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[摘要]目的：探讨两种不同方法拔除术后并发症的发生原因及防治方法，为探索新的下颌阻生智齿拔除方法提供借鉴。方法：选择我科4年多诊治的182例下颌水平阻生智齿作为研究对象。随机分成两组，其中一组采用涡轮钻法拔除，另一组采用骨凿法拔除，对比分析两种不同方法拔除术后并发症发生情况。结果：涡轮钻组治疗时间较骨凿组短（P<0.05），颞下颌关节紊乱病发生率低于骨凿组，但骨凿组的术后反应较涡轮钻组轻（P<0.05）。结论：除术后反应外，涡轮钻法可以减少患者手术时间，降低了下颌水平阻生智齿拔除术后并发症发生率。
[关键词]下颌水平阻生智齿；拔牙术；颞下颌关节紊乱病；并发症
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1520-03
下颌阻生智齿常因易引起冠周炎、邻牙龋齿及颌周间隙感染等并发症，并可能影响到牙列不齐等面部美观问题，临床上常需拔除下颌阻生智齿，然而下颌阻生智齿特别是水平位阻生智齿往往拔除难度大，术后并发症多[1]，常给患者带来生理或心理的痛苦。本文通过对笔者自2007年5月～2012年10月收治的182例患牙（151例患者）拔除术后并发症情况进行了分析。探讨两种不同方法拔除术后并发症的发生原因及防治方法，为探索新的下颌阻生智齿拔除方法提供借鉴。
1 材料和方法
1.1 一般资料：选择2007年5月～2012年10月在我科就诊的下颌阻生智齿拔除患者，选取中位及低位水平阻生智齿者作为研究对象，共有182例患牙（151例患者）纳入了研究，其中男性患者阻生齿97例，女性患者阻生齿85例，年龄21～53岁，平均35.7岁。所有患者术前均有X线片检查以确保诊断的准确性。有炎症者术前均常规行冠周炎局部治疗及全身抗炎治疗，在拔牙时患牙局部无任何炎症表现。所有患者术前检查均无颞颌关节功能紊乱症状。颞下颌关节紊乱病诊断符合《颞下颌关节病的基础与临床》的标准[2]；干槽症诊断符合《口腔颌面外科学》的标准[3]。
1.2 实验方法：182例患牙均由同一术者拔牙，麻醉方法采用经典的“一针三麻”法即一次注射同时行下牙槽神经、颊神经及舌神经阻滞麻醉，切开及翻瓣方法相同。随机选取其中91例患牙采用涡轮钻磨除（下文简称涡轮钻组）的方法解除骨阻力，并通过横断智齿牙冠的方法解除邻牙阻力；另91例患牙采用骨凿去骨（下文简称骨凿组）的方法解除骨阻力，通过牙冠劈开的方法解除邻牙阻力。所有患者术后常规拉拢缝合组织瓣，口服抗生素3天，术后1周拆线。
1.3观察内容及统计方法：所有患者在拔牙时记录手术操作时间及颊黏膜等局部软组织意外损伤情况，并通过术后随访记录肿胀消退时间、干槽症、颞下颌关节紊乱病等并发症情况。通过配对t检验方式分析比较两种方法拔牙时间及术后肿胀消退时间差别，所得数据以均数±标准差（x±s）形式表示，采用SPSS12.0软件包进行统计分析，P<0.05为有统计学差异；通过计算发生率分析两种方法术后干槽症、颞下颌关节紊乱病及颊黏膜等局部软组织意外损伤并发症差别。
2 结果
涡轮钻组手术操作时间较骨凿组短，二者之间差异有统计学意义（P<0.05）。涡轮钻组术后肿胀消退时间较骨凿组长，二者之间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
涡轮钻组术后发生干槽症13例，发生率14.29%；骨凿组术后发生干槽症14例，发生率15.38%，二者差异不明显，无统计学意义（P>0.05）。涡轮钻组术后发生了颞下颌关节紊乱病4例，发生率4.40%；骨凿组术后发生了颞下颌关节紊乱病19例，发生率20.88%，二者差别明显，有统计学意义（P<0.05）。涡轮钻组术后有6例发生了颊黏膜、下唇黏膜等局部软组织意外损伤，发生率为6.60%，损伤均为黏膜浅层损伤，术后1周后自愈；骨凿组术后无颊黏膜、下唇黏膜等局部软组织意外损伤情况出现。
另外，术后随访期间发现涡轮钻组有2例在术后1个月内出现了患侧颊部反复肿胀情况，经再次手术探查发现患牙颊侧黏膜下有较多散在骨质粉末样物质及大量肉芽组织形成，经局部刮治清创及抗炎治疗后症状消失。
3 讨论
骨凿去骨及牙冠劈开方法是传统阻生智齿拔除阻力解除方法，沿用多年。近年来，有学者发现因术中敲击对患者带来的心理及生理影响较大，特别是水平阻生智齿操作时间更长，带来的影响更大，学者们试图通过改良涡轮钻后以涡轮钻磨除的方法解除阻生智齿骨阻力及邻牙阻力，以减少及避免传统骨凿法的一些弊端，而涡轮钻法的治疗效果亦成为近年来学者关注的热点[4]。
拔牙后出血及疼痛等并发症为普通牙齿拔除后常见的并发症，而干槽症、颞下颌关节紊乱病、面颊部肿胀及手术操作时间长等情况却常见于下颌阻生智齿拔除，因此本研究选用下颌智齿拔除常见并发症作为研究对象，尤其是面颊部肿胀，基本上是翻瓣去骨拔除下颌水平阻生智齿必然出现的手术反应症状，而面颊肿胀后多伴有张口受限，影响口腔功能。因此面颊部肿胀的消退时间可以间接反应一种手术方式带来的创伤严重程度。在本研究中发现涡轮钻磨除法手术时间较骨凿法手术时间短，这可以通过一般性的常识得到解释，因高速涡轮钻具有效率高、易控制方向的优势，所以无论去骨还是牙冠截开，均能明显缩短操作时间。但有悖于一般常识的是，较短的手术操作时间却较长的术后反应时间。起初笔者怀疑这是由样本量不足以及个体差异带来的偶然性造成的，但随着观察量的增加，这种规律并没有变成一般常识所能接收的情况。而涡轮钻组术后出现的2例患侧颊部反复肿胀探查结果揭开了谜底。笔者经过分析，考虑到涡轮钻使用过程中会产生高压水气，这些高压水气易将磨除的牙体及骨组织粉末带入软组织间隙内，使得邻近软组织内存在不同程度的外来异物，这些异物可能是造成术后患侧面颊部组织肿胀时间长的原因。在涡轮钻组中有个别患者术中出现了颊黏膜及下唇黏膜等邻近软组织浅层损伤，这可能与高速涡轮钻自身特点有关，因为高速涡轮钻在停止脚踏后短时间内仍有一定转速，在一些操作不慎的情况可造成邻近软组织损伤。 干槽症病因不清，有多种学说试图解释干槽症发生原因[5]。本研究中未发现任何一种拔牙方法能明显减少术后干槽症发生率。颞下颌关节是颌面部唯一的活动关节，颞下颌关节紊乱病病因不清，而口腔各科室治疗活动往往易造成一些医源性的颞下颌关节紊乱病症状[6]，特别是张口时间长的口腔治疗活动更易造成颞下颌关节紊乱病症状。在下颌阻生智齿拔除过程中，骨凿法手术时间较长，且敲击带来的冲击力较大，这可能是骨凿法下颌拔除手术后出现了较高的颞下颌关节紊乱病症状的原因。
综上所述，除了面颊部肿胀这一术后反应外，涡轮钻法可以减少患者手术时间，降低了下颌水平阻生智齿拔除术后并发症发生率。因此，就本研究结果而言，若能找到更好的办法减轻术后反应，涡轮钻法将是值得大力推广的下颌阻生智齿拔除方法。
[参考文献]
[1]Marciani RD.Complications of third molar surgery and their management[J].Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2012，20（2）：233-251.
[2]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2004：185-190.
[3]张志愿.口腔颌面外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：132-134.
[4]Piecuch JF.What strategies are helpful in the operative management of third molars？[J]. J Oral Maxillofac Surg，2012，70（9 Suppl 1）： S25-S32.
[5]Bowe DC，Rogers S，Stassen LF.The management of dry socket/alveolar osteitis[J].J Ir Dent Assoc，2011，57（6）： 305-310.
[6]Juhl GI，Jensen TS，Norholt SE，et al.Incidence of symptoms and signs of TMD following third molar surgery：a controlled， prospective study[J].J Oral Rehabil，2009，36（3）：199-209.
编辑/何志斌
[关键词]下颌水平阻生智齿；拔牙术；颞下颌关节紊乱病；并发症
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1520-03
下颌阻生智齿常因易引起冠周炎、邻牙龋齿及颌周间隙感染等并发症，并可能影响到牙列不齐等面部美观问题，临床上常需拔除下颌阻生智齿，然而下颌阻生智齿特别是水平位阻生智齿往往拔除难度大，术后并发症多[1]，常给患者带来生理或心理的痛苦。本文通过对笔者自2007年5月～2012年10月收治的182例患牙（151例患者）拔除术后并发症情况进行了分析。探讨两种不同方法拔除术后并发症的发生原因及防治方法，为探索新的下颌阻生智齿拔除方法提供借鉴。
1 材料和方法
1.1 一般资料：选择2007年5月～2012年10月在我科就诊的下颌阻生智齿拔除患者，选取中位及低位水平阻生智齿者作为研究对象，共有182例患牙（151例患者）纳入了研究，其中男性患者阻生齿97例，女性患者阻生齿85例，年龄21～53岁，平均35.7岁。所有患者术前均有X线片检查以确保诊断的准确性。有炎症者术前均常规行冠周炎局部治疗及全身抗炎治疗，在拔牙时患牙局部无任何炎症表现。所有患者术前检查均无颞颌关节功能紊乱症状。颞下颌关节紊乱病诊断符合《颞下颌关节病的基础与临床》的标准[2]；干槽症诊断符合《口腔颌面外科学》的标准[3]。
1.2 实验方法：182例患牙均由同一术者拔牙，麻醉方法采用经典的“一针三麻”法即一次注射同时行下牙槽神经、颊神经及舌神经阻滞麻醉，切开及翻瓣方法相同。随机选取其中91例患牙采用涡轮钻磨除（下文简称涡轮钻组）的方法解除骨阻力，并通过横断智齿牙冠的方法解除邻牙阻力；另91例患牙采用骨凿去骨（下文简称骨凿组）的方法解除骨阻力，通过牙冠劈开的方法解除邻牙阻力。所有患者术后常规拉拢缝合组织瓣，口服抗生素3天，术后1周拆线。
1.3观察内容及统计方法：所有患者在拔牙时记录手术操作时间及颊黏膜等局部软组织意外损伤情况，并通过术后随访记录肿胀消退时间、干槽症、颞下颌关节紊乱病等并发症情况。通过配对t检验方式分析比较两种方法拔牙时间及术后肿胀消退时间差别，所得数据以均数±标准差（x±s）形式表示，采用SPSS12.0软件包进行统计分析，P<0.05为有统计学差异；通过计算发生率分析两种方法术后干槽症、颞下颌关节紊乱病及颊黏膜等局部软组织意外损伤并发症差别。
2 结果
涡轮钻组手术操作时间较骨凿组短，二者之间差异有统计学意义（P<0.05）。涡轮钻组术后肿胀消退时间较骨凿组长，二者之间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
涡轮钻组术后发生干槽症13例，发生率14.29%；骨凿组术后发生干槽症14例，发生率15.38%，二者差异不明显，无统计学意义（P>0.05）。涡轮钻组术后发生了颞下颌关节紊乱病4例，发生率4.40%；骨凿组术后发生了颞下颌关节紊乱病19例，发生率20.88%，二者差别明显，有统计学意义（P<0.05）。涡轮钻组术后有6例发生了颊黏膜、下唇黏膜等局部软组织意外损伤，发生率为6.60%，损伤均为黏膜浅层损伤，术后1周后自愈；骨凿组术后无颊黏膜、下唇黏膜等局部软组织意外损伤情况出现。
另外，术后随访期间发现涡轮钻组有2例在术后1个月内出现了患侧颊部反复肿胀情况，经再次手术探查发现患牙颊侧黏膜下有较多散在骨质粉末样物质及大量肉芽组织形成，经局部刮治清创及抗炎治疗后症状消失。
3 讨论
骨凿去骨及牙冠劈开方法是传统阻生智齿拔除阻力解除方法，沿用多年。近年来，有学者发现因术中敲击对患者带来的心理及生理影响较大，特别是水平阻生智齿操作时间更长，带来的影响更大，学者们试图通过改良涡轮钻后以涡轮钻磨除的方法解除阻生智齿骨阻力及邻牙阻力，以减少及避免传统骨凿法的一些弊端，而涡轮钻法的治疗效果亦成为近年来学者关注的热点[4]。
拔牙后出血及疼痛等并发症为普通牙齿拔除后常见的并发症，而干槽症、颞下颌关节紊乱病、面颊部肿胀及手术操作时间长等情况却常见于下颌阻生智齿拔除，因此本研究选用下颌智齿拔除常见并发症作为研究对象，尤其是面颊部肿胀，基本上是翻瓣去骨拔除下颌水平阻生智齿必然出现的手术反应症状，而面颊肿胀后多伴有张口受限，影响口腔功能。因此面颊部肿胀的消退时间可以间接反应一种手术方式带来的创伤严重程度。在本研究中发现涡轮钻磨除法手术时间较骨凿法手术时间短，这可以通过一般性的常识得到解释，因高速涡轮钻具有效率高、易控制方向的优势，所以无论去骨还是牙冠截开，均能明显缩短操作时间。但有悖于一般常识的是，较短的手术操作时间却较长的术后反应时间。起初笔者怀疑这是由样本量不足以及个体差异带来的偶然性造成的，但随着观察量的增加，这种规律并没有变成一般常识所能接收的情况。而涡轮钻组术后出现的2例患侧颊部反复肿胀探查结果揭开了谜底。笔者经过分析，考虑到涡轮钻使用过程中会产生高压水气，这些高压水气易将磨除的牙体及骨组织粉末带入软组织间隙内，使得邻近软组织内存在不同程度的外来异物，这些异物可能是造成术后患侧面颊部组织肿胀时间长的原因。在涡轮钻组中有个别患者术中出现了颊黏膜及下唇黏膜等邻近软组织浅层损伤，这可能与高速涡轮钻自身特点有关，因为高速涡轮钻在停止脚踏后短时间内仍有一定转速，在一些操作不慎的情况可造成邻近软组织损伤。 干槽症病因不清，有多种学说试图解释干槽症发生原因[5]。本研究中未发现任何一种拔牙方法能明显减少术后干槽症发生率。颞下颌关节是颌面部唯一的活动关节，颞下颌关节紊乱病病因不清，而口腔各科室治疗活动往往易造成一些医源性的颞下颌关节紊乱病症状[6]，特别是张口时间长的口腔治疗活动更易造成颞下颌关节紊乱病症状。在下颌阻生智齿拔除过程中，骨凿法手术时间较长，且敲击带来的冲击力较大，这可能是骨凿法下颌拔除手术后出现了较高的颞下颌关节紊乱病症状的原因。
综上所述，除了面颊部肿胀这一术后反应外，涡轮钻法可以减少患者手术时间，降低了下颌水平阻生智齿拔除术后并发症发生率。因此，就本研究结果而言，若能找到更好的办法减轻术后反应，涡轮钻法将是值得大力推广的下颌阻生智齿拔除方法。
[参考文献]
[1]Marciani RD.Complications of third molar surgery and their management[J].Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2012，20（2）：233-251.
[2]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2004：185-190.
[3]张志愿.口腔颌面外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：132-134.
[4]Piecuch JF.What strategies are helpful in the operative management of third molars？[J]. J Oral Maxillofac Surg，2012，70（9 Suppl 1）： S25-S32.
[5]Bowe DC，Rogers S，Stassen LF.The management of dry socket/alveolar osteitis[J].J Ir Dent Assoc，2011，57（6）： 305-310.
[6]Juhl GI，Jensen TS，Norholt SE，et al.Incidence of symptoms and signs of TMD following third molar surgery：a controlled， prospective study[J].J Oral Rehabil，2009，36（3）：199-209.
编辑/何志斌