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【摘 要】总结1例妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理经验。主要护理干预为对妊娠期糖尿病合并酮症酸中毒的护理，妊娠期血糖的监测，胰岛素综合治疗的护理，妊娠期胎儿的监测，围手术期患者的护理，以及术后从病情观察，血糖监测，水，电解质平衡监测，预防感染，心理护理和健康指导等方面进行护理干预。本例患者在34+3周行剖宫产术，经过抗炎、补液、控制血糖等处理，母婴康复4日后出院。
【关键词】妊娠；糖尿病；酮症酸中毒；护理
【中图分类号】R473.71 【文章编号】1004-7484（2014）04-01907-02
Nursing experience of 1 cases of pregnant women with diabetes ketoacidosis
Xijing Hospital， Fourth Military Medical University， Xi’an， 710032， China
【Abstract】to summarize the nursing experience of 1 patients with diabetic ketoacidosis pregnancy. The main nursing intervention on pregnancy care of diabetes complicated with ketoacidosis， monitoring of blood glucose during pregnancy， nursing of insulin treatment， monitoring of pregnancy the fetus， nursing in the peri operation period of patients， and postoperative from observation， blood glucose monitoring， water， electrolyte balance monitoring， prevention of infection， nursing intervention， psychological nursing and health guidance. The patients in 34+3 weeks after cesarean section， anti-inflammatory， fluid infusion， blood glucose control after treatment， 4 days after discharge and rehabilitation.
【keywords】gestational diabetes mellitus ketoacidosis nursing
妊娠合并糖尿病酮症酸中毒是一种危及母儿生命的产科严重合并症。糖尿病患者糖代谢紊乱，脂肪分解加速，产生酮体，酮体在血中积累而发生代谢性酸中毒，称为酮症酸中毒。其中1型糖尿病患者更易发生糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosi ）DKA。糖尿病孕妇发生酮症酸中毒时母儿死亡率剧增。尽管经过积极处理DKA孕妇死亡率已明显下降，但胎儿死亡率仍高达50%。近年来妊娠合并糖尿病酮症酸中毒在国内报道过数例，妊娠合并DKA的诊治有很大的进步，但母儿均有一定的死亡率。因此，包括产前保健、产前教育、早期识别易发者在内的预防工作很重要。我科于2013年9月收治1例孕32+6周糖尿病合并酮症酸中毒的患者，经过精心的治疗和护理，母婴康复出院，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者27岁，因停经32+6周，纳差3天，呕吐1天，神智不清5h，于2013-09-09入院，既往体健，糖尿病史14年，予饮食控制血糖，孕期定期行产检，无异常。3天前无诱因出现恶心，纳差，伴胸骨后灼烧痛，嗳气，无胸闷心慌气短未重视， 1天前患者出现恶心，呕吐，呕吐物为水样胃内容物，呈非喷射状，无发热畏寒，无腹痛腹泻等，在外院经补液支持治疗症状未见好转，9小时前开始呕吐咖啡样胃内容物，随急诊入我院治疗。入院查体：体温 36.0，脉搏 90次/分，呼吸 22次/分，血压120/80 mmhg，神智不清，烦躁不安，呈重度脱水貌，查体不合作，宫高30cm，腹围88cm，胎方位（ROA），胎心音150次/分，偶有宫缩，先露部衔接度：浮，宫颈管未展平，宫口未开。实验室检查：B超：单胎存活，ROA，双顶径8.3cm，腹经8.8*8.2cm，股骨长：5.7cm，胎盘位于子宫后壁前，功能3级，羊水适量，指数：17.4。尿常規：尿酮体4+，尿糖3+，尿蛋白2+。患者入院后即给予胰岛素综合治疗，以胰岛素加入生理盐水中，每小时4-6U持续静脉注射，同时每小时监测血糖变化，另一组给予快速补液并补充电解质，持续吸氧，心电监测，胎心监测等。患者神智较清楚但视物仍模糊，肌张力差，口干。第二天查血糖为10.9 mmol/l，予以5%葡萄糖加入胰岛素6U，糖盐静脉滴注，根据电解质复查结果继续补钾，补钠，纠酸后患者神志清楚，肌张力恢复，视物清晰，10d后好转出院。在家呕吐不止随又入我科治疗，血糖控制平稳，于34+3周在联合麻醉下行剖宫产术，手术顺利，术后孩子转儿科治疗，产妇返回病房给予抗炎，缩宫，胰岛素治疗，心电监测，监测血糖等治疗。共住院4天顺利出院。
2 孕期护理
2.1.1 心理护理糖尿病孕妇由于了解糖尿病对母儿的危害后，会产生焦虑、恐惧。心理压力增大，责任护士主动与其交流，讲解降糖治疗的必要性及孕期血糖控制的重要性，纠正其错误的观念，鼓励以积极的心态面对，促进良好的护患合作。
2.1.2 饮食护理 部分糖尿病孕妇应用饮食疗法即可使血糖控制在正常范围，因此其妊娠期饮食控制非常重要。早期孕妇需要热量与孕前相同，孕中期后每周热量增加3% 8%，注意预防夜间低血糖。此外，提倡多食绿叶蔬菜，豆类，谷杂物，低糖水果等，并坚持低盐饮食 . 2.1.3 适度运动孕妇适度运动可提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱，避免体重的过快增长。运动量不宜过大，运动时间不宜过长，运动方式以有氧运动最好，如散步。避免进行剧烈运动。
2.1.4 孕期检测孕早期应每周产前检查1次至第10周，妊娠中期每2周检查1次，2O周时及时增加胰岛素的用量，32周后每周检查1次。除常规的产前检查外，还应以血糖值和糖化血红蛋白作为检测指标，每月1次肾功能及眼底检查，预防并发症的发生。定期常规B超检查，确定有无胎儿畸形、检测胎儿双顶径。羊水量、胎盘成熟度等。嘱孕妇左侧卧位，自数胎动，若12h胎动<10次则表示胎儿宫内缺氧。自妊娠32周开始，每周1次NST检查，36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。糖尿病孕妇应注意外阴清洁卫生，避免VVC的发生。
3 围手术期护理
3.1 术前护理
3.1.1 完善各项检查，向患者和家属说明手术的方式，过程，大概经历的时间，术后可能出现的并发症及护理措施，消除患者焦虑紧张的情绪。术前准备术前备血，术前晚1O时开始禁食水， 使胃充分排空，避免术中呕吐引起误吸和窒息。术前常规留置导尿管，避免膀胱充盈引起手术误伤。
3.2 术后护理
3.2.1 严密监测心电监护，严密监测生命体征，每15～30min床边巡视1次。观察面色、神智、呼吸、尿量、子宫复旧及伤口情况，注意有无糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷的先兆，做好抢救准备。
3.2.2 血糖监测手术当天每2—4h监测血糖1次，平稳后每天监测1～3次。遵医嘱准确配制葡萄糖与胰岛素的比例，按每小时2～3U胰岛素的剂量严格控制滴数，及时调整胰岛素剂量。
3.2.3 预防感染严格无菌操作，减少不必要的侵入性操作，提高穿刺成功率。合理足量使用抗生素，做好卫生宣教和生活护理，使用腹带减轻腹部伤口张力，术后1日及时拔出尿管，督促患者自行下床活动，尽早排尿，预防尿路感染，保持外阴清洁每日用苯扎氯胺清洗外阴。
3.2.4 新生儿的护理无论体重大小均按早产儿护理。注意保温、提早喂糖水，早开奶，在出生30rain后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时注意预防低血钙、高胆红素血症及RDS的发生。
3.2.5 出院指导 合理饮食，饮食应定量定时，以达到正常血糖水平而又无饥饿感为最佳.忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆，芋头，洋葱，胡萝卜，鲜豌豆等，多选用大豆制品，荞面，玉米面，含水分较多的茎叶类蔬菜，瓜果等。可以吃但必须限量的水果有苹果，梨，橘等，并相应减少主食量 饮食要多样化使之符合平衡饮食的需求.
4 做好胰岛素治疗的护理
開启的胰岛素需冷藏于冰箱内；用于静脉滴注24h内有效，皮下注射可保存30天.胰岛素有短效，中效，长效和超长效，其起效和维持时间各不相同.使用混合胰岛素时先抽短效，再抽长效，并充分摇匀.胰岛素注射部位有上臂外侧，臀肌上部，大腿前外侧，腹部（非孕期），采用皮下注射法.在餐前30min注射，注射时运用1ml针筒，剂量要准确，防止发生低血糖反应.如患者出现心悸，出汗，手抖等症状时，应考虑到低血糖的可能，立即测血糖嘱病人喝糖水或进食，严重时静脉注射50%葡萄糖液40～60ml.由于胰岛素是一种蛋白质，注射后容易发生过敏反应。常见为局部过敏 ，因此要经常检查注射部位有无红肿硬结和疼痛等，并观察有无全身反应.
5 小结
妊娠合并糖尿病的发生率近年来有明显上升，一旦其控制不良，严重威胁到母儿的生命安全，因此护理尤其重要。临床工作中，应以控制血糖稳定为中心，通过心理护理，饮食护理及适当的有氧运动，定时监测血糖，正确的使用胰岛素，使术前术后血糖控制在理想的水平，重视孕期酮症酸中毒的预防，掌握其诊断和治疗的特点，以减少酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。孕中晚期的患者应持续胎心监护以评估胎儿的安危，直至代谢紊乱得到纠正。酮症酸中毒纠正后，胎儿已成熟或孕周>36周者，宜尽早结束分娩；宫颈不成熟者，可考虑剖宫产结束分娩。总之，早期预防，积极护理是诊治妊娠合并DKA的关键。
参考文献
[1] 袁荣，王晨虹.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒病例救治分析[J].中国医刊，2008，43（3）；60
[2] 刘苏勤.糖尿病酮症酸中毒58例临床分析[J].山东医药，2009，49（27）；59
[3] 杜斌.麻省总院危重病医学手册[M].第四版.北京.人民卫生出版社，2009；718
[4] 章臻翊，罗说明，张红.妊娠相关性爆发性1型糖尿病1例报告并文献复习[J].糖尿病天地.临床刊，2010，4（8）；355-356.
【关键词】妊娠；糖尿病；酮症酸中毒；护理
【中图分类号】R473.71 【文章编号】1004-7484（2014）04-01907-02
Nursing experience of 1 cases of pregnant women with diabetes ketoacidosis
Xijing Hospital， Fourth Military Medical University， Xi’an， 710032， China
【Abstract】to summarize the nursing experience of 1 patients with diabetic ketoacidosis pregnancy. The main nursing intervention on pregnancy care of diabetes complicated with ketoacidosis， monitoring of blood glucose during pregnancy， nursing of insulin treatment， monitoring of pregnancy the fetus， nursing in the peri operation period of patients， and postoperative from observation， blood glucose monitoring， water， electrolyte balance monitoring， prevention of infection， nursing intervention， psychological nursing and health guidance. The patients in 34+3 weeks after cesarean section， anti-inflammatory， fluid infusion， blood glucose control after treatment， 4 days after discharge and rehabilitation.
【keywords】gestational diabetes mellitus ketoacidosis nursing
妊娠合并糖尿病酮症酸中毒是一种危及母儿生命的产科严重合并症。糖尿病患者糖代谢紊乱，脂肪分解加速，产生酮体，酮体在血中积累而发生代谢性酸中毒，称为酮症酸中毒。其中1型糖尿病患者更易发生糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosi ）DKA。糖尿病孕妇发生酮症酸中毒时母儿死亡率剧增。尽管经过积极处理DKA孕妇死亡率已明显下降，但胎儿死亡率仍高达50%。近年来妊娠合并糖尿病酮症酸中毒在国内报道过数例，妊娠合并DKA的诊治有很大的进步，但母儿均有一定的死亡率。因此，包括产前保健、产前教育、早期识别易发者在内的预防工作很重要。我科于2013年9月收治1例孕32+6周糖尿病合并酮症酸中毒的患者，经过精心的治疗和护理，母婴康复出院，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者27岁，因停经32+6周，纳差3天，呕吐1天，神智不清5h，于2013-09-09入院，既往体健，糖尿病史14年，予饮食控制血糖，孕期定期行产检，无异常。3天前无诱因出现恶心，纳差，伴胸骨后灼烧痛，嗳气，无胸闷心慌气短未重视， 1天前患者出现恶心，呕吐，呕吐物为水样胃内容物，呈非喷射状，无发热畏寒，无腹痛腹泻等，在外院经补液支持治疗症状未见好转，9小时前开始呕吐咖啡样胃内容物，随急诊入我院治疗。入院查体：体温 36.0，脉搏 90次/分，呼吸 22次/分，血压120/80 mmhg，神智不清，烦躁不安，呈重度脱水貌，查体不合作，宫高30cm，腹围88cm，胎方位（ROA），胎心音150次/分，偶有宫缩，先露部衔接度：浮，宫颈管未展平，宫口未开。实验室检查：B超：单胎存活，ROA，双顶径8.3cm，腹经8.8*8.2cm，股骨长：5.7cm，胎盘位于子宫后壁前，功能3级，羊水适量，指数：17.4。尿常規：尿酮体4+，尿糖3+，尿蛋白2+。患者入院后即给予胰岛素综合治疗，以胰岛素加入生理盐水中，每小时4-6U持续静脉注射，同时每小时监测血糖变化，另一组给予快速补液并补充电解质，持续吸氧，心电监测，胎心监测等。患者神智较清楚但视物仍模糊，肌张力差，口干。第二天查血糖为10.9 mmol/l，予以5%葡萄糖加入胰岛素6U，糖盐静脉滴注，根据电解质复查结果继续补钾，补钠，纠酸后患者神志清楚，肌张力恢复，视物清晰，10d后好转出院。在家呕吐不止随又入我科治疗，血糖控制平稳，于34+3周在联合麻醉下行剖宫产术，手术顺利，术后孩子转儿科治疗，产妇返回病房给予抗炎，缩宫，胰岛素治疗，心电监测，监测血糖等治疗。共住院4天顺利出院。
2 孕期护理
2.1.1 心理护理糖尿病孕妇由于了解糖尿病对母儿的危害后，会产生焦虑、恐惧。心理压力增大，责任护士主动与其交流，讲解降糖治疗的必要性及孕期血糖控制的重要性，纠正其错误的观念，鼓励以积极的心态面对，促进良好的护患合作。
2.1.2 饮食护理 部分糖尿病孕妇应用饮食疗法即可使血糖控制在正常范围，因此其妊娠期饮食控制非常重要。早期孕妇需要热量与孕前相同，孕中期后每周热量增加3% 8%，注意预防夜间低血糖。此外，提倡多食绿叶蔬菜，豆类，谷杂物，低糖水果等，并坚持低盐饮食 . 2.1.3 适度运动孕妇适度运动可提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱，避免体重的过快增长。运动量不宜过大，运动时间不宜过长，运动方式以有氧运动最好，如散步。避免进行剧烈运动。
2.1.4 孕期检测孕早期应每周产前检查1次至第10周，妊娠中期每2周检查1次，2O周时及时增加胰岛素的用量，32周后每周检查1次。除常规的产前检查外，还应以血糖值和糖化血红蛋白作为检测指标，每月1次肾功能及眼底检查，预防并发症的发生。定期常规B超检查，确定有无胎儿畸形、检测胎儿双顶径。羊水量、胎盘成熟度等。嘱孕妇左侧卧位，自数胎动，若12h胎动<10次则表示胎儿宫内缺氧。自妊娠32周开始，每周1次NST检查，36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。糖尿病孕妇应注意外阴清洁卫生，避免VVC的发生。
3 围手术期护理
3.1 术前护理
3.1.1 完善各项检查，向患者和家属说明手术的方式，过程，大概经历的时间，术后可能出现的并发症及护理措施，消除患者焦虑紧张的情绪。术前准备术前备血，术前晚1O时开始禁食水， 使胃充分排空，避免术中呕吐引起误吸和窒息。术前常规留置导尿管，避免膀胱充盈引起手术误伤。
3.2 术后护理
3.2.1 严密监测心电监护，严密监测生命体征，每15～30min床边巡视1次。观察面色、神智、呼吸、尿量、子宫复旧及伤口情况，注意有无糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷的先兆，做好抢救准备。
3.2.2 血糖监测手术当天每2—4h监测血糖1次，平稳后每天监测1～3次。遵医嘱准确配制葡萄糖与胰岛素的比例，按每小时2～3U胰岛素的剂量严格控制滴数，及时调整胰岛素剂量。
3.2.3 预防感染严格无菌操作，减少不必要的侵入性操作，提高穿刺成功率。合理足量使用抗生素，做好卫生宣教和生活护理，使用腹带减轻腹部伤口张力，术后1日及时拔出尿管，督促患者自行下床活动，尽早排尿，预防尿路感染，保持外阴清洁每日用苯扎氯胺清洗外阴。
3.2.4 新生儿的护理无论体重大小均按早产儿护理。注意保温、提早喂糖水，早开奶，在出生30rain后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时注意预防低血钙、高胆红素血症及RDS的发生。
3.2.5 出院指导 合理饮食，饮食应定量定时，以达到正常血糖水平而又无饥饿感为最佳.忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆，芋头，洋葱，胡萝卜，鲜豌豆等，多选用大豆制品，荞面，玉米面，含水分较多的茎叶类蔬菜，瓜果等。可以吃但必须限量的水果有苹果，梨，橘等，并相应减少主食量 饮食要多样化使之符合平衡饮食的需求.
4 做好胰岛素治疗的护理
開启的胰岛素需冷藏于冰箱内；用于静脉滴注24h内有效，皮下注射可保存30天.胰岛素有短效，中效，长效和超长效，其起效和维持时间各不相同.使用混合胰岛素时先抽短效，再抽长效，并充分摇匀.胰岛素注射部位有上臂外侧，臀肌上部，大腿前外侧，腹部（非孕期），采用皮下注射法.在餐前30min注射，注射时运用1ml针筒，剂量要准确，防止发生低血糖反应.如患者出现心悸，出汗，手抖等症状时，应考虑到低血糖的可能，立即测血糖嘱病人喝糖水或进食，严重时静脉注射50%葡萄糖液40～60ml.由于胰岛素是一种蛋白质，注射后容易发生过敏反应。常见为局部过敏 ，因此要经常检查注射部位有无红肿硬结和疼痛等，并观察有无全身反应.
5 小结
妊娠合并糖尿病的发生率近年来有明显上升，一旦其控制不良，严重威胁到母儿的生命安全，因此护理尤其重要。临床工作中，应以控制血糖稳定为中心，通过心理护理，饮食护理及适当的有氧运动，定时监测血糖，正确的使用胰岛素，使术前术后血糖控制在理想的水平，重视孕期酮症酸中毒的预防，掌握其诊断和治疗的特点，以减少酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。孕中晚期的患者应持续胎心监护以评估胎儿的安危，直至代谢紊乱得到纠正。酮症酸中毒纠正后，胎儿已成熟或孕周>36周者，宜尽早结束分娩；宫颈不成熟者，可考虑剖宫产结束分娩。总之，早期预防，积极护理是诊治妊娠合并DKA的关键。
参考文献
[1] 袁荣，王晨虹.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒病例救治分析[J].中国医刊，2008，43（3）；60
[2] 刘苏勤.糖尿病酮症酸中毒58例临床分析[J].山东医药，2009，49（27）；59
[3] 杜斌.麻省总院危重病医学手册[M].第四版.北京.人民卫生出版社，2009；718
[4] 章臻翊，罗说明，张红.妊娠相关性爆发性1型糖尿病1例报告并文献复习[J].糖尿病天地.临床刊，2010，4（8）；355-356.