：43.
[5] Cabrera JL， Pinsky MR. Management of septic shock： a protocol-less approach[J]. Crit Care， 2015， 19：260.
[6] Textoris J，Fouché L，Wiramus S，et al. High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with increased mortality[J]. Crit Care，2011， 15（4）：R176.
[7] Wira CR， Dodge K， Sather J，et al. Meta-analysis of protocolized goal- directed hemodynamic optimization for the management of severe sepsis and septic shock in the emergency department [J]. West Emerg Med， 2014， 15：51-59.
[8] Trzeciak S， Cinel I， Dellinger RP， et al. Resuscitating the microcirculation in sepsis： the central role of nitric oxide， emerging concepts for novel therapies， and challenges for clinical trials[J]. Acad Emerg Med， 2008， 15：399-413.
[9] Fink MP. Bench-to-bedside review： cytopathic hypoxia[J]. Crit Care， 2002， 6：491-499.
[10] Pope JV，Jones AE，Gaieski DF， et al.Multicenter study of central venous oxygen saturation （ScvO2） as a predictor of mortality in patients with sepsis[J].Ann Emerg Med， 2010，55：40-46.