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【关键词】 鼻出血;鼻孔填塞;止血失败;鼻内窥镜
文章编号:1003-1383(2010)05-0584-02 中图分类号:R 765.23 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.036
鼻出血是耳鼻喉科的常见病,多因鼻腔病变引起,也可由全身疾病所引起,偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。处理方法较多,但对经前后鼻孔填塞止血失败的患者,处理仍相对棘手。为了探讨鼻内窥镜技术在这类鼻出血患者治疗上的优势,我院2006年3月～2009年3月应用电视监控鼻内窥镜,对经前后鼻孔填塞止血失败的88例鼻出血患者行止血治疗,取得了满意疗效,现报道如下。
临床资料
1.一般资料 88例为2006年3月～2009年3月以反复鼻出血为主诉的住院患者,男68例,女20例,年龄18～65岁。病史0.5～7.0 d,出血量300～600 ml。均排除血液病,其中24例并发高血压,有明确外伤史2例,出血次数1～5次。所有患者入院前均行前鼻孔填塞,其中后鼻孔栓塞者17例。
2.方法 患者取半坐位,行前后鼻孔填塞的鼻出血患者再次出血时立即取出全部填塞物,用1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片收敛表麻鼻腔黏膜,予1%利多卡因局部注射鼻丘黏膜后,在奥林巴氏0°(30°)鼻内镜及监视系统引导下,运用直径约3 mm的金属可折性吸引器,套上输液管绝缘橡胶物,将其头端暴露约2 mm,尾端暴露以便用单极电凝远程控制操作。用吸引器吸出鼻腔分泌物及血凝块,选用不同角度内窥镜,由前至后依次检查黎氏区、鼻中隔中后部、中鼻道、下鼻甲后部、Woodruf静脉丛、嗅裂等易出血区,边吸引边观察有无明确的出血点,探查过程中如遇出血点,直接用自制的吸引器头吸出血液并确定出血部位,让助手用电刀单极电凝器接触吸引器头后端裸露的金属部分,给予电凝止血。对于出血部位无法直视,但可以明确判断其来源于鼻道或嗅裂深部等大致方向、部位者,可以内移下鼻甲或外移中鼻甲,充分显露下鼻道穹隆顶部或嗅裂,直视出血点给予电凝止血。处理后继续住院观察3～5 d,无再次出血者,出院门诊随访;如再次出血,可再次在鼻内镜下检查、止血。出院标准:重新治疗后观察3 d不再出血,没有填塞物者予以出院。所有病例出院后随访1～5个月。
3.结果 88例患者的具体出血部位为:黎氏区10例,鼻中隔棘突处6例,下鼻道20例,中鼻道2例,鼻咽部8例,鼻咽静脉丛15例, 嗅裂区15例,鼻中隔中后端8例,下鼻甲和中鼻甲前端各2例。治愈情况:除3例第一次手术后原出血点又有少量出血,经再次电凝治疗后治愈;其余85例均一次电凝治疗治愈。术中、术后均未发生并发症。所有病例随访1～5个月未再出血。
讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见病、多发病,也是常见的急症,严重者可致命[1]。儿童及青年人出血部位多发生在鼻中隔前下方的易出血区(即Little区)[2],该部位出血容易发现,止血也相对简便。而中老年人的鼻出血部位以鼻腔后端、中鼻甲、中鼻道及嗅沟等隐蔽部位为主[3],出血凶猛且不易止血,常规前鼻镜检查不易找到出血部位。治疗上常用鼻腔填塞法,但止血带有盲目性,效果也欠佳,不但增加患者痛苦,也容易造成鼻黏膜损伤、感染,还可能引发新的出血点。
鼻出血止血治疗的关键在于迅速找到出血点并给予正确有效的止血措施,争取一次止血成功。近年来,我院应用电视监控鼻内窥镜下结合自制电凝止血吸引器治疗经前后鼻孔填塞无效的病例,取得满意的效果。笔者体会鼻内窥镜有如下优点:①视野清晰:鼻内窥镜直视下可以清晰观察下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄处,通过仔细、认真、循序渐进地探查,可以找到深部隐蔽处的出血点。②止血可靠:行前鼻孔填塞患者再次出血,大多数出血点为小动脉出血,在活动性出血期,鼻内窥镜直视下都能探查找到小动脉出血点,在吸引管的配合下,可对一些凶猛的活动性出血点进行直视下电凝止血,止血更可靠。③操作简便、安全:鼻内窥镜下用带有输液管绝缘物的电凝吸引器在鼻出血止血中具有明显优越性[4],能及时清除出血,使镜头及术野不被血淹没,发现出血点时不用更换器械直接用吸引器头吸净血液,电凝1～2次即可封闭出血血管或出血点,操作安全、简便,减少和避免了由鼻腔堵塞带来的痛苦。④探查彻底:就出血部位而言,笔者认为下鼻道穹隆部后端,嗅裂处狭窄是最为隐蔽的出血部位,也是前后鼻孔填塞难以填塞的部位,鼻内窥镜在此处应重点检查。对于下鼻道狭窄难以检查的病人予收缩后仍不能明视的, 可将下鼻甲骨折内移后再检查,嗅裂处狭窄的亦可外移中鼻甲扩大嗅裂,找到出血点后可直接进行电凝止血。另外,鼻内窥镜探查鼻腔,如果发现鼻出血由鼻中隔棘突引起,可同期行鼻中隔手术。
总之,该项技术简便易行,安全有效,特别适合于鼻腔深部的活动性出血,在出血的当时迅速止血,增强术者的信心,也给患者以极大的心理安慰,鼻内窥镜下用带有输液管绝缘物电凝止血吸引器治疗经前后鼻孔填塞无效的患者是一种快速、有效、简便的方法,值得临床推广应用。
参考文献
[1]蒋晓平,陈天宾,何 晶. 鼻内窥镜在鼻出血诊治中的临床应用[J].重庆医学,2007,36(9):855-856,858.
[2]韩德民,周 兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:174-175.
[3]杨大章,史冬梅,王忠植.内窥镜在顽固性鼻衄的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):54-55.
[4]颜永毅,许 荣,封新荣,等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J].冲华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(5):383.
(收稿日期:2010-08-10 修回日期:2010-09-04)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2010)05-0584-02 中图分类号:R 765.23 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.036
鼻出血是耳鼻喉科的常见病,多因鼻腔病变引起,也可由全身疾病所引起,偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。处理方法较多,但对经前后鼻孔填塞止血失败的患者,处理仍相对棘手。为了探讨鼻内窥镜技术在这类鼻出血患者治疗上的优势,我院2006年3月～2009年3月应用电视监控鼻内窥镜,对经前后鼻孔填塞止血失败的88例鼻出血患者行止血治疗,取得了满意疗效,现报道如下。
临床资料
1.一般资料 88例为2006年3月～2009年3月以反复鼻出血为主诉的住院患者,男68例,女20例,年龄18～65岁。病史0.5～7.0 d,出血量300～600 ml。均排除血液病,其中24例并发高血压,有明确外伤史2例,出血次数1～5次。所有患者入院前均行前鼻孔填塞,其中后鼻孔栓塞者17例。
2.方法 患者取半坐位,行前后鼻孔填塞的鼻出血患者再次出血时立即取出全部填塞物,用1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片收敛表麻鼻腔黏膜,予1%利多卡因局部注射鼻丘黏膜后,在奥林巴氏0°(30°)鼻内镜及监视系统引导下,运用直径约3 mm的金属可折性吸引器,套上输液管绝缘橡胶物,将其头端暴露约2 mm,尾端暴露以便用单极电凝远程控制操作。用吸引器吸出鼻腔分泌物及血凝块,选用不同角度内窥镜,由前至后依次检查黎氏区、鼻中隔中后部、中鼻道、下鼻甲后部、Woodruf静脉丛、嗅裂等易出血区,边吸引边观察有无明确的出血点,探查过程中如遇出血点,直接用自制的吸引器头吸出血液并确定出血部位,让助手用电刀单极电凝器接触吸引器头后端裸露的金属部分,给予电凝止血。对于出血部位无法直视,但可以明确判断其来源于鼻道或嗅裂深部等大致方向、部位者,可以内移下鼻甲或外移中鼻甲,充分显露下鼻道穹隆顶部或嗅裂,直视出血点给予电凝止血。处理后继续住院观察3～5 d,无再次出血者,出院门诊随访;如再次出血,可再次在鼻内镜下检查、止血。出院标准:重新治疗后观察3 d不再出血,没有填塞物者予以出院。所有病例出院后随访1～5个月。
3.结果 88例患者的具体出血部位为:黎氏区10例,鼻中隔棘突处6例,下鼻道20例,中鼻道2例,鼻咽部8例,鼻咽静脉丛15例, 嗅裂区15例,鼻中隔中后端8例,下鼻甲和中鼻甲前端各2例。治愈情况:除3例第一次手术后原出血点又有少量出血,经再次电凝治疗后治愈;其余85例均一次电凝治疗治愈。术中、术后均未发生并发症。所有病例随访1～5个月未再出血。
讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见病、多发病,也是常见的急症,严重者可致命[1]。儿童及青年人出血部位多发生在鼻中隔前下方的易出血区(即Little区)[2],该部位出血容易发现,止血也相对简便。而中老年人的鼻出血部位以鼻腔后端、中鼻甲、中鼻道及嗅沟等隐蔽部位为主[3],出血凶猛且不易止血,常规前鼻镜检查不易找到出血部位。治疗上常用鼻腔填塞法,但止血带有盲目性,效果也欠佳,不但增加患者痛苦,也容易造成鼻黏膜损伤、感染,还可能引发新的出血点。
鼻出血止血治疗的关键在于迅速找到出血点并给予正确有效的止血措施,争取一次止血成功。近年来,我院应用电视监控鼻内窥镜下结合自制电凝止血吸引器治疗经前后鼻孔填塞无效的病例,取得满意的效果。笔者体会鼻内窥镜有如下优点:①视野清晰:鼻内窥镜直视下可以清晰观察下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄处,通过仔细、认真、循序渐进地探查,可以找到深部隐蔽处的出血点。②止血可靠:行前鼻孔填塞患者再次出血,大多数出血点为小动脉出血,在活动性出血期,鼻内窥镜直视下都能探查找到小动脉出血点,在吸引管的配合下,可对一些凶猛的活动性出血点进行直视下电凝止血,止血更可靠。③操作简便、安全:鼻内窥镜下用带有输液管绝缘物的电凝吸引器在鼻出血止血中具有明显优越性[4],能及时清除出血,使镜头及术野不被血淹没,发现出血点时不用更换器械直接用吸引器头吸净血液,电凝1～2次即可封闭出血血管或出血点,操作安全、简便,减少和避免了由鼻腔堵塞带来的痛苦。④探查彻底:就出血部位而言,笔者认为下鼻道穹隆部后端,嗅裂处狭窄是最为隐蔽的出血部位,也是前后鼻孔填塞难以填塞的部位,鼻内窥镜在此处应重点检查。对于下鼻道狭窄难以检查的病人予收缩后仍不能明视的, 可将下鼻甲骨折内移后再检查,嗅裂处狭窄的亦可外移中鼻甲扩大嗅裂,找到出血点后可直接进行电凝止血。另外,鼻内窥镜探查鼻腔,如果发现鼻出血由鼻中隔棘突引起,可同期行鼻中隔手术。
总之,该项技术简便易行,安全有效,特别适合于鼻腔深部的活动性出血,在出血的当时迅速止血,增强术者的信心,也给患者以极大的心理安慰,鼻内窥镜下用带有输液管绝缘物电凝止血吸引器治疗经前后鼻孔填塞无效的患者是一种快速、有效、简便的方法,值得临床推广应用。
参考文献
[1]蒋晓平,陈天宾,何 晶. 鼻内窥镜在鼻出血诊治中的临床应用[J].重庆医学,2007,36(9):855-856,858.
[2]韩德民,周 兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:174-175.
[3]杨大章,史冬梅,王忠植.内窥镜在顽固性鼻衄的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):54-55.
[4]颜永毅,许 荣,封新荣,等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J].冲华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(5):383.
(收稿日期:2010-08-10 修回日期:2010-09-04)
(编辑:潘明志)