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【摘 要】 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，是我国的常见、多发病，是我国人群十大死亡之一，任何年龄均可患病。肺结核是多发病常见病，其诊断一般不难，但不典型病例的临床表现和X线所见常不符合一般临床规律，易造成误诊。为探讨早期不典型肺结核的诊断，减少误诊，本文就不典型肺结核病例给予讨论分析。
【关键词】 不典型肺结核病；误诊；X线
肺结核病(pulmonary tuberculosis)主要临床表现有全身疲乏，失眠，虚汗，午后潮热，咳嗽，咳痰及呼吸困难等。本病发病原因为结核杆菌侵入体内后条件已成熟(体液平衡失凋，人体抵抗力下降)就引起发病的一种慢性和缓发性传染病。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查时被发现。医学上根据肺结核的病情分五类，第一类是原发性肺结核(I型)；第二类是血行播散型肺结核(Ⅱ型)；第三类是浸润型肺结核(III型)；第四类是慢性纤维空洞型肺结核(IV型)。第五类是结核性胸膜炎(V型)。 肺结核是多发病常见病，其诊断一般不难，但不典型病例的临床表现和X线所见常不符合一般临床规律，易造成误诊。为探讨早期不典型肺结核的诊断，减少误诊，本文就不典型肺结核病例给予讨论分析。
1 不典型肺结核病误诊原因分析
1.1 忽视了肺结核不典型的临床表现如以急性呼吸道及全身中毒症状起病，寒颤、高热、咳嗽或有脓痰、铁锈色痰、白细胞增多，X线大片浸润阴影或空洞有液平面，抗生素治疗临床症状改善。即使查痰，可因炎性分泌物阻塞支气管，结核菌一时不易咳出而痰菌阴性；或因查痰、留痰不够严密而痰菌阴性，从而误诊为肺部感染。
1.2 对肺结核病缺乏警惕，仅凭x线报告作诊断，当X线报告提示慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺炎时，不加认真分析，很少考虑到结核的可能。
1.3 伴发疾病掩盖了肺结核的临床表现，易造成误诊，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等。
1.4 x线表现形态、部位不典型，如空洞型肺结核中，因多次痰检阴性，无卫星病灶或空洞内有液平面而酷似肺脓疡；还有病灶位于结核非好发部位而误诊为肺炎。
2 诊断体会
2.1 要注意在诊治上呼吸道感染中发现肺结核，不少肺结核患者早期常以上呼吸道感染就医，由于两者症状相似，并且上呼吸道感染可激发体内潜伏存在的结核病灶而引起发病，故两者易混淆。因此，当上呼吸道感染经抗菌药物及对症治疗2周后，症状仍不好转时，应常规作x线检查和痰结核菌检查。
2.2 要注意老年肺结核的不典型表现，近年来老年 肺结核病例逐渐增多，因其免疫功能低下，且常伴有多种合并症，致使肺结核症状多不典型，加上老年人不易得肺结核的传统观念，一旦出现咳嗽等症状，很少做x线胸片检查而往往考虑为支气管炎、支气管扩张、肺气肿等而造成误诊。建议凡咳嗽2周以上治疗不愈者，不论发热与否，均做胸片复查，同时作痰结核菌检查。
2.3 要注意x线表现不典型的肺结核。对于X线表现不典型的肺结核，有时单凭一张胸片即使是有经验的医生也难以确诊，有的病人是以感冒样症状发病，白细胞总数正常或升高，肺部x线改变为大片均匀致密阴影；或者肺部有斑点、片状或均匀模糊阴影，近肺门较深而容易误诊。因此，对患者病灶动态变化进行观察，对诊断极为重要。例如痰菌阴性患者肺部胸片有絮状阴影而不能排除肺炎时，应在积极抗炎治疗2周左右后复查胸片，若病灶消散或明显吸收，则可确诊为肺炎，如病灶吸收不明显，则应考虑肺结核的可能，须进一步进行结核菌素试验、支气管镜、CT等检查。急性血行播散型肺结核早期易引起误诊、漏诊，主要原因是对其X线表现特点认识不足，本病从出现症状至x线胸片显示粟粒状阴影的时间长短不一，可由半个月至3个月，一般起病2周以内因症状小而X线胸片不易显示。若仅用胸透甚至在第4周也不易发现病变，因此，对疑似病例不能只作胸透，而应摄胸片，并且要在起病3~4周后再作胸片复查，观察病灶动态变化，以免漏诊。
2.4 要特别注重痰涂片结核菌检查，对于不典型肺结核，尤其是对怀疑肺下叶结核，以及需要与肺癌作鉴别的病例，痰菌检查是诊断的关键手段。鉴于肺结核患者痰中排菌常呈间歇性，且痰中结核菌并非均匀分布，因此，早期、反复痰检最为关键。当空洞型肺结核合并严重感染时，可因空洞内壁覆盖炎性分泌物，使结核菌不易排出而显痰菌阴性。如一中年男性患者，因发热、咳脓痰，在1年内曾两次以肺脓疡住院，每次人院痰结核菌检查多为阴性，经加强抗炎治疗后，查出抗酸杆菌。
2.5 OT试验：OT试验对结核病诊断且有特异性与敏感性，尤其对原发型肺结核的诊断更为需要，但在鉴别诊断中应充分考虑左右OT反应的诸多因素。
2.6 经皮肺穿做病理检查:对于以上难以确诊的病例,可行肺穿活检,显微镜下是否见到结核肉芽结节,来进一步明确.临床常用经CT、X线超声波引导下直接用活检针刺入病变部位，获取细胞学、病原微生物学、组织学标本。活检针常用抽吸针、切割针或活检枪。 穿刺体位根据病变的部位而定，摆好体位后做常规或病变区CT扫描，以确定穿刺层面和穿刺点。
3 结语
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，是我国的常见、多发病，是我国人群十大死亡之一，任何年龄均可患病。要加强卫生教育，宣讲结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。要定时对青少年进行体格检查，做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外，还要按时给婴幼儿接种卡介苗，以使机体产生免疫、减少结核病的发生。
参考文献
[1]严碧涯，端木宏谨主编，结核病学(第l版)．北京：北京出版社，2003.
[2]唐神结，张忠顺主编．专家解答肺结核病(第1版)．上海：上海科学技术文献出版社，2004.
【关键词】 不典型肺结核病；误诊；X线
肺结核病(pulmonary tuberculosis)主要临床表现有全身疲乏，失眠，虚汗，午后潮热，咳嗽，咳痰及呼吸困难等。本病发病原因为结核杆菌侵入体内后条件已成熟(体液平衡失凋，人体抵抗力下降)就引起发病的一种慢性和缓发性传染病。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查时被发现。医学上根据肺结核的病情分五类，第一类是原发性肺结核(I型)；第二类是血行播散型肺结核(Ⅱ型)；第三类是浸润型肺结核(III型)；第四类是慢性纤维空洞型肺结核(IV型)。第五类是结核性胸膜炎(V型)。 肺结核是多发病常见病，其诊断一般不难，但不典型病例的临床表现和X线所见常不符合一般临床规律，易造成误诊。为探讨早期不典型肺结核的诊断，减少误诊，本文就不典型肺结核病例给予讨论分析。
1 不典型肺结核病误诊原因分析
1.1 忽视了肺结核不典型的临床表现如以急性呼吸道及全身中毒症状起病，寒颤、高热、咳嗽或有脓痰、铁锈色痰、白细胞增多，X线大片浸润阴影或空洞有液平面，抗生素治疗临床症状改善。即使查痰，可因炎性分泌物阻塞支气管，结核菌一时不易咳出而痰菌阴性；或因查痰、留痰不够严密而痰菌阴性，从而误诊为肺部感染。
1.2 对肺结核病缺乏警惕，仅凭x线报告作诊断，当X线报告提示慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺炎时，不加认真分析，很少考虑到结核的可能。
1.3 伴发疾病掩盖了肺结核的临床表现，易造成误诊，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等。
1.4 x线表现形态、部位不典型，如空洞型肺结核中，因多次痰检阴性，无卫星病灶或空洞内有液平面而酷似肺脓疡；还有病灶位于结核非好发部位而误诊为肺炎。
2 诊断体会
2.1 要注意在诊治上呼吸道感染中发现肺结核，不少肺结核患者早期常以上呼吸道感染就医，由于两者症状相似，并且上呼吸道感染可激发体内潜伏存在的结核病灶而引起发病，故两者易混淆。因此，当上呼吸道感染经抗菌药物及对症治疗2周后，症状仍不好转时，应常规作x线检查和痰结核菌检查。
2.2 要注意老年肺结核的不典型表现，近年来老年 肺结核病例逐渐增多，因其免疫功能低下，且常伴有多种合并症，致使肺结核症状多不典型，加上老年人不易得肺结核的传统观念，一旦出现咳嗽等症状，很少做x线胸片检查而往往考虑为支气管炎、支气管扩张、肺气肿等而造成误诊。建议凡咳嗽2周以上治疗不愈者，不论发热与否，均做胸片复查，同时作痰结核菌检查。
2.3 要注意x线表现不典型的肺结核。对于X线表现不典型的肺结核，有时单凭一张胸片即使是有经验的医生也难以确诊，有的病人是以感冒样症状发病，白细胞总数正常或升高，肺部x线改变为大片均匀致密阴影；或者肺部有斑点、片状或均匀模糊阴影，近肺门较深而容易误诊。因此，对患者病灶动态变化进行观察，对诊断极为重要。例如痰菌阴性患者肺部胸片有絮状阴影而不能排除肺炎时，应在积极抗炎治疗2周左右后复查胸片，若病灶消散或明显吸收，则可确诊为肺炎，如病灶吸收不明显，则应考虑肺结核的可能，须进一步进行结核菌素试验、支气管镜、CT等检查。急性血行播散型肺结核早期易引起误诊、漏诊，主要原因是对其X线表现特点认识不足，本病从出现症状至x线胸片显示粟粒状阴影的时间长短不一，可由半个月至3个月，一般起病2周以内因症状小而X线胸片不易显示。若仅用胸透甚至在第4周也不易发现病变，因此，对疑似病例不能只作胸透，而应摄胸片，并且要在起病3~4周后再作胸片复查，观察病灶动态变化，以免漏诊。
2.4 要特别注重痰涂片结核菌检查，对于不典型肺结核，尤其是对怀疑肺下叶结核，以及需要与肺癌作鉴别的病例，痰菌检查是诊断的关键手段。鉴于肺结核患者痰中排菌常呈间歇性，且痰中结核菌并非均匀分布，因此，早期、反复痰检最为关键。当空洞型肺结核合并严重感染时，可因空洞内壁覆盖炎性分泌物，使结核菌不易排出而显痰菌阴性。如一中年男性患者，因发热、咳脓痰，在1年内曾两次以肺脓疡住院，每次人院痰结核菌检查多为阴性，经加强抗炎治疗后，查出抗酸杆菌。
2.5 OT试验：OT试验对结核病诊断且有特异性与敏感性，尤其对原发型肺结核的诊断更为需要，但在鉴别诊断中应充分考虑左右OT反应的诸多因素。
2.6 经皮肺穿做病理检查:对于以上难以确诊的病例,可行肺穿活检,显微镜下是否见到结核肉芽结节,来进一步明确.临床常用经CT、X线超声波引导下直接用活检针刺入病变部位，获取细胞学、病原微生物学、组织学标本。活检针常用抽吸针、切割针或活检枪。 穿刺体位根据病变的部位而定，摆好体位后做常规或病变区CT扫描，以确定穿刺层面和穿刺点。
3 结语
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，是我国的常见、多发病，是我国人群十大死亡之一，任何年龄均可患病。要加强卫生教育，宣讲结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。要定时对青少年进行体格检查，做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外，还要按时给婴幼儿接种卡介苗，以使机体产生免疫、减少结核病的发生。
参考文献
[1]严碧涯，端木宏谨主编，结核病学(第l版)．北京：北京出版社，2003.
[2]唐神结，张忠顺主编．专家解答肺结核病(第1版)．上海：上海科学技术文献出版社，2004.