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通过对1起输错血浆事件进行根本原因分析,依次应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具,增加分析过程的逻辑性和条理性,呈现"输错血浆"事件的根本原因,帮助护理管理者和分析人员理清思路,提高分析能力,更好地辨识事件发生的原因,提出改善对策与防范措施。
对1起输错血浆事件的根本原因分析
【摘 要】
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通过对1起输错血浆事件进行根本原因分析,依次应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具,增加分析过程的逻辑性和条理性,呈现"输错血浆"事件的
【机 构】
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广州市第八人民医院护理部;
【出 处】
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中华护理杂志
【发表日期】
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2013年10期
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