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[摘要] 目的 探讨左肝胆管结石的诊断与治疗方式。 方法 对我院2004年5月～2012年5月120例左肝胆管结石患者的诊断和治疗资料进行回顾性分析。 结果 行左肝外叶切除50例，左半肝切除52例，胆道探查取石 胆肠内引流12例，胆道探查 T管引流6例，全组无手术死亡病例，术后并发症发生率为9.1%，包括切口脂肪液化4例、胆瘘5例、腹内出血1例、肠瘘1例，均经保守治疗痊愈，无膈下脓肿、胆道出血等并发症。术后残石率为8.3%（10/120）。 结论 左肝胆管结石的诊断应从四个方面进行诊断：结石部位、狭窄、变异及并发症；左肝内胆管结石的处理应遵循个体化方案，选择适当的手术方法，提高手术技巧，对降低残石率、减少并发症发生率十分重要。
[关键词] 肝疾病；肝胆管结石；诊断；外科手术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0131-02
肝胆管结石是我国的常见病和难治性胆道疾病。在高发区，肝胆管结石在结石性胆道疾病中发病率可达80%以上。肝胆管结石以其病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、复发率高为特点，其在治疗上的复杂性、严重的并发症和晚期的肝损害，是非肿瘤性胆道疾病死亡的关键因素。因此，如何提高对肝胆管残余结石的治疗效果，有效地降低肝胆管结石造成的高病死率，已是当前治疗肝胆管结石的突出问题。由于肝内胆管结石以左肝外叶和右肝后叶最常见，局限于肝左叶者超过40%[1]，因此左肝胆管结石的诊治非常重要。我科自2004年5月～2012年5月共收治120例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
120例患者中男38例，女82例，年龄18～79岁，平均53.4岁，既往有行1次肝外胆管切开取石者9例，2次者4例，行左肝外叶切除者6例，均接受手术，无死亡。肝胆管结石的诊断直接决定手术方式，本组病例中，我们采用吴金术教授的“肝胆管结石综合诊治体系”从以下四个方面进行诊断[2]：结石部位、狭窄、变异及并发症。结石部位：局限性肝左外叶结石（53/120，44%），局限性左肝内叶结石（5/120，5%），左肝结石（62/120，51%），可见局限性的左肝内叶结石较少。左肝胆管结石并发一、二肝管狭窄（108/120，90%），胆管的变异广泛存在（40%，48/120），并发症主要表现为高位AOSC（15/120，12.5%）、胆源性的肝脓肿（10/120，8.3%）、肝肥大-萎缩症（16/120， 13.3%）。
1.2手术方式
见表1。行左肝外叶切除50例（腹腔镜肝切除20例），左半肝切除52例（腹腔镜肝切除8例）。
2 结果
全组无手术死亡病例，术后并发症发生率为9.1%，包括切口脂肪液化4例、胆瘘5例、腹内出血1例、肠瘘1例，均经保守治疗痊愈，无膈下脓肿、胆道出血等并发症。术后2个月经行电子胆道镜、T管造影、B超等检查，术后残石率为10.8%（13/120），行电子胆道镜经T管取石，3例病例结石取尽，实际残石率为8.3%（10/120）。
3讨论
肝内胆管结石由于病情复杂，常合并有肝内胆管狭窄、变异和多种并发症，诊治较为棘手；左肝内胆管结石诊治相对“简单”，易被忽视，但不恰当的手术方式可能导致术后残石率、并发症的增多，严重者可能再次手术，因此左肝内胆管结石的处理应遵循个体化方案，没有一种万能的手术能治愈各类肝胆管结石。
3.1肝切除的应用
黄志强等在50年代发现，由于肝内胆管结石多合并胆管狭窄，胆道梗阻、感染等反复发作，导致肝脓肿、肝萎缩，进而晚期可导致肝硬化门脉高压不可逆性病理改变，因此，开创性地提出了肝内胆管结石的外科治疗的基本原则是：①取净结石；②解除梗阻；③祛除病灶；④通畅引流。治疗的核心是祛除病灶，即肝叶切除，对于结石局限于肝左外叶的外科治疗，通过行肝左外叶切除彻底切除病灶，达到解决胆道结石和胆道狭窄的双重目的，术后残石率及并发症的控制均能达到令人满意的效果。而对于结石非局限于肝左外叶的左肝内结石，采取什么样的手术方式值得探讨，目前多数观点认为[3，4]行左半肝切除较左肝外叶切除能明显降低术后残石率（0～7.1% vs 13.1%～21.2%）及更优良的远期效果，且在手术难度及术后并发症方面并无明显差异，而Lee等[5]认为在不存在左侧近肝门部胆管狭窄的情况下，左半肝切除较左外叶切除并没有改善术后残石率和复发率。我们的研究表明，对于左肝内胆管结石，如无胆道变异及左肝内叶无明显狭窄、左肝内叶无萎缩的病例，行左肝外叶切除，残石率和术后并发症并无差异，我们认为可能与术中对于病例严格筛选有关。对于合并有左肝肥大右肝萎缩这类肝形态比例失调的病例，左半肝切除可能导致患者不能耐受手术。
3.2胆管狭窄及变异的诊治
肝内胆管结石常合并胆管狭窄、变异，既往研究表明[6]，92%合并胆管狭窄，52.9%合并胆管变异，术中忽视胆管狭窄及变异，将是导致术后再手术的重要原因。本组病例中，90%病例合并左肝内胆管口狭窄，对于能耐受肝切除手术者均行狭窄肝段切除治疗狭窄，对于不能耐受左肝外叶或左半肝切除患者，予以行高位左肝管高位切开、肝胆管盆式内引流，肝胆管盆的位置均位于梗阻平面以上位置。本组病例中2例患者既往因肝胆管结石在外院行左肝外叶切除，术后持续低热，再次手术发现尾状叶胆管开口于左肝外叶，既往左肝外叶切除后封闭了尾状叶胆管，再次手术予以行肝胆管盆式内引流，引流尾状叶胆汁，术后恢复平顺。
3.3损伤控制的应用
损伤控制（damage control，DC）是近年来颇受重视的一种外科新理念，把止血、控制污染和稳定体内环境做为抢救危重患者过程中的首要目标，目前越来越多的肝胆外科医生对其认可并重视[7]。本组中3例右肝萎缩-左肝肥大萎缩征、左肝管口狭窄并发胆汁性肝硬化、胆管壁静脉曲张、肝内胆管型AOSC，采用了结石感途径切开胆管放置导管引流，延长了患者的生命。如果此时切除左肝外叶，或行肝总管切开作肝胆管盆式Roux-Y术，患者术后可能死于肝功能衰竭。因此，肝内胆管置管引流是该3例患者最好的手术方式。
总之，左肝内胆管结石病因采用个体化治疗方案，正确认识各手术方式的适应证和禁忌证，才能提高手术安全性，减少术后残石率。
[参考文献]
[1] 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗的进展[J]. 中国实用外科杂志， 2004，24（2）：65-66.
[2] 吴金术， 彭创. 肝胆管结石综合诊治体系[J]. 中国医师杂志， 2007，9（9）：1153-1155.
[3] 李绍强，梁力建，彭宝岗，等. 左半肝切除与肝左外叶切除治疗左侧肝内结石的效果比较[J]. 肝胆外科杂志，2006，14（1）：11-13.
[4] 孙文兵，刘永雄. 肝左外叶切除术在左肝胆管结石治疗中的地位[J]. 中国实用外科杂志，1998，18（2）：89-91.
[5] Lee SE，Jang JY，Lee JM，et al. Selection of appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study[J]. World J Surg，2008，32（3）：413-418.
[6] Okazaki T，Sakon S， Sasazuki T，et al. Phosphorylation of serine 276 is essential for p65 NF-kappaB subunit-dependent cellular responses[J]. Biochem Biophys Res Commun，2003，300（4）：807-812.
[7] 朱化强，代文杰，姜洪池. 损伤控制理念在非创伤性外科疾病中的应用[J]. 中国实用外科杂志， 2008，28（9）：767-769.
（收稿日期：2013-01-23）
[关键词] 肝疾病；肝胆管结石；诊断；外科手术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0131-02
肝胆管结石是我国的常见病和难治性胆道疾病。在高发区，肝胆管结石在结石性胆道疾病中发病率可达80%以上。肝胆管结石以其病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、复发率高为特点，其在治疗上的复杂性、严重的并发症和晚期的肝损害，是非肿瘤性胆道疾病死亡的关键因素。因此，如何提高对肝胆管残余结石的治疗效果，有效地降低肝胆管结石造成的高病死率，已是当前治疗肝胆管结石的突出问题。由于肝内胆管结石以左肝外叶和右肝后叶最常见，局限于肝左叶者超过40%[1]，因此左肝胆管结石的诊治非常重要。我科自2004年5月～2012年5月共收治120例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
120例患者中男38例，女82例，年龄18～79岁，平均53.4岁，既往有行1次肝外胆管切开取石者9例，2次者4例，行左肝外叶切除者6例，均接受手术，无死亡。肝胆管结石的诊断直接决定手术方式，本组病例中，我们采用吴金术教授的“肝胆管结石综合诊治体系”从以下四个方面进行诊断[2]：结石部位、狭窄、变异及并发症。结石部位：局限性肝左外叶结石（53/120，44%），局限性左肝内叶结石（5/120，5%），左肝结石（62/120，51%），可见局限性的左肝内叶结石较少。左肝胆管结石并发一、二肝管狭窄（108/120，90%），胆管的变异广泛存在（40%，48/120），并发症主要表现为高位AOSC（15/120，12.5%）、胆源性的肝脓肿（10/120，8.3%）、肝肥大-萎缩症（16/120， 13.3%）。
1.2手术方式
见表1。行左肝外叶切除50例（腹腔镜肝切除20例），左半肝切除52例（腹腔镜肝切除8例）。
2 结果
全组无手术死亡病例，术后并发症发生率为9.1%，包括切口脂肪液化4例、胆瘘5例、腹内出血1例、肠瘘1例，均经保守治疗痊愈，无膈下脓肿、胆道出血等并发症。术后2个月经行电子胆道镜、T管造影、B超等检查，术后残石率为10.8%（13/120），行电子胆道镜经T管取石，3例病例结石取尽，实际残石率为8.3%（10/120）。
3讨论
肝内胆管结石由于病情复杂，常合并有肝内胆管狭窄、变异和多种并发症，诊治较为棘手；左肝内胆管结石诊治相对“简单”，易被忽视，但不恰当的手术方式可能导致术后残石率、并发症的增多，严重者可能再次手术，因此左肝内胆管结石的处理应遵循个体化方案，没有一种万能的手术能治愈各类肝胆管结石。
3.1肝切除的应用
黄志强等在50年代发现，由于肝内胆管结石多合并胆管狭窄，胆道梗阻、感染等反复发作，导致肝脓肿、肝萎缩，进而晚期可导致肝硬化门脉高压不可逆性病理改变，因此，开创性地提出了肝内胆管结石的外科治疗的基本原则是：①取净结石；②解除梗阻；③祛除病灶；④通畅引流。治疗的核心是祛除病灶，即肝叶切除，对于结石局限于肝左外叶的外科治疗，通过行肝左外叶切除彻底切除病灶，达到解决胆道结石和胆道狭窄的双重目的，术后残石率及并发症的控制均能达到令人满意的效果。而对于结石非局限于肝左外叶的左肝内结石，采取什么样的手术方式值得探讨，目前多数观点认为[3，4]行左半肝切除较左肝外叶切除能明显降低术后残石率（0～7.1% vs 13.1%～21.2%）及更优良的远期效果，且在手术难度及术后并发症方面并无明显差异，而Lee等[5]认为在不存在左侧近肝门部胆管狭窄的情况下，左半肝切除较左外叶切除并没有改善术后残石率和复发率。我们的研究表明，对于左肝内胆管结石，如无胆道变异及左肝内叶无明显狭窄、左肝内叶无萎缩的病例，行左肝外叶切除，残石率和术后并发症并无差异，我们认为可能与术中对于病例严格筛选有关。对于合并有左肝肥大右肝萎缩这类肝形态比例失调的病例，左半肝切除可能导致患者不能耐受手术。
3.2胆管狭窄及变异的诊治
肝内胆管结石常合并胆管狭窄、变异，既往研究表明[6]，92%合并胆管狭窄，52.9%合并胆管变异，术中忽视胆管狭窄及变异，将是导致术后再手术的重要原因。本组病例中，90%病例合并左肝内胆管口狭窄，对于能耐受肝切除手术者均行狭窄肝段切除治疗狭窄，对于不能耐受左肝外叶或左半肝切除患者，予以行高位左肝管高位切开、肝胆管盆式内引流，肝胆管盆的位置均位于梗阻平面以上位置。本组病例中2例患者既往因肝胆管结石在外院行左肝外叶切除，术后持续低热，再次手术发现尾状叶胆管开口于左肝外叶，既往左肝外叶切除后封闭了尾状叶胆管，再次手术予以行肝胆管盆式内引流，引流尾状叶胆汁，术后恢复平顺。
3.3损伤控制的应用
损伤控制（damage control，DC）是近年来颇受重视的一种外科新理念，把止血、控制污染和稳定体内环境做为抢救危重患者过程中的首要目标，目前越来越多的肝胆外科医生对其认可并重视[7]。本组中3例右肝萎缩-左肝肥大萎缩征、左肝管口狭窄并发胆汁性肝硬化、胆管壁静脉曲张、肝内胆管型AOSC，采用了结石感途径切开胆管放置导管引流，延长了患者的生命。如果此时切除左肝外叶，或行肝总管切开作肝胆管盆式Roux-Y术，患者术后可能死于肝功能衰竭。因此，肝内胆管置管引流是该3例患者最好的手术方式。
总之，左肝内胆管结石病因采用个体化治疗方案，正确认识各手术方式的适应证和禁忌证，才能提高手术安全性，减少术后残石率。
[参考文献]
[1] 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗的进展[J]. 中国实用外科杂志， 2004，24（2）：65-66.
[2] 吴金术， 彭创. 肝胆管结石综合诊治体系[J]. 中国医师杂志， 2007，9（9）：1153-1155.
[3] 李绍强，梁力建，彭宝岗，等. 左半肝切除与肝左外叶切除治疗左侧肝内结石的效果比较[J]. 肝胆外科杂志，2006，14（1）：11-13.
[4] 孙文兵，刘永雄. 肝左外叶切除术在左肝胆管结石治疗中的地位[J]. 中国实用外科杂志，1998，18（2）：89-91.
[5] Lee SE，Jang JY，Lee JM，et al. Selection of appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study[J]. World J Surg，2008，32（3）：413-418.
[6] Okazaki T，Sakon S， Sasazuki T，et al. Phosphorylation of serine 276 is essential for p65 NF-kappaB subunit-dependent cellular responses[J]. Biochem Biophys Res Commun，2003，300（4）：807-812.
[7] 朱化强，代文杰，姜洪池. 损伤控制理念在非创伤性外科疾病中的应用[J]. 中国实用外科杂志， 2008，28（9）：767-769.
（收稿日期：2013-01-23）