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摘要：“病痰饮者，当以温药和之”是《金匮要略》提出的痰饮病治疗大法。通过从痰饮病成因，痰饮与水饮的相关性，温药和之的含义与肾性水肿的关系及其具体临床运用为出发点对“病痰饮者，当以温药和之”进行理论探讨。痰饮为患，应用温运、温化之类的药物温阳行水。临床中应根据痰饮部位、轻重等因素制定具体治法，辨证施治。
关键词：痰饮；温药和之；慢性肾脏病
中图分类号：R256.51文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0015-02
1从病机角度阐释痰饮与肾性水肿的联系
肾脏病性水肿是由于各种肾脏疾病所导致的头面部、四肢、甚至全身部位的浮肿的一种疾病[1]，中医药治疗在改善肾源性水肿、提高患者生活质量方面具有优势。从中医病机角度分析，肾性水肿发病机制复杂、涉及因素众多。其中，痰饮为患系肾性水肿发生、发展的重要原因。早在《素问·经脉别论》即有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之论断。生理状态下，人体水液的正常运行有赖于脾的转输上行，肺的通调肃降，肾的温煦气化。病理状态下，水液不能正常运行则聚而为痰，痰饮的生成实应责之于肺、脾、肾三脏功能的失常，诚如严用和《济生方》谓“人之七道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失逆，气道闭塞，水饮停膈而结成痰”。若机体阳气衰微，则脾阳无力运化水湿，肾阳亦无力温化水液，水液运化不利则生痰饮病，故素体阳虚之人易患痰饮病，反之，寒湿之邪亦较易侵袭素体阳虚之人。所以痰饮病实为本虚标实，阳虚阴盛之证，而肾脏病患者，多见肾阳衰微，无力温煦气化，水液停聚于体内则成痰饮，即临床上所见的肾性水肿。
2从训诂角度阐释痰饮与肾性水肿的联系
中医学作为一门根植于中国传统文化的医学体系，其发展进程具有鲜明的中国文化特征，对于古代经典医理论述的阐释与理解，往往需要借助其他中国文化研究学科专业的知识，而文字训诂作为文言文释义的主要途径，对中医古代经典文献的认知具有重要意义，而“痰饮”的文字训诂结果为深入阐释痰饮与肾性水肿的关系提供了帮助。唐代以前，“痰”字与“淡”字相通，直至宋代杨仁斋《直指方》才以粘稠浓浊的水津称为“痰”，故仲景所谓“痰饮”实为“淡饮”。正如程林云：“痰饮，《脉经》、《千金翼》俱作淡饮，当以淡饮为是”。“淡”通“澹”，《说文解字》云：“澹，水摇也。”形容水波动摇的样子。直至唐代，痰饮始分为二论，一直沿用至今。黄伯思《法贴刊误》云：“‘淡’，古‘淡液’之‘淡’，‘干古干湿’之‘干’，今人以‘淡’作‘痰’，以‘干’作‘乾’，非也。”《景岳全书·痰饮》云：“痰之于饮，虽曰同类，而实有不同也，粘稠者为痰，清晰者为饮，得热化的为痰，得寒化的为饮。”柯韵伯《时方歌括》云：“痰之与饮，其由自别，其状亦殊，痰质稠沾，饮为清水。”又云：“阳盛阴虚，则水液煎熬而成痰，阴盛阳虚则水津聚而为饮。”《证因脉治·痰症论》云：“饮主水，寒多热少，痰主乎火，寒少热多。”由此可知，因于火而成者为痰，因于湿而成者为饮，痰质粘稠，饮质清晰。故仲景所谓痰饮实为今之水饮。肾性水肿的特点是首发于组织疏松部位，如晨起眼睑及颜面部浮肿，后逐渐发展至双下肢、足踝部水肿，严重时可累及全身，甚至会发生胸水、腹水等[2]，此即水饮特点。
3“温药和之”对肾性水肿临床治疗的指导意义
饮为阴邪，易损伤阳气，《金匮要略》提出的“病痰饮者，当以温药和之”为治饮之大法。沈明宗《沈注金匮要略》云：“此言痰饮属阴，当用温药也。脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿而为阴邪，故当温药和之，即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除矣。”高学山《高注金匮要略》云：“夫饮之由来，大概起于肾脾肺之脏阳衰冷，成于三焦之腑化虚寒。温药和之，则阳回气化而饮自去矣。”温药的含义在这里可以从两方面分析，一方面为扶正：温药可以振奋机体阳气，使阳旺则水饮得化；另一方面为祛邪，饮为阴邪，得温则化[3]。此外，《说文解字》云：“和，相应也。”和，在这里的意思为温之不可太过，以和为度，还有一层引申义为“行、消、开、导”之意。魏荔彤《金匮要略方论本义》云：“言和之，则不耑事温补，即有行消之品，亦概其义于温药之中，方谓和之，而不可谓补之、益之也。益痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”故在肾性水肿的治疗中，运用温药行“行、消、开、导”之法实为基础之大法，个人认为“行”的临床意义为行气，“消”为消痰涤饮，有攻逐之义，“开”为开腠理，即发汗，“导”为导邪外出，即利小便。当临床中患者水饮较重较急且正气未衰时，可遵循急则治其标的原则，运用和之的引申义即行、消、开、导之法先治其标，再用温药缓治其本。这句话指导我们在肾性水肿的治疗中，不可专事温补，要在补益之中配以消导之品，方能收到良好效果。如代表方剂肾气丸。方中干地、山萸益肾阴摄精气，山药、茯苓淡渗健脾，泽泻利小便以利水，丹皮清肝火，桂枝、附子温通十二经阳气，全方补中有泻，共奏温补肾气，温化水饮之功。
4验案举隅
痰饮为体内津液代谢障碍，停留于体内而成的产物，临床有水肿的特点，此特点与现代肾脏病的临床表现有着一致性。故在临床上，肾病可从痰饮论治。
患者翟某，女，40岁。主因双下肢后间断水肿2年余就诊，查BUN 401ummol/L，CR 49ummol/L，UA 210ummol/L，现症：双眼睑及颜面浮肿，劳累后及夜间双下肢水肿，周身乏力，腰酸痛，时有头痛头晕，纳可，寐欠安，多梦，眠浅易醒，醒后复难入睡，二便调，舌淡红苔白微黄边有齿痕，脉细，双尺无力，诊断为水肿病，脾肾阳虚证，治以温阳补肾健脾，药用：附子50 g，干姜40 g，肉桂20 g，熟地30 g，生黄芪30 g，阿胶10 g，白术15 g，茯苓皮30 g，炒枣仁20 g，夜交藤30 g，独活15 g，寄生30 g，当归15 g，炙甘草15 g。患者服药14剂后复诊，乏力、畏寒症状较前明显好转，无水肿，纳可，寐安，舌红，苔薄白，脈细。后续间断门诊治疗，至今未见复发。
5小结
综上所述，“病痰饮者，当以温药和之”实为痰饮病治疗大法，若饮邪不甚急时，可用温药缓图之，若饮邪过盛时则可先用攻逐之法祛之，再以温药善后。临床应用时应明辨痰与饮的区别，分清寒热虚实随证施治，方能收到良好效果。
参考文献：
[1]闫俊慧，宋俊生，马路.经方辨治肾源性水肿[J].吉林中医药，2011，31（9）：842-843.
[2]赵斌.肾性水肿辨治述略[J].浙江中医杂志，2011，46（10）：757-758.
[3]武士锋，赵菁莉，杨洪涛.杨洪涛教授运用附子温阳治疗慢性肾脏病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，10（11）：945-947.
（收稿日期：2017-10-10）
关键词：痰饮；温药和之；慢性肾脏病
中图分类号：R256.51文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0015-02
1从病机角度阐释痰饮与肾性水肿的联系
肾脏病性水肿是由于各种肾脏疾病所导致的头面部、四肢、甚至全身部位的浮肿的一种疾病[1]，中医药治疗在改善肾源性水肿、提高患者生活质量方面具有优势。从中医病机角度分析，肾性水肿发病机制复杂、涉及因素众多。其中，痰饮为患系肾性水肿发生、发展的重要原因。早在《素问·经脉别论》即有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之论断。生理状态下，人体水液的正常运行有赖于脾的转输上行，肺的通调肃降，肾的温煦气化。病理状态下，水液不能正常运行则聚而为痰，痰饮的生成实应责之于肺、脾、肾三脏功能的失常，诚如严用和《济生方》谓“人之七道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失逆，气道闭塞，水饮停膈而结成痰”。若机体阳气衰微，则脾阳无力运化水湿，肾阳亦无力温化水液，水液运化不利则生痰饮病，故素体阳虚之人易患痰饮病，反之，寒湿之邪亦较易侵袭素体阳虚之人。所以痰饮病实为本虚标实，阳虚阴盛之证，而肾脏病患者，多见肾阳衰微，无力温煦气化，水液停聚于体内则成痰饮，即临床上所见的肾性水肿。
2从训诂角度阐释痰饮与肾性水肿的联系
中医学作为一门根植于中国传统文化的医学体系，其发展进程具有鲜明的中国文化特征，对于古代经典医理论述的阐释与理解，往往需要借助其他中国文化研究学科专业的知识，而文字训诂作为文言文释义的主要途径，对中医古代经典文献的认知具有重要意义，而“痰饮”的文字训诂结果为深入阐释痰饮与肾性水肿的关系提供了帮助。唐代以前，“痰”字与“淡”字相通，直至宋代杨仁斋《直指方》才以粘稠浓浊的水津称为“痰”，故仲景所谓“痰饮”实为“淡饮”。正如程林云：“痰饮，《脉经》、《千金翼》俱作淡饮，当以淡饮为是”。“淡”通“澹”，《说文解字》云：“澹，水摇也。”形容水波动摇的样子。直至唐代，痰饮始分为二论，一直沿用至今。黄伯思《法贴刊误》云：“‘淡’，古‘淡液’之‘淡’，‘干古干湿’之‘干’，今人以‘淡’作‘痰’，以‘干’作‘乾’，非也。”《景岳全书·痰饮》云：“痰之于饮，虽曰同类，而实有不同也，粘稠者为痰，清晰者为饮，得热化的为痰，得寒化的为饮。”柯韵伯《时方歌括》云：“痰之与饮，其由自别，其状亦殊，痰质稠沾，饮为清水。”又云：“阳盛阴虚，则水液煎熬而成痰，阴盛阳虚则水津聚而为饮。”《证因脉治·痰症论》云：“饮主水，寒多热少，痰主乎火，寒少热多。”由此可知，因于火而成者为痰，因于湿而成者为饮，痰质粘稠，饮质清晰。故仲景所谓痰饮实为今之水饮。肾性水肿的特点是首发于组织疏松部位，如晨起眼睑及颜面部浮肿，后逐渐发展至双下肢、足踝部水肿，严重时可累及全身，甚至会发生胸水、腹水等[2]，此即水饮特点。
3“温药和之”对肾性水肿临床治疗的指导意义
饮为阴邪，易损伤阳气，《金匮要略》提出的“病痰饮者，当以温药和之”为治饮之大法。沈明宗《沈注金匮要略》云：“此言痰饮属阴，当用温药也。脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿而为阴邪，故当温药和之，即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除矣。”高学山《高注金匮要略》云：“夫饮之由来，大概起于肾脾肺之脏阳衰冷，成于三焦之腑化虚寒。温药和之，则阳回气化而饮自去矣。”温药的含义在这里可以从两方面分析，一方面为扶正：温药可以振奋机体阳气，使阳旺则水饮得化；另一方面为祛邪，饮为阴邪，得温则化[3]。此外，《说文解字》云：“和，相应也。”和，在这里的意思为温之不可太过，以和为度，还有一层引申义为“行、消、开、导”之意。魏荔彤《金匮要略方论本义》云：“言和之，则不耑事温补，即有行消之品，亦概其义于温药之中，方谓和之，而不可谓补之、益之也。益痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”故在肾性水肿的治疗中，运用温药行“行、消、开、导”之法实为基础之大法，个人认为“行”的临床意义为行气，“消”为消痰涤饮，有攻逐之义，“开”为开腠理，即发汗，“导”为导邪外出，即利小便。当临床中患者水饮较重较急且正气未衰时，可遵循急则治其标的原则，运用和之的引申义即行、消、开、导之法先治其标，再用温药缓治其本。这句话指导我们在肾性水肿的治疗中，不可专事温补，要在补益之中配以消导之品，方能收到良好效果。如代表方剂肾气丸。方中干地、山萸益肾阴摄精气，山药、茯苓淡渗健脾，泽泻利小便以利水，丹皮清肝火，桂枝、附子温通十二经阳气，全方补中有泻，共奏温补肾气，温化水饮之功。
4验案举隅
痰饮为体内津液代谢障碍，停留于体内而成的产物，临床有水肿的特点，此特点与现代肾脏病的临床表现有着一致性。故在临床上，肾病可从痰饮论治。
患者翟某，女，40岁。主因双下肢后间断水肿2年余就诊，查BUN 401ummol/L，CR 49ummol/L，UA 210ummol/L，现症：双眼睑及颜面浮肿，劳累后及夜间双下肢水肿，周身乏力，腰酸痛，时有头痛头晕，纳可，寐欠安，多梦，眠浅易醒，醒后复难入睡，二便调，舌淡红苔白微黄边有齿痕，脉细，双尺无力，诊断为水肿病，脾肾阳虚证，治以温阳补肾健脾，药用：附子50 g，干姜40 g，肉桂20 g，熟地30 g，生黄芪30 g，阿胶10 g，白术15 g，茯苓皮30 g，炒枣仁20 g，夜交藤30 g，独活15 g，寄生30 g，当归15 g，炙甘草15 g。患者服药14剂后复诊，乏力、畏寒症状较前明显好转，无水肿，纳可，寐安，舌红，苔薄白，脈细。后续间断门诊治疗，至今未见复发。
5小结
综上所述，“病痰饮者，当以温药和之”实为痰饮病治疗大法，若饮邪不甚急时，可用温药缓图之，若饮邪过盛时则可先用攻逐之法祛之，再以温药善后。临床应用时应明辨痰与饮的区别，分清寒热虚实随证施治，方能收到良好效果。
参考文献：
[1]闫俊慧，宋俊生，马路.经方辨治肾源性水肿[J].吉林中医药，2011，31（9）：842-843.
[2]赵斌.肾性水肿辨治述略[J].浙江中医杂志，2011，46（10）：757-758.
[3]武士锋，赵菁莉，杨洪涛.杨洪涛教授运用附子温阳治疗慢性肾脏病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，10（11）：945-947.
（收稿日期：2017-10-10）