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应用自体脂肪颗粒注射移植治疗面部软组织凹陷，具有微创、自体脂肪来源广、无免疫排斥反应、操作方便等优点，对于部分受术者还可以同时达到形体雕塑等优点，以上诸多优势，使其成为治疗面部软组织凹陷的可选方法。但自体脂肪颗粒注射移植后成活率及效果仍不易把握，由于技术性和非技术性因素的存在，部分病例还出现脂肪液化、硬结形成等并发症。笔者通过总结16例应用自体脂肪颗粒移植治疗面部软组织凹陷的经验体会，对如何提高自体脂肪颗粒移植的成活，减少并发症，进行了探索。
1病例资料
16例患者，男性2例，女性14例；年龄18～35岁；颞部凹陷8例，颊部凹陷5例，额部凹陷3例。注射1次者12例，注射2次者4例。
2手术方法
2.1 脂肪抽吸：美蓝标记腹部，大腿等脂肪易堆积部位为拟抽吸区域；配制肿胀液，其中利多卡因浓度为0.08%，肾上腺素浓度为1∶100万；在标记的拟抽吸区域于皮下脂肪层注射肿胀液，随后以20ml注射器由深到浅进行脂肪抽吸，分深浅两层抽吸，采用直径3mm的吸脂针抽吸浅层脂肪，注意不要损伤真皮下血管网，抽吸混合物静置，收集上层脂肪颗粒于无菌容器中，去除其中粗大的纤维组织，双层纱布过滤去除破碎的脂肪细胞及血块，取生理盐水冲洗，收集上层脂肪颗粒于20ml注射器中静置，去除底层液体和上层脂滴，然后每20ml脂肪颗粒中均注入碱性成纤维细胞生长因子2000U。将所制备的各注射器中的脂肪颗粒收集于无菌容器中，混匀备用。
2.2 脂肪颗粒注射：面部消毒，铺巾单，于面部软组织凹陷之隐蔽部位选择注射点，注射器外接外径2mm左右的注射针头，将制备好的脂肪颗粒注射到面部软组织凹陷部位。注射采用多层次，多隧道，多点的注射方法，使脂肪颗粒均匀分布在填充区域。在颞部，分颞浅筋膜浅层和颞浅筋膜深层两层次注射；在额部，分皮下及额肌下两层次注射；在颊部，分皮下浅层，皮下深层和SMAS筋膜下多层次注射。每次注射的自体脂肪颗粒总量要超出缺损体积的30%左右。
2.3 移植后处理：移植受区轻度适当加压包扎，制动2天，避免或减少移植区域肌肉活动1周。目的是防止移植脂肪移动，避免新生血管损伤。
3结果
16例患者经过1～2次的自体脂肪颗粒注射，均达到较满意的效果。随访3月～1年，未出现感染，脂肪液化，硬结形成等并发症。典型病例如图1、2。
4讨论
4.1应用自体脂肪颗粒注射移植治疗面部软组织凹陷是将患者自身的脂肪颗粒注射移植面部软组织凹陷部位，从而使受区达到丰满塑形的效果。具有微创、、取材容易、来源广、无免疫排斥、操作方便等优势，但移植后的脂肪存活率较低，一般为30%～60%[1]，其关键原因在于脂肪细胞对缺血耐受力较差，移植区周边区脂肪组织由于血运恢复较快，存活较好，而中央区因不能及时得到充足血供，脂肪细胞坏死较多。通过加快移植体内血供重建，缩短缺血期，增加移植体血供，成为脂肪移植研究中的热点[2]。脂肪移植后最大的问题是由于缺血致部分脂肪坏死，吸收，被结缔组织所取代。研究人员在改善脂肪移植后的血供方面进行了初步探索，已证明凡有利于恢复移植物血供的方法均能提高移植物的存活率。脂肪移植后充足的组织灌流为组织的存活提供氧和营养并带走代谢产物，所以是其存活的必备条件[3]。由于血管再生是细胞因子启动的调控过程，因此将促血管生成的生长因子应用到局部，是目前最常用的方法之一。应用促血管生成的生长因子，对于改善血运，促进新血管形成具有重要作用。
4.2自体脂肪颗粒因供区损伤小，无排斥反应等优势而成为一种理想的充填材料[4]。臀部，腹部，股外侧，后腰部等部位的深层脂肪较多，是供应脂肪量较大的最佳部位。而深层脂肪存在的部位，是局部脂肪容易发生堆积的部位，深层脂肪细胞为代谢不活跃的细胞，其较浅层脂肪细胞更为肥大，一旦形成则不易消失，因此深层脂肪细胞是脂肪颗粒移植的良好材料。就脂肪颗粒的质量而言，则以大腿前侧面为佳，此部位脂肪肿胀液注射的饱和量较小，且该部位脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，移植后存活率高。在进行脂肪抽吸时要计划好所需要的脂肪量，扇面状平移到下一供应部位。
4.3 作为面部软组织凹陷的填充材料应当是完整的自体脂肪颗粒，移植前要经过纯化，注射前需去除其中混杂的血液，肿胀液，破碎的脂肪细胞及纤维组织[5]。在临床的技术操作中，采用脂肪浓缩技术，减少脂肪吸收。在脂肪移植术中，应尽量用较细的吸管抽取脂肪颗粒，而注射时尽量用较粗的针管，减少损伤脂肪颗粒活性的几率[6]。在制备脂肪颗粒的过程中，应当常规去除小团块组织及较粗大的纤维条索，避免针头堵塞。我们应用纯化脂肪采取以下步骤：①静置分层：将抽吸的脂肪颗粒混合物静置分层后，去除上层脂滴及下层混有血液的肿胀液，获得中层较纯净的脂肪颗粒；②过滤纯化：以两层纱布作为滤器，应用生理盐水冲洗过滤2～3次，去除大部分脂肪细胞碎片及部分血凝块等；③漂洗：将过滤后的抽吸混合液倒入无菌碗中，加入适量的生理盐水漂洗，将上层漂浮的脂肪颗粒捞出；④将捞出的脂肪颗粒置入另一无菌碗中，并注入生长因子，混匀备用。
4.4手术成功在于保证移植的脂肪颗粒与受区组织有最大面积的接触。在脂肪颗粒注射移植时，要采用多层次，放射状，分散线状，多点注射，避免注射成较大的团块状，以免血运不佳时脂肪被液化吸收。注射较为困难的部位可预先用粗针头穿刺形成多处小隧道，再用10号针头的注射器均匀地将脂肪注射到受区隧道内，边注射边用手轻轻挤匀。整体注射完毕后，可用平纱轻揉表面，使其尽可能平坦，注意不要用力挤压，注射脂肪后24h，可进行按摩塑形。应过度矫正30%，以抵抗脂肪移植后的吸收[7]。
[参考文献]
[1]Shiffman MA,Mirrafati S. Fat techniques:the effect of harvest and transfer methods on adipocyte viability and review of literature[J].Dermatol Surg,2001,27(9):819-826.
[2]钟爱梅. 自体脂肪移植与血管形成[J]. 中国美容医学，2006，15(3):341-343.
[3]Massberg S, Messmer K.The nature of ischemia/reperfusion injury[J].Transplant Proc,1998,30(8):4217-4223.
[4]李荟元. 软组织充填材料在美容外科应用的国外进展[J].中国美容医学，2003,12(1):106.
[5]栾 杰，穆大力，穆兰花，等. 提高颗粒脂肪注射隆乳移植成活率和减少并发症的方法[J]. 中国美容医学，2005，14(1):19-21.
[6]李发成，雷 华，李青峰. 若干理化因素对脂肪颗粒活性影响的研究[J].中国美容医学，2005,14(1): 31-33.
[7]戚可名.女性美容整形外科学[M]. 北京：人民军医出版社,2001:682.
[收稿日期]2007-05-11[修回日期]2007-07-22
编辑/张惠娟
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
1病例资料
16例患者，男性2例，女性14例；年龄18～35岁；颞部凹陷8例，颊部凹陷5例，额部凹陷3例。注射1次者12例，注射2次者4例。
2手术方法
2.1 脂肪抽吸：美蓝标记腹部，大腿等脂肪易堆积部位为拟抽吸区域；配制肿胀液，其中利多卡因浓度为0.08%，肾上腺素浓度为1∶100万；在标记的拟抽吸区域于皮下脂肪层注射肿胀液，随后以20ml注射器由深到浅进行脂肪抽吸，分深浅两层抽吸，采用直径3mm的吸脂针抽吸浅层脂肪，注意不要损伤真皮下血管网，抽吸混合物静置，收集上层脂肪颗粒于无菌容器中，去除其中粗大的纤维组织，双层纱布过滤去除破碎的脂肪细胞及血块，取生理盐水冲洗，收集上层脂肪颗粒于20ml注射器中静置，去除底层液体和上层脂滴，然后每20ml脂肪颗粒中均注入碱性成纤维细胞生长因子2000U。将所制备的各注射器中的脂肪颗粒收集于无菌容器中，混匀备用。
2.2 脂肪颗粒注射：面部消毒，铺巾单，于面部软组织凹陷之隐蔽部位选择注射点，注射器外接外径2mm左右的注射针头，将制备好的脂肪颗粒注射到面部软组织凹陷部位。注射采用多层次，多隧道，多点的注射方法，使脂肪颗粒均匀分布在填充区域。在颞部，分颞浅筋膜浅层和颞浅筋膜深层两层次注射；在额部，分皮下及额肌下两层次注射；在颊部，分皮下浅层，皮下深层和SMAS筋膜下多层次注射。每次注射的自体脂肪颗粒总量要超出缺损体积的30%左右。
2.3 移植后处理：移植受区轻度适当加压包扎，制动2天，避免或减少移植区域肌肉活动1周。目的是防止移植脂肪移动，避免新生血管损伤。
3结果
16例患者经过1～2次的自体脂肪颗粒注射，均达到较满意的效果。随访3月～1年，未出现感染，脂肪液化，硬结形成等并发症。典型病例如图1、2。
4讨论
4.1应用自体脂肪颗粒注射移植治疗面部软组织凹陷是将患者自身的脂肪颗粒注射移植面部软组织凹陷部位，从而使受区达到丰满塑形的效果。具有微创、、取材容易、来源广、无免疫排斥、操作方便等优势，但移植后的脂肪存活率较低，一般为30%～60%[1]，其关键原因在于脂肪细胞对缺血耐受力较差，移植区周边区脂肪组织由于血运恢复较快，存活较好，而中央区因不能及时得到充足血供，脂肪细胞坏死较多。通过加快移植体内血供重建，缩短缺血期，增加移植体血供，成为脂肪移植研究中的热点[2]。脂肪移植后最大的问题是由于缺血致部分脂肪坏死，吸收，被结缔组织所取代。研究人员在改善脂肪移植后的血供方面进行了初步探索，已证明凡有利于恢复移植物血供的方法均能提高移植物的存活率。脂肪移植后充足的组织灌流为组织的存活提供氧和营养并带走代谢产物，所以是其存活的必备条件[3]。由于血管再生是细胞因子启动的调控过程，因此将促血管生成的生长因子应用到局部，是目前最常用的方法之一。应用促血管生成的生长因子，对于改善血运，促进新血管形成具有重要作用。
4.2自体脂肪颗粒因供区损伤小，无排斥反应等优势而成为一种理想的充填材料[4]。臀部，腹部，股外侧，后腰部等部位的深层脂肪较多，是供应脂肪量较大的最佳部位。而深层脂肪存在的部位，是局部脂肪容易发生堆积的部位，深层脂肪细胞为代谢不活跃的细胞，其较浅层脂肪细胞更为肥大，一旦形成则不易消失，因此深层脂肪细胞是脂肪颗粒移植的良好材料。就脂肪颗粒的质量而言，则以大腿前侧面为佳，此部位脂肪肿胀液注射的饱和量较小，且该部位脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，移植后存活率高。在进行脂肪抽吸时要计划好所需要的脂肪量，扇面状平移到下一供应部位。
4.3 作为面部软组织凹陷的填充材料应当是完整的自体脂肪颗粒，移植前要经过纯化，注射前需去除其中混杂的血液，肿胀液，破碎的脂肪细胞及纤维组织[5]。在临床的技术操作中，采用脂肪浓缩技术，减少脂肪吸收。在脂肪移植术中，应尽量用较细的吸管抽取脂肪颗粒，而注射时尽量用较粗的针管，减少损伤脂肪颗粒活性的几率[6]。在制备脂肪颗粒的过程中，应当常规去除小团块组织及较粗大的纤维条索，避免针头堵塞。我们应用纯化脂肪采取以下步骤：①静置分层：将抽吸的脂肪颗粒混合物静置分层后，去除上层脂滴及下层混有血液的肿胀液，获得中层较纯净的脂肪颗粒；②过滤纯化：以两层纱布作为滤器，应用生理盐水冲洗过滤2～3次，去除大部分脂肪细胞碎片及部分血凝块等；③漂洗：将过滤后的抽吸混合液倒入无菌碗中，加入适量的生理盐水漂洗，将上层漂浮的脂肪颗粒捞出；④将捞出的脂肪颗粒置入另一无菌碗中，并注入生长因子，混匀备用。
4.4手术成功在于保证移植的脂肪颗粒与受区组织有最大面积的接触。在脂肪颗粒注射移植时，要采用多层次，放射状，分散线状，多点注射，避免注射成较大的团块状，以免血运不佳时脂肪被液化吸收。注射较为困难的部位可预先用粗针头穿刺形成多处小隧道，再用10号针头的注射器均匀地将脂肪注射到受区隧道内，边注射边用手轻轻挤匀。整体注射完毕后，可用平纱轻揉表面，使其尽可能平坦，注意不要用力挤压，注射脂肪后24h，可进行按摩塑形。应过度矫正30%，以抵抗脂肪移植后的吸收[7]。
[参考文献]
[1]Shiffman MA,Mirrafati S. Fat techniques:the effect of harvest and transfer methods on adipocyte viability and review of literature[J].Dermatol Surg,2001,27(9):819-826.
[2]钟爱梅. 自体脂肪移植与血管形成[J]. 中国美容医学，2006，15(3):341-343.
[3]Massberg S, Messmer K.The nature of ischemia/reperfusion injury[J].Transplant Proc,1998,30(8):4217-4223.
[4]李荟元. 软组织充填材料在美容外科应用的国外进展[J].中国美容医学，2003,12(1):106.
[5]栾 杰，穆大力，穆兰花，等. 提高颗粒脂肪注射隆乳移植成活率和减少并发症的方法[J]. 中国美容医学，2005，14(1):19-21.
[6]李发成，雷 华，李青峰. 若干理化因素对脂肪颗粒活性影响的研究[J].中国美容医学，2005,14(1): 31-33.
[7]戚可名.女性美容整形外科学[M]. 北京：人民军医出版社,2001:682.
[收稿日期]2007-05-11[修回日期]2007-07-22
编辑/张惠娟
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