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[摘要] 目的 分析急性心肌梗死（AMI）住院患者发生肺部感染的相关危险因素，以便制定相应预防措施。 方法 对医院收治的AMI并发肺部感染患者的病历资料进行回顾性分析。 结果 整理、查阅AMI患者病历1142例，发生肺部感染63例，对63例AMI合并肺部感染患者相关因素分析中，老年、糖尿病、大面积心肌梗死、血管再通等与肺部感染发病明显相关，有显著性差异（P<0.01）。 结论 AMI患者发生肺部感染的危险因素较多，发生率相对较高，对AMI患者的危险因素等应引起高度重视，积极预防和治疗肺部感染。
[关键词] 急性心肌梗死；肺部感染
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-176-02
急性心肌梗死（AMI）系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤、和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病[1]。它是老年心脏病中最多见的一种，是心血管内科的急危重症，具有发病率及病死率高的特点，若合并肺部感染，死亡率更高。本资料通过对63例急性心梗合并肺部感染主要临床特点的分析，为降低本病的死亡率提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年1月～2012年12月收治的AMI患者1142例。1142例分两组：非感染组，共1079例，其中男703例，女376例，年龄33～79岁，平均（55.7±9.5）岁，住院时间10～16d，平均（14.21±2.17）d；感染组63例，其中男48例，女15例，年龄32～84岁，平均（67.6±10.0）岁，住院时间14～21d，平均（19.34±3.42）d。感染组63例中，伴有糖尿病37例，高血压28例，慢性肺部疾病8例，脑血管病3例，慢性肾功能不全者2例。急性心梗诊断符合1978年WHO急性心梗的诊断标准，高血压诊断符合1999年高血压诊断标准；糖尿病符合1998年WHO糖尿病诊断标准。
1.2 方法
将发生感染患者作为感染组，未发生感染患者作为对照组，对两组患者的性别、年龄（以70岁界定老年标准）、住院天数、是否为大面积心肌梗死、梗死血管有无完全再通（TIMI血流Ⅲ级）、有无合并糖尿病、高血压等慢性基础疾病与肺部感染的相关性进行研究分析。
1.3 统计学方法
全部数据应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，均数用（）形式表示，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺部感染情况
63例AMI患者发生肺部感染，急性心肌梗死肺部感染发病率为5.52%（63/1142）。
2.2 对感染组和未感染组患者的一般情况及临床相关因素进行比较
肺部感染组在老年、糖尿病、大面积心梗患者中较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）；感染组中完全血管再通患者较对照组明显减少，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
3 讨论
急性心肌梗死是中老年人的常见疾病，一旦发生，死亡率高。有文献报告在非老年急性心梗组中死亡率为8.6%，而在老年急性心梗组中为21%，死亡率明显高[2]。肺部感染是心内科常见并发症，它与心功能不全互为凶果，是心力衰
竭发生和增加的常见诱因，也是心力衰竭难以控制的常见原因，尤其对老年人而言，这种现象更为明显[3]。
AMI并发院内肺部感染的原因可能与下列因素有关：（1）AMI患者急性发作时，冠状动脉完全闭塞，心排血量骤降，心肌需氧、需血量猛增，造成心功能减退，全身各系统组织灌注不足，从而使机体抵抗力下降，易于致病菌入侵[4]。（2）AMI可发生急性左心衰竭、心功能不全，此时患者存在不同程度的肺淤血、肺水肿、支气管黏膜充血、水肿，对入侵病原菌防御、抵抗能力下降，更有利于细菌生长繁殖。再者，由于患者心功能差，卧床多，活动受限，不利于呼吸道分泌物引流。，更易发生坠积性肺炎[5-6]。本组并发肺部感染以广泛前壁AMI，心功能不全者最多见，占31.7%。（3）老年人有自身的临床特点，如呼吸道纤毛运动能力下降，易致呼吸道分泌物容易积聚，使呼吸道黏膜上皮受损，免疫球蛋白A分泌减少，加之巨噬细胞吞噬功能减退，造成呼吸道防御功能减退；老年患者咽喉反射降低，胃内容物和咽喉部分泌物易吸入气管内，带入病原微生物或理化因子而诱发呼吸道疾病[7]。（4）AMI患者以老年患者居多，常合并有糖尿病、慢性支气管炎等其他疾病，更易导致肺部感染的发生。（5）急性心梗持续性胸痛可直接影响呼吸功能，同时应用止痛剂、镇静剂又可使咳嗽反射减弱。（6）AMI早期出汗多、呕吐、进食少、限制输液及应用利尿等，常引起水电解质紊乱及痰液黏稠，可使呼吸道阻塞。另外，抗菌药物有长期使用，加速多种耐药菌的产生，免疫抑制剂、激素使用，降低机体免疫力等，均造成患者医院感染的发生[8]。本组并发肺部感染75%是在AMI发病后l周内。
本组病例的资料也证实高龄、大面积心肌梗死、糖尿病等，都是感染的高危因素，而完全再通患者相对感染的机率小。由于老年人各器官组织的退行性改变，不同程度存在某些脏器功能不全，同时存在多种慢性基础病，如脑血管病、糖尿病等疾病，加上老年人反应灵敏度下降，肺部感染常无典型的感染特征，临床上诊断较为困难。我们通过观察发现，在临床上，急性心梗后，典型的肺部感染症状基本缺如，如咳黄痰、高热、呼吸困难等，多以心功能不全的临床表现为主，如出现胸闷、气短、精神萎靡、安静时呼吸困难，夜间出现呼吸困难加重，也有出现以消化道、神经系统的临床表现。体温偶有升高，但多为低热或中度发热，多数难以和心梗后吸收热鉴别，可有口唇紫绀，肺部可闻及散在的中小水泡音及偶有哮鸣音，以双下肺野为著，心脏可表现为心动过速，偶有房性早搏、室性早搏，双下肢多无明显浮肿。 对一些非呼吸系统症状，如心力衰竭的发生和加重，突然休克，精神或意识的改变等，当用一般原因不能解释时，应想到肺部感染的可能[9]。通过本组观察，本研究认为，在临床上遇到急性心梗后出现心力衰竭的症状，常规的利尿、强心治疗无效时，要考虑到肺部感染的存在，然后仔细鉴别。若条件允许，可尽早行胸部CT检查，同时复查CRP、血常规等，检测PCT，行血气分析，有痰者尽早行痰培养，指导抗生素的应用。据我们临床观察，能行胸部CT检查的，胸部CT多表现为典型肺部感染征象，如双肺可见片状高密度影，严重时出现胸腔积液。
由于老年急性心梗患者，病情进展快，若不能排除肺部感染，应及时应用抗生素，更为简便的方法是治疗经验，在病情允许的情况下，常规利尿、强心治疗无效，即应考虑肺感染的存在。如果再给予强有力的抗生素治疗7～10d症状消失，则支持肺感染的诊断。为安全起见，可以抗感染，控制心衰竭同步进行。
总之AMI是心血管内科的常见病，患者多为中老年人，发病突然，病情发展迅速且危重，发生医院感染的相关危险因素较多[10]。针对老年、大面积心梗、合并糖尿病、冠脉阻塞的血管未完全再通等高危患者，应该加强呼吸道的管理和呼吸道感染疾病的预防。其次，加强医护人员对AMI医院感染的认识，做好病环境管理基础，提高医院感染监控与管理上的整体素质[11]，控制和减少AMI患者的医院感染，从而提高AMI患者救治效果和医疗质量。
[参考文献]
[1] E.Boersma，N.Mercado，D.Poldermans，et al.Acute myocardial infarction [J].The Lancet，2003，3（61）：847-858.
[2] V.Schachinger，B.Assmus，M.Britten，et a1.Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarctionFinal one-year results of the TOPCARE-AMI Trial [J].Journal of the American College of Cardiology，2004，44（8）：1690-1699.
[3] 李荣成.慢性心衰合并肺部感染患者的感染原探讨[J].安徽医学，2010，31（6）：587.
[4] 胡伟芳，周娟华，沈国花.急性心肌梗死患者医院感染原因分析[J].浙江预防医学，2011，23（3）：52-53.
[5] 罗智，赵双燕.老年心力衰竭患者医院感染的危险因素分析[J].中国实用医药，2009，4（23）：58-60.
[6] 黎励文.心力衰竭与感染[J].内科理论与实践，2012，7（5）：338-339.
[7] 刘容.112例老年肺部感染患者临床分析[J].检验医学与临床，2010，7（12）：1223.
[8] 王晓云.心内科住院患者合并医院感染相关因素的多元回归分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（3）：468-470.
[9] 卢美珠.基层医疗机构医院感染管理现状调查[J].浙江预防医学，2009，21（4）：46-49.
[10] 高志祥.以心功能不全为主要临床表现的老年人肺部感染42例分析[J].西南军医，2008，10（2）：72-73.
[11] 张秀琴，侯瑞莲，刖冬梅.ICU病房医院感染的控制和预防[J].当代护士，2010，7（7）：39-40.
（收稿日期：2013-07-16）
[关键词] 急性心肌梗死；肺部感染
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-176-02
急性心肌梗死（AMI）系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤、和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病[1]。它是老年心脏病中最多见的一种，是心血管内科的急危重症，具有发病率及病死率高的特点，若合并肺部感染，死亡率更高。本资料通过对63例急性心梗合并肺部感染主要临床特点的分析，为降低本病的死亡率提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年1月～2012年12月收治的AMI患者1142例。1142例分两组：非感染组，共1079例，其中男703例，女376例，年龄33～79岁，平均（55.7±9.5）岁，住院时间10～16d，平均（14.21±2.17）d；感染组63例，其中男48例，女15例，年龄32～84岁，平均（67.6±10.0）岁，住院时间14～21d，平均（19.34±3.42）d。感染组63例中，伴有糖尿病37例，高血压28例，慢性肺部疾病8例，脑血管病3例，慢性肾功能不全者2例。急性心梗诊断符合1978年WHO急性心梗的诊断标准，高血压诊断符合1999年高血压诊断标准；糖尿病符合1998年WHO糖尿病诊断标准。
1.2 方法
将发生感染患者作为感染组，未发生感染患者作为对照组，对两组患者的性别、年龄（以70岁界定老年标准）、住院天数、是否为大面积心肌梗死、梗死血管有无完全再通（TIMI血流Ⅲ级）、有无合并糖尿病、高血压等慢性基础疾病与肺部感染的相关性进行研究分析。
1.3 统计学方法
全部数据应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，均数用（）形式表示，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺部感染情况
63例AMI患者发生肺部感染，急性心肌梗死肺部感染发病率为5.52%（63/1142）。
2.2 对感染组和未感染组患者的一般情况及临床相关因素进行比较
肺部感染组在老年、糖尿病、大面积心梗患者中较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）；感染组中完全血管再通患者较对照组明显减少，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
3 讨论
急性心肌梗死是中老年人的常见疾病，一旦发生，死亡率高。有文献报告在非老年急性心梗组中死亡率为8.6%，而在老年急性心梗组中为21%，死亡率明显高[2]。肺部感染是心内科常见并发症，它与心功能不全互为凶果，是心力衰
竭发生和增加的常见诱因，也是心力衰竭难以控制的常见原因，尤其对老年人而言，这种现象更为明显[3]。
AMI并发院内肺部感染的原因可能与下列因素有关：（1）AMI患者急性发作时，冠状动脉完全闭塞，心排血量骤降，心肌需氧、需血量猛增，造成心功能减退，全身各系统组织灌注不足，从而使机体抵抗力下降，易于致病菌入侵[4]。（2）AMI可发生急性左心衰竭、心功能不全，此时患者存在不同程度的肺淤血、肺水肿、支气管黏膜充血、水肿，对入侵病原菌防御、抵抗能力下降，更有利于细菌生长繁殖。再者，由于患者心功能差，卧床多，活动受限，不利于呼吸道分泌物引流。，更易发生坠积性肺炎[5-6]。本组并发肺部感染以广泛前壁AMI，心功能不全者最多见，占31.7%。（3）老年人有自身的临床特点，如呼吸道纤毛运动能力下降，易致呼吸道分泌物容易积聚，使呼吸道黏膜上皮受损，免疫球蛋白A分泌减少，加之巨噬细胞吞噬功能减退，造成呼吸道防御功能减退；老年患者咽喉反射降低，胃内容物和咽喉部分泌物易吸入气管内，带入病原微生物或理化因子而诱发呼吸道疾病[7]。（4）AMI患者以老年患者居多，常合并有糖尿病、慢性支气管炎等其他疾病，更易导致肺部感染的发生。（5）急性心梗持续性胸痛可直接影响呼吸功能，同时应用止痛剂、镇静剂又可使咳嗽反射减弱。（6）AMI早期出汗多、呕吐、进食少、限制输液及应用利尿等，常引起水电解质紊乱及痰液黏稠，可使呼吸道阻塞。另外，抗菌药物有长期使用，加速多种耐药菌的产生，免疫抑制剂、激素使用，降低机体免疫力等，均造成患者医院感染的发生[8]。本组并发肺部感染75%是在AMI发病后l周内。
本组病例的资料也证实高龄、大面积心肌梗死、糖尿病等，都是感染的高危因素，而完全再通患者相对感染的机率小。由于老年人各器官组织的退行性改变，不同程度存在某些脏器功能不全，同时存在多种慢性基础病，如脑血管病、糖尿病等疾病，加上老年人反应灵敏度下降，肺部感染常无典型的感染特征，临床上诊断较为困难。我们通过观察发现，在临床上，急性心梗后，典型的肺部感染症状基本缺如，如咳黄痰、高热、呼吸困难等，多以心功能不全的临床表现为主，如出现胸闷、气短、精神萎靡、安静时呼吸困难，夜间出现呼吸困难加重，也有出现以消化道、神经系统的临床表现。体温偶有升高，但多为低热或中度发热，多数难以和心梗后吸收热鉴别，可有口唇紫绀，肺部可闻及散在的中小水泡音及偶有哮鸣音，以双下肺野为著，心脏可表现为心动过速，偶有房性早搏、室性早搏，双下肢多无明显浮肿。 对一些非呼吸系统症状，如心力衰竭的发生和加重，突然休克，精神或意识的改变等，当用一般原因不能解释时，应想到肺部感染的可能[9]。通过本组观察，本研究认为，在临床上遇到急性心梗后出现心力衰竭的症状，常规的利尿、强心治疗无效时，要考虑到肺部感染的存在，然后仔细鉴别。若条件允许，可尽早行胸部CT检查，同时复查CRP、血常规等，检测PCT，行血气分析，有痰者尽早行痰培养，指导抗生素的应用。据我们临床观察，能行胸部CT检查的，胸部CT多表现为典型肺部感染征象，如双肺可见片状高密度影，严重时出现胸腔积液。
由于老年急性心梗患者，病情进展快，若不能排除肺部感染，应及时应用抗生素，更为简便的方法是治疗经验，在病情允许的情况下，常规利尿、强心治疗无效，即应考虑肺感染的存在。如果再给予强有力的抗生素治疗7～10d症状消失，则支持肺感染的诊断。为安全起见，可以抗感染，控制心衰竭同步进行。
总之AMI是心血管内科的常见病，患者多为中老年人，发病突然，病情发展迅速且危重，发生医院感染的相关危险因素较多[10]。针对老年、大面积心梗、合并糖尿病、冠脉阻塞的血管未完全再通等高危患者，应该加强呼吸道的管理和呼吸道感染疾病的预防。其次，加强医护人员对AMI医院感染的认识，做好病环境管理基础，提高医院感染监控与管理上的整体素质[11]，控制和减少AMI患者的医院感染，从而提高AMI患者救治效果和医疗质量。
[参考文献]
[1] E.Boersma，N.Mercado，D.Poldermans，et al.Acute myocardial infarction [J].The Lancet，2003，3（61）：847-858.
[2] V.Schachinger，B.Assmus，M.Britten，et a1.Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarctionFinal one-year results of the TOPCARE-AMI Trial [J].Journal of the American College of Cardiology，2004，44（8）：1690-1699.
[3] 李荣成.慢性心衰合并肺部感染患者的感染原探讨[J].安徽医学，2010，31（6）：587.
[4] 胡伟芳，周娟华，沈国花.急性心肌梗死患者医院感染原因分析[J].浙江预防医学，2011，23（3）：52-53.
[5] 罗智，赵双燕.老年心力衰竭患者医院感染的危险因素分析[J].中国实用医药，2009，4（23）：58-60.
[6] 黎励文.心力衰竭与感染[J].内科理论与实践，2012，7（5）：338-339.
[7] 刘容.112例老年肺部感染患者临床分析[J].检验医学与临床，2010，7（12）：1223.
[8] 王晓云.心内科住院患者合并医院感染相关因素的多元回归分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（3）：468-470.
[9] 卢美珠.基层医疗机构医院感染管理现状调查[J].浙江预防医学，2009，21（4）：46-49.
[10] 高志祥.以心功能不全为主要临床表现的老年人肺部感染42例分析[J].西南军医，2008，10（2）：72-73.
[11] 张秀琴，侯瑞莲，刖冬梅.ICU病房医院感染的控制和预防[J].当代护士，2010，7（7）：39-40.
（收稿日期：2013-07-16）