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[摘要] 目的 探讨ERCP治疗胆总管结石相比较于传统手术治疗的优势。 方法 回顾分析采用ERCP治疗胆总管结石23例的临床资料。 结果 23例中21例成功取出结石，2例转外科手术治疗，1例并发胰腺炎，无一例出现肠穿孔、肠道大出血及重症胆管炎等严重并发症，治愈率为91.30%，并发症发生率为4.76%。 结论 ERCP相比较传统外科手术，具有创伤小、并发症少、死亡率低、术后恢复快、可重复操作的优点，在条件合适的基层医院也能开展。
[关键词] ERCP；胆总管结石；传统外科手术
[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-189-02
近年来，随着内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗技术的逐步推广，各级医院纷纷开展。笔者所在医院于2010年1～10月通过十二指肠镜微创治疗23例胆总管结石，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
23例患者均为笔者所在医院2010年1月～2011年8月住院患者，其中男13例，女10例，年龄30～74岁，平均（49.2±6.7）岁。症状表现全部以腹痛为主，黄疸15例，总胆红素最高达102.2 mmol/L；转氨酶升高15例，谷丙转氨酶最高达729 U/L；伴有肝内外胆管扩张14例，仅有胆总管扩张6例，均经MRCP检查或（和）B超证实。
1.2 器械与方法
采用PANTAX主机（EPM-3500）、电子十二指肠镜（ED-3440T）、ERBE高频电源ICC-200、各种治疗用附件（美国波科公司）、常规药物、急救药物、造影剂、数字胃肠机（日立TU-130XF）。
术前常规行血凝全套、心肺功能等检查，对患者的各种状况进行评估，明确有无手术禁忌证；做碘过敏试验；术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物；术前禁食8 h以上；禁水4 h以上； 术前半小时肌内注射哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg、654-2 10 mg。对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。
操作方法及程序：（1）患者取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。（2）内镜快速进入十二指肠，按操作常规插入内镜。（3）进入十二指肠降部。（4）寻找乳头及开口，选择性胆管插管。（5）造影及摄片。（6）内镜下十二指肠乳头括约加切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST）。（7）EST术后胆道取石。（8）放置鼻胆引流管。（9）术后造影及摄片。
术后处理：（1）为预防感染，常规使用广谱抗生素2 d。（2）术后禁食1 d。（3）术后3 h及24 h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。（4）注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疸加深及腹膜刺激征等异常情况。（5）禁食期间常规补液。
2 结果
23例患者中21例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。17例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST），4例行胆道球囊扩张，治愈率为91.30%，8例行ENBD术，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1 124 U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶为1 069 U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1 mg皮下注射每6～8小时1次，5 d后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无一例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率为4.76%。术后住院时间2～5 d。
3 讨论
ERCP是一种微创或无创的肝、胆、胰系疾病的诊治技术的总称，涵盖了许多内镜操作技术，包括诊断技术和治疗技术两大方面。随着微创外科的发展，ERCP已成为胰胆疾病诊断和治疗的常规手段，在ERCP及其基础上的治疗已成为传统外科手术治疗的重要补充[1]。ERCP早期以单纯的胰胆管造影为主，后逐渐发展进入治疗为主的时期，出现了乳头括约肌切开术、取石术、支架胆管引流等基本操作技术。在此技术平台上又发展了胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胆管引流术、胰腺假性束肿引流术等[2]。随着MRCP的出现，ERCP诊断价值已被完全取代，但其在胆胰疾病中的治疗作用却日益凸显，甚至能取代传统外科手术。
ERCP相比较传统外科手术，具有创伤小、并发症少、死亡率低、术后恢复快、可重复操作的特点，体现了腔镜微创治疗的优势。特别是ERCP在胆道结石的诊断及治疗技术已发展得相当成熟，成为胆道结石的一种经典治疗手段，并已改变了胆总管结石治疗的模式[3]。1974年EST开始应用于临床，在此之前，必须通过开腹手术的方式治疗胆总管结石，但并发症较多。用内镜治疗胆总管结石是成功的，有经验的内镜医生的结石治愈率不低于90%[4]。小结石在乳头括约肌切开后可经网篮或球束取出，甚至可经胆道自然排出；结石直径超过15 mm，常规行括约肌切开很难将其取出，通过碎石网篮碎石后基本上亦能取出。
ERCP是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但相比较于消化道其他内镜操作，ERCP的并发症又是较高且严重的。长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生[5]，龚昭[6]报道总的并发症发生率在0.8%～3.0%，其中严重并发症有消化道出血0.08%，肠穿孔0.2%，胆管炎并败血症0.3%～0.8%，胰腺炎0.7%～7.4%，死亡率0.12%～0.20% ，尽管如此，与同样有经验的外科医生实施的传统手术相比，其并发症的发生率与死亡率有可比性，EST的死亡率＜0.5%，相关并发症发生率＜10%。本研究23例患者，成功取石21例，治愈率为91.30%，接受EST17例，并发胰腺炎1例，并发症发生率为4.76%，无一例严重并发症，与上述报道基本相符。与传统手术相比，其具有创伤小、术后并发症少，恢复周期短，可重复操作的显著优点，在条件合适的基层医院也能开展。
[参考文献]
[1] Fejes R，kurucsai G，Szekely A，et al.Feasibility and Safety of emergency ERCP and small-caliber pancreatic stenting as a bridging procedure in patiens with acute biliary pancreatitis but difficult sphincterotomy [J].Surg Endosc，2010，24（8）：1878-1885.
[2] 马永宝，周洪泰，刘进东.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用[J].微创医学，2009，4（1）：33-34.
[3] 范淑君，周燕秋，刘玲玲，等.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术并发胆漏的观察及护理[J].微创医学，2011，6（4）：381-383.
[4] Pierre-Alain Clavien，John Baillie.胆道疾病的诊断与治疗[M].李杨，王一，主译.北京：人民卫生出版社，2009：91.
[5] 何正在，陈友平，郭良忠，等.乳头预开术在内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J].临床消化病杂志，2007，19（1）：45-46.
[6] 龚昭.十二指肠镜基础与临床[M].北京：中国医药科技出版社，2006：51.
（收稿日期：2012-02-17）
[关键词] ERCP；胆总管结石；传统外科手术
[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-189-02
近年来，随着内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗技术的逐步推广，各级医院纷纷开展。笔者所在医院于2010年1～10月通过十二指肠镜微创治疗23例胆总管结石，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
23例患者均为笔者所在医院2010年1月～2011年8月住院患者，其中男13例，女10例，年龄30～74岁，平均（49.2±6.7）岁。症状表现全部以腹痛为主，黄疸15例，总胆红素最高达102.2 mmol/L；转氨酶升高15例，谷丙转氨酶最高达729 U/L；伴有肝内外胆管扩张14例，仅有胆总管扩张6例，均经MRCP检查或（和）B超证实。
1.2 器械与方法
采用PANTAX主机（EPM-3500）、电子十二指肠镜（ED-3440T）、ERBE高频电源ICC-200、各种治疗用附件（美国波科公司）、常规药物、急救药物、造影剂、数字胃肠机（日立TU-130XF）。
术前常规行血凝全套、心肺功能等检查，对患者的各种状况进行评估，明确有无手术禁忌证；做碘过敏试验；术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物；术前禁食8 h以上；禁水4 h以上； 术前半小时肌内注射哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg、654-2 10 mg。对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。
操作方法及程序：（1）患者取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。（2）内镜快速进入十二指肠，按操作常规插入内镜。（3）进入十二指肠降部。（4）寻找乳头及开口，选择性胆管插管。（5）造影及摄片。（6）内镜下十二指肠乳头括约加切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST）。（7）EST术后胆道取石。（8）放置鼻胆引流管。（9）术后造影及摄片。
术后处理：（1）为预防感染，常规使用广谱抗生素2 d。（2）术后禁食1 d。（3）术后3 h及24 h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。（4）注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疸加深及腹膜刺激征等异常情况。（5）禁食期间常规补液。
2 结果
23例患者中21例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。17例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST），4例行胆道球囊扩张，治愈率为91.30%，8例行ENBD术，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1 124 U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶为1 069 U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1 mg皮下注射每6～8小时1次，5 d后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无一例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率为4.76%。术后住院时间2～5 d。
3 讨论
ERCP是一种微创或无创的肝、胆、胰系疾病的诊治技术的总称，涵盖了许多内镜操作技术，包括诊断技术和治疗技术两大方面。随着微创外科的发展，ERCP已成为胰胆疾病诊断和治疗的常规手段，在ERCP及其基础上的治疗已成为传统外科手术治疗的重要补充[1]。ERCP早期以单纯的胰胆管造影为主，后逐渐发展进入治疗为主的时期，出现了乳头括约肌切开术、取石术、支架胆管引流等基本操作技术。在此技术平台上又发展了胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胆管引流术、胰腺假性束肿引流术等[2]。随着MRCP的出现，ERCP诊断价值已被完全取代，但其在胆胰疾病中的治疗作用却日益凸显，甚至能取代传统外科手术。
ERCP相比较传统外科手术，具有创伤小、并发症少、死亡率低、术后恢复快、可重复操作的特点，体现了腔镜微创治疗的优势。特别是ERCP在胆道结石的诊断及治疗技术已发展得相当成熟，成为胆道结石的一种经典治疗手段，并已改变了胆总管结石治疗的模式[3]。1974年EST开始应用于临床，在此之前，必须通过开腹手术的方式治疗胆总管结石，但并发症较多。用内镜治疗胆总管结石是成功的，有经验的内镜医生的结石治愈率不低于90%[4]。小结石在乳头括约肌切开后可经网篮或球束取出，甚至可经胆道自然排出；结石直径超过15 mm，常规行括约肌切开很难将其取出，通过碎石网篮碎石后基本上亦能取出。
ERCP是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但相比较于消化道其他内镜操作，ERCP的并发症又是较高且严重的。长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生[5]，龚昭[6]报道总的并发症发生率在0.8%～3.0%，其中严重并发症有消化道出血0.08%，肠穿孔0.2%，胆管炎并败血症0.3%～0.8%，胰腺炎0.7%～7.4%，死亡率0.12%～0.20% ，尽管如此，与同样有经验的外科医生实施的传统手术相比，其并发症的发生率与死亡率有可比性，EST的死亡率＜0.5%，相关并发症发生率＜10%。本研究23例患者，成功取石21例，治愈率为91.30%，接受EST17例，并发胰腺炎1例，并发症发生率为4.76%，无一例严重并发症，与上述报道基本相符。与传统手术相比，其具有创伤小、术后并发症少，恢复周期短，可重复操作的显著优点，在条件合适的基层医院也能开展。
[参考文献]
[1] Fejes R，kurucsai G，Szekely A，et al.Feasibility and Safety of emergency ERCP and small-caliber pancreatic stenting as a bridging procedure in patiens with acute biliary pancreatitis but difficult sphincterotomy [J].Surg Endosc，2010，24（8）：1878-1885.
[2] 马永宝，周洪泰，刘进东.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用[J].微创医学，2009，4（1）：33-34.
[3] 范淑君，周燕秋，刘玲玲，等.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术并发胆漏的观察及护理[J].微创医学，2011，6（4）：381-383.
[4] Pierre-Alain Clavien，John Baillie.胆道疾病的诊断与治疗[M].李杨，王一，主译.北京：人民卫生出版社，2009：91.
[5] 何正在，陈友平，郭良忠，等.乳头预开术在内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J].临床消化病杂志，2007，19（1）：45-46.
[6] 龚昭.十二指肠镜基础与临床[M].北京：中国医药科技出版社，2006：51.
（收稿日期：2012-02-17）