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【摘要】 目的：探讨妊娠期尿路结石的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析48例妊娠期尿路结石患者的临床资料。结果：45例行B超检查发现结石，3例行彩色多普勒超声检查发现结石。结石自行排出者22例，自然排出率为45.8%。47例孕妇顺利足月分娩，1例胎膜破裂导致流产。有40例无明显症状未进一步处理，8例行微创手术。结论：妊娠期尿路结石的诊断首选超声检查，治疗以保守治疗为主，微创手术也是安全有效的措施之一。
【关键词】 妊娠； 尿路结石； 诊断； 治疗
妊娠期尿路结石临床较为少见，以上尿路结石为主，多发生在妊娠后期。妊娠期尿路结石症易导致孕妇发生胎膜早破、流产或早产。因此，正确处理妊娠期尿路结石对保障胎儿安全极为重要。本院2007年3月-2012年5月共收治24 327名孕妇，其中妊娠合并尿路结石患者48例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，年龄20～41岁，平均（26.2±4.3）岁。初诊时妊娠时间7～37周，平均孕周（26.6±5.1）周。其中早期妊娠（<12周）7例（14.6%），中期妊娠（12～28周）18例（37.5%），晚期妊娠（>28周）23例（47.9%）。45例行B超检查发现结石，3例行彩色多普勒超声检查发现结石。患者伴有不同程度腰、腹疼痛，发热，恶心、呕吐，血尿，膀胱刺激等症状。其中左肾或输尿管结石11例，右肾或输尿管结石30例，双侧结石4例。单发结石32例，多发结石16例。9例有泌尿系统结石病史，6例有泌尿系统感染病史。
1.2 方法 6例查体时发现结石，但无明显症状、无梗阻及其他并发症，密切随访观察，未做进一步治疗。8例泌尿系感染患者予以抗感染（首选青霉素或红霉素类）、补液（1500～2000 ml/d）治疗，6例有效控制感染未做其他治疗，2例泌尿系统反复感染者，在B超引导下行肾穿刺造瘘术（PCN）。34例因腰腹疼痛为主要症状就诊患者经应用解痉、镇痛药（山莨菪碱注射液，黄体酮，20 mg，2次/d，7 d一个疗程，杜冷丁每次50～100 mg，每日不超过3次）、静脉大量补液（1500～2000 ml/d） 等保守治疗后，疼痛均有不同程度的减轻，并医嘱其多饮水，多休息。其中28例疼痛缓解明显，症状消失而未做进一步处理；2例肾绞痛频繁发作和1例尿路梗阻患者行膀胱镜检查加输尿管镜置管术（URS）；3例晚期妊娠并发输尿管结石重度梗阻患者，1例行输尿管镜取石术（URL），患者在硬膜外麻醉后取截石位，行输尿管镜下钬激光碎石术并置双J管[1]，2例高热不退，局部麻醉后，在B超引导下，经皮肾穿刺造瘘（PCN）引流，引流出大量脓液，安全度过妊娠期。
2 结果
结石自行排出者22例，自然排出率为45.8%。其中10例于分娩前排出，12例于分娩后排出。47例孕妇顺利足月分娩。2例并发输尿管下端结石发生肾绞痛而出现宫缩，1例滴注25%硫酸镁后宫缩消失，1例胎膜破裂导致流产。本组48例中，有40例无明显症状未进一步处理，8例行微创手术，其中4例行经皮肾穿刺造瘘术（PCN）、3例行输尿管支架置入术（URS）、1例行输尿管镜取石术（URL）。
3 讨论
妊娠期尿路结石临床发生率大约是0.04%～0.50%，患者中大约有80%～90%见于妊娠中后期。妊娠期较低的雌激素水平会使血钙升高，导致尿钙排量增加；而升高的孕激素水平则会使输尿管增粗，尿流缓慢；孕妇体内磷酸钙代谢的改变也会影响钙的排除；妊娠时子宫增大，且右旋而压迫输尿管。这些因素导致孕妇易患尿路结石，且结石不易排出。妊娠期女性体内激素水平与解剖生理的改变可能是孕妇泌尿系结石形成的主要原因[2]，子宫右旋压迫输尿管是导致右侧结石发病率显著高于左侧的主要诱因[3]。本组诊治48例妊娠期尿路结石孕妇，占同期收治孕妇的0.2%（48/24 327），其中早期妊娠占14.6%，中期妊娠占37.5%，晚期妊娠占47.9%。48例中左肾或输尿管结石11例（22.9%），右肾或输尿管结石30例（62.5%），左右侧尿路结石发生率对比，差异有统计学意义（P<0.01）。
尿路结石可能引起感染、继发梗阻，甚至引起急性肾绞痛。而妊娠期尿路结石可引起孕妇恶心、呕吐、血尿、发热等应激反应，感染、梗阻、肾绞痛等因素的不良刺激，易诱发子宫收缩，导致孕妇发生胎膜早破、流产或早产，严重威胁母婴安全。和尿路结石有关的早产约占妊娠期早产总数的40%[4]。在治疗妊娠期尿路结石时，必须密切观察母婴生命体征，增加病房巡视次数，关注胎儿胎动次数和孕妇宫缩情况，谨慎选择药物和治疗手段，避免不良刺激引发宫缩和早产等并发症，特别是对妊娠晚期尿路结石患者，一定要密切关注早产征象，确保母婴安全。本组2例并发输尿管下端结石发生肾绞痛而出现宫缩，1例滴注25%硫酸镁后宫缩消失，1例胎膜破裂导致流产。
妊娠期尿路结石和普通尿路结石的临床表现相似，主要症状有腰、腹疼痛，尿路感染、血尿、膀胱刺激等。正常妊娠期妇女随着孕龄的增加，解剖生理发生改变，增大的子宫前倾压迫膀胱，泌尿系统血管充血，输尿管平滑肌张力降低，尿流缓慢，这些改变常常导致孕妇出现膀胱刺激、尿路感染和血尿症状。故这些症状不能明确提示妊娠期尿路结石的发生。妊娠期尿路结石的诊治比较棘手，临床易误诊。超声检查是目前大多数学者首选的妊娠期尿路结石诊断方法[5]，无损伤性和可重复性是超声检查具有的显著优点。殷保江[6]也认为彩色超声检查输尿管结石可以准确地显示结石的位置、数目、大小、肾积水等情况，具有操作简单、使用简便、检出率高、价格低廉等优点，是输尿管结石的首选检查方法。个别患者有明显结石症状，但B超检查结果显阴性，建议对高度怀疑尿路结石的患者行彩色多普勒超声检查[7]，以明确诊断。妊娠期放射线辐射会增加胎儿畸形的风险，故妊娠期放射线应慎用。非增强螺旋CT检查虽然比其他影像检查方法的结石检出率高，具有更高的临床诊断价值[8]，但妊娠期结石患者不宜采用。本组48例均未行放射性检查，45例B超检查发现结石，3例彩色多普勒超声检查确诊。 治疗妊娠期尿路结石的关键是控制泌尿系统感染。应根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗生素，一定要考虑药物对胎儿的影响，严格控制药物剂量和用药时间[9]，在确保胎儿安全的前提下，控制感染。对于有效控制感染、无明显症状的患者以保守治疗为主[10]，待分娩后再做治疗。孕妇输尿管扩张、尿道平滑肌张力降低等解剖生理的改变有利于尿路结石的自然排出。对于保守治疗效果不明显，仍持续疼痛、发热的少数患者，可行外科手术治疗[11]。常见术式有经皮肾穿刺造瘘术（PCN）、输尿管支架置入术（URS）、输尿管镜取石术（URL）。术前一定要和妇产科医生密切配合，共同评估手术风险。本组48例中，有40例无明显症状未进一步处理，8例行微创手术。结石自行排出者22例，自然排出率为45.8%。
总之，妊娠期并发尿路结石在给孕妇带来身心痛苦的同时，还威胁胎儿的安全，建议育龄妇女最好先行泌尿系统检查[10]，减少结石形成的风险，诊治宜请妇产科医生密切配合，根据孕妇实际情况，制定个体化方案[12]，确保母子平安。
参考文献
[1]罗林.双J管治疗妊娠期上尿路结石并顽固性肾绞痛29例[J].中外医疗，2011，30（25）：38.
[2]邓耀良，叶章群，李虹.泌尿系结石临床诊断治疗学：从指南到临床[M].北京：人民卫生出版社，2009：106-108.
[3]陈解萍，陈碧影，黄健玲.妊娠合并泌尿系结石22例分析[J].中国妇幼保健，2004，19（21）：42.
[4]郭风让，宋彦梅.不同妊娠期合并上尿路结石致肾绞痛18例分析[J].宁夏医学杂志，2010，32（5）：466-467.
[5]孟丽丽，张建平.妊娠合并输尿管结石[J].中国实用妇科与产科，2011，27（10）：735-738.
[6]殷保江.彩超对输尿管结石的临床诊断意义[J].中国医学创新，2012，9（21）：70-71.
[7]张智敏.尿路结石的彩色多普勒特征[J].中华现代影像学杂志，2006，3（11）：1044-1045.
[8]杜先红，王雪松，钱志军，等.输尿管中下段微小结石非增强螺旋CT诊断[J].中国医学创新，2010，7（26）：131-133.
[9]张梅香.抗生素在妊娠哺乳期的合理应用[J].医药世界，2006，76（5）：76-77.
[10]陈文忠，桂志明，何锦园，等.妊娠期尿路结石的治疗[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（11）：849-851.
[11]童寅，胡田军.妊娠并症状性上尿路结石的治疗分析[J].中外妇儿健康：学术版，2011，19（7）：164.
[12]黄先，李金梅.妊娠合并输尿管结石临床诊疗分析[J].现代医药卫生，2012，2（28）：221-222.
（收稿日期：2013-01-17） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 妊娠； 尿路结石； 诊断； 治疗
妊娠期尿路结石临床较为少见，以上尿路结石为主，多发生在妊娠后期。妊娠期尿路结石症易导致孕妇发生胎膜早破、流产或早产。因此，正确处理妊娠期尿路结石对保障胎儿安全极为重要。本院2007年3月-2012年5月共收治24 327名孕妇，其中妊娠合并尿路结石患者48例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，年龄20～41岁，平均（26.2±4.3）岁。初诊时妊娠时间7～37周，平均孕周（26.6±5.1）周。其中早期妊娠（<12周）7例（14.6%），中期妊娠（12～28周）18例（37.5%），晚期妊娠（>28周）23例（47.9%）。45例行B超检查发现结石，3例行彩色多普勒超声检查发现结石。患者伴有不同程度腰、腹疼痛，发热，恶心、呕吐，血尿，膀胱刺激等症状。其中左肾或输尿管结石11例，右肾或输尿管结石30例，双侧结石4例。单发结石32例，多发结石16例。9例有泌尿系统结石病史，6例有泌尿系统感染病史。
1.2 方法 6例查体时发现结石，但无明显症状、无梗阻及其他并发症，密切随访观察，未做进一步治疗。8例泌尿系感染患者予以抗感染（首选青霉素或红霉素类）、补液（1500～2000 ml/d）治疗，6例有效控制感染未做其他治疗，2例泌尿系统反复感染者，在B超引导下行肾穿刺造瘘术（PCN）。34例因腰腹疼痛为主要症状就诊患者经应用解痉、镇痛药（山莨菪碱注射液，黄体酮，20 mg，2次/d，7 d一个疗程，杜冷丁每次50～100 mg，每日不超过3次）、静脉大量补液（1500～2000 ml/d） 等保守治疗后，疼痛均有不同程度的减轻，并医嘱其多饮水，多休息。其中28例疼痛缓解明显，症状消失而未做进一步处理；2例肾绞痛频繁发作和1例尿路梗阻患者行膀胱镜检查加输尿管镜置管术（URS）；3例晚期妊娠并发输尿管结石重度梗阻患者，1例行输尿管镜取石术（URL），患者在硬膜外麻醉后取截石位，行输尿管镜下钬激光碎石术并置双J管[1]，2例高热不退，局部麻醉后，在B超引导下，经皮肾穿刺造瘘（PCN）引流，引流出大量脓液，安全度过妊娠期。
2 结果
结石自行排出者22例，自然排出率为45.8%。其中10例于分娩前排出，12例于分娩后排出。47例孕妇顺利足月分娩。2例并发输尿管下端结石发生肾绞痛而出现宫缩，1例滴注25%硫酸镁后宫缩消失，1例胎膜破裂导致流产。本组48例中，有40例无明显症状未进一步处理，8例行微创手术，其中4例行经皮肾穿刺造瘘术（PCN）、3例行输尿管支架置入术（URS）、1例行输尿管镜取石术（URL）。
3 讨论
妊娠期尿路结石临床发生率大约是0.04%～0.50%，患者中大约有80%～90%见于妊娠中后期。妊娠期较低的雌激素水平会使血钙升高，导致尿钙排量增加；而升高的孕激素水平则会使输尿管增粗，尿流缓慢；孕妇体内磷酸钙代谢的改变也会影响钙的排除；妊娠时子宫增大，且右旋而压迫输尿管。这些因素导致孕妇易患尿路结石，且结石不易排出。妊娠期女性体内激素水平与解剖生理的改变可能是孕妇泌尿系结石形成的主要原因[2]，子宫右旋压迫输尿管是导致右侧结石发病率显著高于左侧的主要诱因[3]。本组诊治48例妊娠期尿路结石孕妇，占同期收治孕妇的0.2%（48/24 327），其中早期妊娠占14.6%，中期妊娠占37.5%，晚期妊娠占47.9%。48例中左肾或输尿管结石11例（22.9%），右肾或输尿管结石30例（62.5%），左右侧尿路结石发生率对比，差异有统计学意义（P<0.01）。
尿路结石可能引起感染、继发梗阻，甚至引起急性肾绞痛。而妊娠期尿路结石可引起孕妇恶心、呕吐、血尿、发热等应激反应，感染、梗阻、肾绞痛等因素的不良刺激，易诱发子宫收缩，导致孕妇发生胎膜早破、流产或早产，严重威胁母婴安全。和尿路结石有关的早产约占妊娠期早产总数的40%[4]。在治疗妊娠期尿路结石时，必须密切观察母婴生命体征，增加病房巡视次数，关注胎儿胎动次数和孕妇宫缩情况，谨慎选择药物和治疗手段，避免不良刺激引发宫缩和早产等并发症，特别是对妊娠晚期尿路结石患者，一定要密切关注早产征象，确保母婴安全。本组2例并发输尿管下端结石发生肾绞痛而出现宫缩，1例滴注25%硫酸镁后宫缩消失，1例胎膜破裂导致流产。
妊娠期尿路结石和普通尿路结石的临床表现相似，主要症状有腰、腹疼痛，尿路感染、血尿、膀胱刺激等。正常妊娠期妇女随着孕龄的增加，解剖生理发生改变，增大的子宫前倾压迫膀胱，泌尿系统血管充血，输尿管平滑肌张力降低，尿流缓慢，这些改变常常导致孕妇出现膀胱刺激、尿路感染和血尿症状。故这些症状不能明确提示妊娠期尿路结石的发生。妊娠期尿路结石的诊治比较棘手，临床易误诊。超声检查是目前大多数学者首选的妊娠期尿路结石诊断方法[5]，无损伤性和可重复性是超声检查具有的显著优点。殷保江[6]也认为彩色超声检查输尿管结石可以准确地显示结石的位置、数目、大小、肾积水等情况，具有操作简单、使用简便、检出率高、价格低廉等优点，是输尿管结石的首选检查方法。个别患者有明显结石症状，但B超检查结果显阴性，建议对高度怀疑尿路结石的患者行彩色多普勒超声检查[7]，以明确诊断。妊娠期放射线辐射会增加胎儿畸形的风险，故妊娠期放射线应慎用。非增强螺旋CT检查虽然比其他影像检查方法的结石检出率高，具有更高的临床诊断价值[8]，但妊娠期结石患者不宜采用。本组48例均未行放射性检查，45例B超检查发现结石，3例彩色多普勒超声检查确诊。 治疗妊娠期尿路结石的关键是控制泌尿系统感染。应根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗生素，一定要考虑药物对胎儿的影响，严格控制药物剂量和用药时间[9]，在确保胎儿安全的前提下，控制感染。对于有效控制感染、无明显症状的患者以保守治疗为主[10]，待分娩后再做治疗。孕妇输尿管扩张、尿道平滑肌张力降低等解剖生理的改变有利于尿路结石的自然排出。对于保守治疗效果不明显，仍持续疼痛、发热的少数患者，可行外科手术治疗[11]。常见术式有经皮肾穿刺造瘘术（PCN）、输尿管支架置入术（URS）、输尿管镜取石术（URL）。术前一定要和妇产科医生密切配合，共同评估手术风险。本组48例中，有40例无明显症状未进一步处理，8例行微创手术。结石自行排出者22例，自然排出率为45.8%。
总之，妊娠期并发尿路结石在给孕妇带来身心痛苦的同时，还威胁胎儿的安全，建议育龄妇女最好先行泌尿系统检查[10]，减少结石形成的风险，诊治宜请妇产科医生密切配合，根据孕妇实际情况，制定个体化方案[12]，确保母子平安。
参考文献
[1]罗林.双J管治疗妊娠期上尿路结石并顽固性肾绞痛29例[J].中外医疗，2011，30（25）：38.
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[9]张梅香.抗生素在妊娠哺乳期的合理应用[J].医药世界，2006，76（5）：76-77.
[10]陈文忠，桂志明，何锦园，等.妊娠期尿路结石的治疗[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（11）：849-851.
[11]童寅，胡田军.妊娠并症状性上尿路结石的治疗分析[J].中外妇儿健康：学术版，2011，19（7）：164.
[12]黄先，李金梅.妊娠合并输尿管结石临床诊疗分析[J].现代医药卫生，2012，2（28）：221-222.
（收稿日期：2013-01-17） （本文编辑：陈丹云）