论文部分内容阅读
[摘要]蓝氏贾第鞭毛虫是一种全球性分布的肠道寄生虫，人体内主要寄生于小肠内，感染本虫后可引起腹泻和消化不良，甚至更严重。随着人们生活水平的提高，及公共卫生预防措施的加强，感染此鞭毛虫越来越少。本实验室近期发现一例感染蓝氏贾第鞭毛虫合并结肠息肉的患者。通过实验室不同方法的鉴别最终确诊此虫体的滋养体和包囊，并及时报告临床给予抗生素的治疗。
[关键词]蓝氏贾第鞭毛虫;滋养体;结肠息肉;便潜血
[中图分类号]R556.61;R531.7
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-254-04
结肠息肉是消化道的一种常见疾病，而合并感染蓝氏贾第鞭毛虫（Giardialamblia）（简称贾第虫）的则极为少见，若不能及时发现治疗，患者结肠息肉术后会带来严重影响。2017年12月22日～2018年1月17日我院消化科接诊1例腹部不适患者，本文重点分析讨论此例罕见疾病的诊断及治疗过程。
1一般资料
既往史：患者，男，47岁，外地，农民，大便不成形十年有余，平时偶有小腹不适，常服用氟哌酸减轻不适感，饮食不规律。半年前无明显诱因出现反胞3.44×109/L，单核细胞0.36×109/L，嗜酸性粒细复下腹不适，呈间断发作，腹痛以脐周及左下腹为胞0.17×109/L，淋巴细胞数2.04×109/L，中性粒细主，症状反复发作，无排鲜红色血便，无黑便，无腹胀，无恶心及呕吐，当地医院直肠检查见结肠息肉，未处理。2017年12月22日来我院消化科就诊，来院前三天再次出现无诱因下腹不适，无寒战、发热及黄染，无腹泻。否认有心脑血管疾病、结核、肝炎、疟疾;未到过流行病区及地方病区，无职业病接触史。
入院情况：体温36.2°C，血压111/66mmHg，营养良好，无病容，淋巴结未及肿大，皮肤黏膜正常，无水肿。
2检查结果
肠镜检查：全结肠，距肛门70～40cm可见2枚直径约0.8cm，1枚直径约1.2cm，1枚直径约0.5cm，1枚直径约1.5cm的息肉;直肠，可见2枚直径约0.8cm及0.6cm息肉（见图4），分别行圈套器电切术。术后48h内禁食，48h后进流食。结肠息肉病理结果显示：结肠息肉为良性。实验室检查结果：术前检查白细胞6.06×109/L，中性粒细胞百分比56.8%，嗜酸性粒细胞百分比2.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.8%，血红蛋白152g/L，血小板164×109/L，传染8项阴性，淀粉酶169U/L（正常值17～115U/L），其他生化指标正常;尿常规基本正常。大便性状：黄褐色，糊状稀便，恶臭气味，白细胞10～12个/HP，红细胞：1～2个/HP，便潜血：阳性。生理盐水涂片检查大便常规发现疑似贾第虫滋养体（见图1），每个视野4～6个/HP，显微镜下观察滋养体有一部分略显纵切的倒置梨形，虫体左右摆动;有一部分呈倒置梨形，原地不动，两侧对称，前端宽圆，后端尖细，大小长约9.5～20μm，宽5～15μm。瑞氏-吉姆萨染色可见明显的核及尾鞭毛（见图2）。革兰氏染色可见虫体侧鞭毛及尾鞭毛，可见吸盘及轴柱，在部分染色清晰的虫体内可见副基体（见图3）。根据多次盐水涂片、瑞氏-吉姆萨染色及革兰氏染色确诊为贾第虫。灌肠术后12h内查便常规，黄褐色稀便，白细胞6～8，红细胞3～4，潜血阳性，未见贾第虫;术后15d患者来院复查便常规，黄褐色软便，潜血阳性，未见白细胞和红细胞，未见贾第虫（见图5～6）。术后25d患者来院再次复查便常规，黄褐色软便，潜血阴性，未见白细胞和红细胞，查到少量孢子，未见贾第虫（见图7～9）。
3讨论
贾第虫是一种主要寄生于人小肠的全球性分布的肠道寄生原虫[1]，感染本虫后一般无症状，但有时可引起腹泻和消化不良，甚至更严重[2-3]。虫体包括滋养体和包囊，滋养体主要寄生在十二指肠内，用吸盘吸附在肠黏膜表面，可引起肠黏膜充血、水肿及浅表溃疡，数量多时可破坏肠黏膜正常的消化和吸收功能，滋养体可下移到大肠，形成包囊，随粪便排出[4-6]。20世纪90年代我国的寄生虫调查结果显示，贾第虫感染率较高的省份主要集中在新疆[7]，而内蒙古地区近几年感染此虫并不多见。
该患者为农民来城市务工人员，多年大便不成形，偶伴有腹痛，为了减轻家庭不必要的支出，发病时患者未及时来医院进行诊治，而是选择服用氟哌酸暂时缓解腹痛，而氟哌酸对肠道菌群失调及感染有疗效，对贾第虫感染的治疗并无特效，患者在地方医院进行肠镜检查显示为结肠息肉多发，并未进行便常规检查，也未进行切除息肉的治疗。由于最近发病频繁且伴有剧烈腹痛，同时担心息肉恶变，故来我院进行诊治，经与家属沟通后临床医师选择结肠息肉切除术。血常规、尿常规及大生化并无异常，但粪便外观为糊状稀便，首先考虑进行便常规盐水涂片镜检，结果发现大量疑似鞭毛虫的存在，同时部分疑似虫体在摆动，为进一步对鞭毛虫分类，先后选择瑞氏-吉姆萨和革兰氏染色[8]，最终通过与经验丰富的高级检验师沟通后确定为贾第虫。与患者近距离沟通后得知，该患者身患此虫可能与其工作性质及饮食习惯有关，该患者外出打工，生活环境不定，饮食结构不稳定，可能会接触一些贾第虫携带者或传染者，长此以往会感染此虫，因前期感染此虫临床表现不明显，再者患者生活节俭，对待譬如腹痛轻微的症状并不重视，导致大量寄生虫的生长。
为了确诊是否感染贾第虫需要进行多次送检查粪便，灌肠术后12h内查粪便，外观为水样便，黄褐色，患者便内的成分主要为灌洗液，而贾第虫主要在有形粪便内，因此未发现贾第虫。术后15d患者能够自主进食，再次留取粪便，结果显示未见贾第虫，主要原因可能是距离灌肠术后时间过短，贾第虫包囊未形成或形成的包囊过少，未能在本次粪便中发现此虫。自此患者开始服用抗生素，主要是为了防止术后肠道感染，术后25d再次復查便常规，结果在粪便中查出少量椭圆形类似包囊的物质（如图7～9），经过苏木素染色、瑞吉染色反复比较，此椭圆形物质内未发现对称的包核，同时没有在此物质内发现轴距和副基体，最后检测结果为此椭圆形物质可能是孢子及未消化的食物残渣，未查见贾第虫。 贾第虫的诊断方法很多，主要包括粪便涂片镜检、免疫法、PCR技术等[9-11]，粪便涂片检查成本低，简单易行，成为寄生虫筛查的主要方法。但涂片法缺点为易漏检，对于轻度感染者不容易发现，需要进行多次送检才能确诊[12-13]，这就需要检验师在日常工作中增强工作责任心，认真对待每一份标本。
结肠息肉是消化道的常见疾病，主要是由于肠黏膜炎性反应引起的由肠道表面长出并向腔内突起的病变，临床上患者可以无任何症状[14-16]。该患者结肠息肉伴贾第虫少见报道。因此贾第虫长期寄生于体内是否会增加肠道病变还需要大量的临床研究才能够证实。
[参考文献]
[1]黄映彩，崔海燕，李朝辉，等.蓝氏贾第鞭毛虫致急性腹泻1例并文献复习[J].国际医学寄生虫病杂志，2014，41（1）：47-50.
[2]Dormond M，Gutierrez RL，Porter CK.Giardia lambliainfection increases risk of chronic gastrointestinal disorders[J].Tropical Diseases Travel Medicine & Vaccines，2016，2（1）：17.
[3]Araki H，Shimizu S，Hayashi K，et al.Acute Acalculous Cholecystitis Caused by Giardia lamblia[J].Intern Med，2017，56（13）：1657-1662.
[4]Rayani M，Hatam G，Unyah NZ，et al.Phylogenetic Analysis of Giardia lamblia Human Genotypes in Fars Province，Southern Iran[J].Iran J Parasitol，2017，12（4）：522-533.
[5]Gasparinho C，Ferreira FS，Mayer AC，et al.Molecular
characterization of Giardia lamblia in children less than 5 years of age with diarrhoea attending the Bengo General Hospital，Angola[J].TransRSocTropMedHyg，2017，111
（11）：497-503.
[6]朱宏儒，刘璐，杨国静.我国新发人畜共患寄生虫病的流行现状[J].中国血吸虫病防治杂志，2013，25（4）：417-421.
[7]买买提江·吾买尔，陈晓英，伊斯拉音·乌斯曼，等.2015年新疆维吾尔自治区人体肠道原虫流行病学调查[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2016，4（34）：361-365.
[8]高正琴，贺争鸣，岳秉飞.蓝氏贾第鞭毛虫诊断[J].中国比较医学杂志，2015，25（1）：76-79.
[9]王乙惠，李雅杰.蓝氏贾第鞭毛虫基因表达调控的研究进展[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2011，29（2）：138-141.
[10]阳光，王东，袁晓英，等.425例内镜下摘除结肠息肉患者术后并发症的临床分析[J].重庆医学，2016，4（535）：4998-5000.
[11]Imran M，Ahmad I，Malik MS，et al.Prevalence of Giardia lamblia and Gastrointestinal Parasites in Ruminants [J]. Global Veterinaria，2013，11（6）：708-713.
[12]Oberhuber G，Mesteri I，Kopf W，et al.Demonstration of Trophozoites of G Lamblia in Ileal Mucosal Biopsy Specimens May Reveal Giardiasis in Patients With Significantly Inflamed Parasite-free Duodenal Mucosa [J]. Am J Surg Pathol，2016，40（7）：1280-1284.
[13]徐慧雯，曹建平，鄭葵阳，等.寄生虫感染治疗炎症性肠炎的研究进展[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2017，35（2）：173-179.
[14]Mu?ller J，Hemphill A，Mu?ller N.Physiological aspects of nitro drug resistance in Giardia lamblia[J].Int J Parasitol Drugs Drug Resist，2018，8（2）：271-277.
[15]Leitsch D.Drug Resistance in the Microaerophilic Parasite Giardia lamblia [J].Curr Trop Med Rep，2015，2（3）： 128-135.
[16] Bartelt LA，Bolick DT，Mayneris-Perxachs J，et al.Cross- modulation of pathogen-specific pathways enhances malnutrition during enteric co-infection with Giardia lamblia and enteroaggregative Escherichia coli [J].PLoS Pathog，2017，13（7）：1-28.
[关键词]蓝氏贾第鞭毛虫;滋养体;结肠息肉;便潜血
[中图分类号]R556.61;R531.7
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-254-04
结肠息肉是消化道的一种常见疾病，而合并感染蓝氏贾第鞭毛虫（Giardialamblia）（简称贾第虫）的则极为少见，若不能及时发现治疗，患者结肠息肉术后会带来严重影响。2017年12月22日～2018年1月17日我院消化科接诊1例腹部不适患者，本文重点分析讨论此例罕见疾病的诊断及治疗过程。
1一般资料
既往史：患者，男，47岁，外地，农民，大便不成形十年有余，平时偶有小腹不适，常服用氟哌酸减轻不适感，饮食不规律。半年前无明显诱因出现反胞3.44×109/L，单核细胞0.36×109/L，嗜酸性粒细复下腹不适，呈间断发作，腹痛以脐周及左下腹为胞0.17×109/L，淋巴细胞数2.04×109/L，中性粒细主，症状反复发作，无排鲜红色血便，无黑便，无腹胀，无恶心及呕吐，当地医院直肠检查见结肠息肉，未处理。2017年12月22日来我院消化科就诊，来院前三天再次出现无诱因下腹不适，无寒战、发热及黄染，无腹泻。否认有心脑血管疾病、结核、肝炎、疟疾;未到过流行病区及地方病区，无职业病接触史。
入院情况：体温36.2°C，血压111/66mmHg，营养良好，无病容，淋巴结未及肿大，皮肤黏膜正常，无水肿。
2检查结果
肠镜检查：全结肠，距肛门70～40cm可见2枚直径约0.8cm，1枚直径约1.2cm，1枚直径约0.5cm，1枚直径约1.5cm的息肉;直肠，可见2枚直径约0.8cm及0.6cm息肉（见图4），分别行圈套器电切术。术后48h内禁食，48h后进流食。结肠息肉病理结果显示：结肠息肉为良性。实验室检查结果：术前检查白细胞6.06×109/L，中性粒细胞百分比56.8%，嗜酸性粒细胞百分比2.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.8%，血红蛋白152g/L，血小板164×109/L，传染8项阴性，淀粉酶169U/L（正常值17～115U/L），其他生化指标正常;尿常规基本正常。大便性状：黄褐色，糊状稀便，恶臭气味，白细胞10～12个/HP，红细胞：1～2个/HP，便潜血：阳性。生理盐水涂片检查大便常规发现疑似贾第虫滋养体（见图1），每个视野4～6个/HP，显微镜下观察滋养体有一部分略显纵切的倒置梨形，虫体左右摆动;有一部分呈倒置梨形，原地不动，两侧对称，前端宽圆，后端尖细，大小长约9.5～20μm，宽5～15μm。瑞氏-吉姆萨染色可见明显的核及尾鞭毛（见图2）。革兰氏染色可见虫体侧鞭毛及尾鞭毛，可见吸盘及轴柱，在部分染色清晰的虫体内可见副基体（见图3）。根据多次盐水涂片、瑞氏-吉姆萨染色及革兰氏染色确诊为贾第虫。灌肠术后12h内查便常规，黄褐色稀便，白细胞6～8，红细胞3～4，潜血阳性，未见贾第虫;术后15d患者来院复查便常规，黄褐色软便，潜血阳性，未见白细胞和红细胞，未见贾第虫（见图5～6）。术后25d患者来院再次复查便常规，黄褐色软便，潜血阴性，未见白细胞和红细胞，查到少量孢子，未见贾第虫（见图7～9）。
3讨论
贾第虫是一种主要寄生于人小肠的全球性分布的肠道寄生原虫[1]，感染本虫后一般无症状，但有时可引起腹泻和消化不良，甚至更严重[2-3]。虫体包括滋养体和包囊，滋养体主要寄生在十二指肠内，用吸盘吸附在肠黏膜表面，可引起肠黏膜充血、水肿及浅表溃疡，数量多时可破坏肠黏膜正常的消化和吸收功能，滋养体可下移到大肠，形成包囊，随粪便排出[4-6]。20世纪90年代我国的寄生虫调查结果显示，贾第虫感染率较高的省份主要集中在新疆[7]，而内蒙古地区近几年感染此虫并不多见。
该患者为农民来城市务工人员，多年大便不成形，偶伴有腹痛，为了减轻家庭不必要的支出，发病时患者未及时来医院进行诊治，而是选择服用氟哌酸暂时缓解腹痛，而氟哌酸对肠道菌群失调及感染有疗效，对贾第虫感染的治疗并无特效，患者在地方医院进行肠镜检查显示为结肠息肉多发，并未进行便常规检查，也未进行切除息肉的治疗。由于最近发病频繁且伴有剧烈腹痛，同时担心息肉恶变，故来我院进行诊治，经与家属沟通后临床医师选择结肠息肉切除术。血常规、尿常规及大生化并无异常，但粪便外观为糊状稀便，首先考虑进行便常规盐水涂片镜检，结果发现大量疑似鞭毛虫的存在，同时部分疑似虫体在摆动，为进一步对鞭毛虫分类，先后选择瑞氏-吉姆萨和革兰氏染色[8]，最终通过与经验丰富的高级检验师沟通后确定为贾第虫。与患者近距离沟通后得知，该患者身患此虫可能与其工作性质及饮食习惯有关，该患者外出打工，生活环境不定，饮食结构不稳定，可能会接触一些贾第虫携带者或传染者，长此以往会感染此虫，因前期感染此虫临床表现不明显，再者患者生活节俭，对待譬如腹痛轻微的症状并不重视，导致大量寄生虫的生长。
为了确诊是否感染贾第虫需要进行多次送检查粪便，灌肠术后12h内查粪便，外观为水样便，黄褐色，患者便内的成分主要为灌洗液，而贾第虫主要在有形粪便内，因此未发现贾第虫。术后15d患者能够自主进食，再次留取粪便，结果显示未见贾第虫，主要原因可能是距离灌肠术后时间过短，贾第虫包囊未形成或形成的包囊过少，未能在本次粪便中发现此虫。自此患者开始服用抗生素，主要是为了防止术后肠道感染，术后25d再次復查便常规，结果在粪便中查出少量椭圆形类似包囊的物质（如图7～9），经过苏木素染色、瑞吉染色反复比较，此椭圆形物质内未发现对称的包核，同时没有在此物质内发现轴距和副基体，最后检测结果为此椭圆形物质可能是孢子及未消化的食物残渣，未查见贾第虫。 贾第虫的诊断方法很多，主要包括粪便涂片镜检、免疫法、PCR技术等[9-11]，粪便涂片检查成本低，简单易行，成为寄生虫筛查的主要方法。但涂片法缺点为易漏检，对于轻度感染者不容易发现，需要进行多次送检才能确诊[12-13]，这就需要检验师在日常工作中增强工作责任心，认真对待每一份标本。
结肠息肉是消化道的常见疾病，主要是由于肠黏膜炎性反应引起的由肠道表面长出并向腔内突起的病变，临床上患者可以无任何症状[14-16]。该患者结肠息肉伴贾第虫少见报道。因此贾第虫长期寄生于体内是否会增加肠道病变还需要大量的临床研究才能够证实。
[参考文献]
[1]黄映彩，崔海燕，李朝辉，等.蓝氏贾第鞭毛虫致急性腹泻1例并文献复习[J].国际医学寄生虫病杂志，2014，41（1）：47-50.
[2]Dormond M，Gutierrez RL，Porter CK.Giardia lambliainfection increases risk of chronic gastrointestinal disorders[J].Tropical Diseases Travel Medicine & Vaccines，2016，2（1）：17.
[3]Araki H，Shimizu S，Hayashi K，et al.Acute Acalculous Cholecystitis Caused by Giardia lamblia[J].Intern Med，2017，56（13）：1657-1662.
[4]Rayani M，Hatam G，Unyah NZ，et al.Phylogenetic Analysis of Giardia lamblia Human Genotypes in Fars Province，Southern Iran[J].Iran J Parasitol，2017，12（4）：522-533.
[5]Gasparinho C，Ferreira FS，Mayer AC，et al.Molecular
characterization of Giardia lamblia in children less than 5 years of age with diarrhoea attending the Bengo General Hospital，Angola[J].TransRSocTropMedHyg，2017，111
（11）：497-503.
[6]朱宏儒，刘璐，杨国静.我国新发人畜共患寄生虫病的流行现状[J].中国血吸虫病防治杂志，2013，25（4）：417-421.
[7]买买提江·吾买尔，陈晓英，伊斯拉音·乌斯曼，等.2015年新疆维吾尔自治区人体肠道原虫流行病学调查[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2016，4（34）：361-365.
[8]高正琴，贺争鸣，岳秉飞.蓝氏贾第鞭毛虫诊断[J].中国比较医学杂志，2015，25（1）：76-79.
[9]王乙惠，李雅杰.蓝氏贾第鞭毛虫基因表达调控的研究进展[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2011，29（2）：138-141.
[10]阳光，王东，袁晓英，等.425例内镜下摘除结肠息肉患者术后并发症的临床分析[J].重庆医学，2016，4（535）：4998-5000.
[11]Imran M，Ahmad I，Malik MS，et al.Prevalence of Giardia lamblia and Gastrointestinal Parasites in Ruminants [J]. Global Veterinaria，2013，11（6）：708-713.
[12]Oberhuber G，Mesteri I，Kopf W，et al.Demonstration of Trophozoites of G Lamblia in Ileal Mucosal Biopsy Specimens May Reveal Giardiasis in Patients With Significantly Inflamed Parasite-free Duodenal Mucosa [J]. Am J Surg Pathol，2016，40（7）：1280-1284.
[13]徐慧雯，曹建平，鄭葵阳，等.寄生虫感染治疗炎症性肠炎的研究进展[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2017，35（2）：173-179.
[14]Mu?ller J，Hemphill A，Mu?ller N.Physiological aspects of nitro drug resistance in Giardia lamblia[J].Int J Parasitol Drugs Drug Resist，2018，8（2）：271-277.
[15]Leitsch D.Drug Resistance in the Microaerophilic Parasite Giardia lamblia [J].Curr Trop Med Rep，2015，2（3）： 128-135.
[16] Bartelt LA，Bolick DT，Mayneris-Perxachs J，et al.Cross- modulation of pathogen-specific pathways enhances malnutrition during enteric co-infection with Giardia lamblia and enteroaggregative Escherichia coli [J].PLoS Pathog，2017，13（7）：1-28.