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资料与方法
1994年4月～2006年4月救治腹部外伤合并休克病人62例，男52例，女10例，年龄17～72岁，平均36.5岁。车祸致伤37例，斗殴致伤19例，坠落伤4例，机械致伤2例。闭合性腹部损伤55例，开放性腹部损伤7例。
临床表现：62例均有腹部或腰背部或全身多处外伤史，57例诉腹部或腰背部疼痛，51例有腹膜刺激征，53例肠鸣音减弱，4例肉眼血尿。54例腹腔穿刺抽出不凝固血性液体，腹穿阳性率87.1%。昏迷3例，脉不能触知5例，脉细速，超过100次/分者50例，四肢厥冷55例，47例收缩压＜80mmHg，10例脉压＜20mmHg，5例原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。均符合1982年全国急性“三衰”会议提出的休克试行诊断标准。
救治方法：首诊医师（多为急诊科医师）一经判断为腹部外伤合并休克，立即采取平卧制动﹑给氧﹑输液等抗休克措施，并通知外科、辅助检查科、手术室，启动多科室协作的一体化救治预案。边救治边检查诊断，如有手术指征，及时手术治疗。本组55例采取手术治疗，肝修补3例，脾切除27例，肾切除3例，小肠修补15例，小肠部分切除吻合术17例，结肠修补5例，结肠部分切除Ⅰ期吻合2例，膈肌修补3例，肠系膜修补9例，后腹膜血肿腹腔引流6例（其中探查2例，1例下腔静脉修补，1例纱布块压迫止血）。
结 果
本组治愈58例，占93.6%。转院1例，为钢筋洞穿腹部并刺入脊柱，经给氧、输液、止痛、精神安慰等治疗后休克好转，腹穿阴性，估计腹内无大量出血患者。死亡3例，病死率4.8%。3例入院时已呈昏迷状态。其中1例为腹部刀刺伤，短时间内腹内大量积血，可能伤及腹部大血管；1 例为腹部、腰背部、四肢严重刀砍伤，短时间内大量出血；1 例合并重度颅脑损伤。3例均未来得及手术，在急诊科抢救无效死亡。
讨 论
休克可由于低血容量、血管扩张、心源性(低心排量)，或上述因素综合引起。休克的基础损害是低血压所致的生命器官的组织灌注减少，于是氧的传送或摄取不足，不能维持有氧代谢的需要，而转为无氧代谢，致使乳酸的产生和积聚增加。随着休克的持续，脏器功能出现障碍，随之以不可逆的细胞损害和死亡。
临床表现：①精神状态：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。②肢体温度、色泽：肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干躁，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。③脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。
早期伤情判断及急救处理：院前及院内急救医师根据病人的受伤部位、受伤性质、受伤程度以及临床表现，迅速对伤情作出初步判断，立即采取边救治边检查诊断的应急措施，一般是给氧、双管或多管输液、紧急控制出血同时进行。对重度休克或伴有其他部位严重创伤出血的患者，应抓紧伤后10分钟的“白金时间”。这一时间应尽快改善病人的循环状况，避免呼吸心跳停止的发生，为后续救治赢得时机。本组2例病人，入院时无脉，血压测不出，经紧急静脉切开输液抗休克治疗，赢得了手术时机，挽救了生命。
輸液及输血：对于创伤失血性休克无心衰的病人，有作者认为要有效地恢复中动脉压及脑灌注压，必须给予大容量输液以持续提高灌注压（通常是失血量的2～4倍）。也有作者认为液体复苏的目的是恢复终末器官的血液灌注及氧供，但液体的供给也可能对止血产生不利影响，原始的止血栓可能从伤口脱落，凝血因子被稀释，且大多数液体能引起血管扩张加重低血容量性休克，因此主张救治创伤失血性休克在出血控制前应采取限制液体复苏法。本人认为，早期应快速补液，待收缩压回升至80mmHg以上，可根据病人的实际情况（血压、心率、尿量、中心静脉压等综合指标）适当补液。晶体与胶体的比例以3∶1为宜。输血治疗是救治创伤失血性休克的重要手段，但必须符合《临床输血技术规范》，严格掌握输血指征，做到无过错输血。我们主张血红蛋白<70g/L时输血，以输添加剂红细胞为主。
手术时机与手术方式：外科手术往往是控制出血，救治此类病人的根本措施。传统观点认为，应当充分补液，输血，待休克纠正后再行手术。我们体会，应在抗休克治疗的同时，及时手术，而不应坐等休克好转。对手术风险很大，而最终疗效可能不佳的病人（如合并严重颅脑损伤等），则应作手术风险性与得益率评估，经科室紧急会诊讨论，并征求患者家属意见后，决定是否手术。主要根据病人的受伤部位、腹部体征、穿刺液性质、是否有血尿等临床检查的情况决定手术方式，尽量避免搬动病人做影像学检查。手术以止血救命为原则，力求简单快捷。但探查必须仔细，不可遗漏损伤脏器。后腹膜血肿未破损，可先估计血肿范围和大小，而后全面探查腹内脏器并对损伤做相应处理，再了解血肿是否扩大，如血肿扩展，则应切开探查止血。对中央区的腹膜后血肿，可能有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉损伤，应积极探查，对锐器伤所致的后腹膜血肿，必须探查。手术结束时，应常规放置引流，便于术后观察并可预防腹腔脓肿的形成。
抗菌药物使用：许多研究表明病理状态如出血、烧伤、创伤能导致细菌和内毒素进入血流，加之外伤伤口污染、外科手术影响等因素，我们主张早期适量使用抗菌药物预防感染。抗菌药物的品种、剂量、用法、疗程应根据病人的受伤部位和程度而定，应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。本组58例治愈患者中，无腹腔脓肿及切口严重感染发生。
1994年4月～2006年4月救治腹部外伤合并休克病人62例，男52例，女10例，年龄17～72岁，平均36.5岁。车祸致伤37例，斗殴致伤19例，坠落伤4例，机械致伤2例。闭合性腹部损伤55例，开放性腹部损伤7例。
临床表现：62例均有腹部或腰背部或全身多处外伤史，57例诉腹部或腰背部疼痛，51例有腹膜刺激征，53例肠鸣音减弱，4例肉眼血尿。54例腹腔穿刺抽出不凝固血性液体，腹穿阳性率87.1%。昏迷3例，脉不能触知5例，脉细速，超过100次/分者50例，四肢厥冷55例，47例收缩压＜80mmHg，10例脉压＜20mmHg，5例原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。均符合1982年全国急性“三衰”会议提出的休克试行诊断标准。
救治方法：首诊医师（多为急诊科医师）一经判断为腹部外伤合并休克，立即采取平卧制动﹑给氧﹑输液等抗休克措施，并通知外科、辅助检查科、手术室，启动多科室协作的一体化救治预案。边救治边检查诊断，如有手术指征，及时手术治疗。本组55例采取手术治疗，肝修补3例，脾切除27例，肾切除3例，小肠修补15例，小肠部分切除吻合术17例，结肠修补5例，结肠部分切除Ⅰ期吻合2例，膈肌修补3例，肠系膜修补9例，后腹膜血肿腹腔引流6例（其中探查2例，1例下腔静脉修补，1例纱布块压迫止血）。
结 果
本组治愈58例，占93.6%。转院1例，为钢筋洞穿腹部并刺入脊柱，经给氧、输液、止痛、精神安慰等治疗后休克好转，腹穿阴性，估计腹内无大量出血患者。死亡3例，病死率4.8%。3例入院时已呈昏迷状态。其中1例为腹部刀刺伤，短时间内腹内大量积血，可能伤及腹部大血管；1 例为腹部、腰背部、四肢严重刀砍伤，短时间内大量出血；1 例合并重度颅脑损伤。3例均未来得及手术，在急诊科抢救无效死亡。
讨 论
休克可由于低血容量、血管扩张、心源性(低心排量)，或上述因素综合引起。休克的基础损害是低血压所致的生命器官的组织灌注减少，于是氧的传送或摄取不足，不能维持有氧代谢的需要，而转为无氧代谢，致使乳酸的产生和积聚增加。随着休克的持续，脏器功能出现障碍，随之以不可逆的细胞损害和死亡。
临床表现：①精神状态：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。②肢体温度、色泽：肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干躁，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。③脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。
早期伤情判断及急救处理：院前及院内急救医师根据病人的受伤部位、受伤性质、受伤程度以及临床表现，迅速对伤情作出初步判断，立即采取边救治边检查诊断的应急措施，一般是给氧、双管或多管输液、紧急控制出血同时进行。对重度休克或伴有其他部位严重创伤出血的患者，应抓紧伤后10分钟的“白金时间”。这一时间应尽快改善病人的循环状况，避免呼吸心跳停止的发生，为后续救治赢得时机。本组2例病人，入院时无脉，血压测不出，经紧急静脉切开输液抗休克治疗，赢得了手术时机，挽救了生命。
輸液及输血：对于创伤失血性休克无心衰的病人，有作者认为要有效地恢复中动脉压及脑灌注压，必须给予大容量输液以持续提高灌注压（通常是失血量的2～4倍）。也有作者认为液体复苏的目的是恢复终末器官的血液灌注及氧供，但液体的供给也可能对止血产生不利影响，原始的止血栓可能从伤口脱落，凝血因子被稀释，且大多数液体能引起血管扩张加重低血容量性休克，因此主张救治创伤失血性休克在出血控制前应采取限制液体复苏法。本人认为，早期应快速补液，待收缩压回升至80mmHg以上，可根据病人的实际情况（血压、心率、尿量、中心静脉压等综合指标）适当补液。晶体与胶体的比例以3∶1为宜。输血治疗是救治创伤失血性休克的重要手段，但必须符合《临床输血技术规范》，严格掌握输血指征，做到无过错输血。我们主张血红蛋白<70g/L时输血，以输添加剂红细胞为主。
手术时机与手术方式：外科手术往往是控制出血，救治此类病人的根本措施。传统观点认为，应当充分补液，输血，待休克纠正后再行手术。我们体会，应在抗休克治疗的同时，及时手术，而不应坐等休克好转。对手术风险很大，而最终疗效可能不佳的病人（如合并严重颅脑损伤等），则应作手术风险性与得益率评估，经科室紧急会诊讨论，并征求患者家属意见后，决定是否手术。主要根据病人的受伤部位、腹部体征、穿刺液性质、是否有血尿等临床检查的情况决定手术方式，尽量避免搬动病人做影像学检查。手术以止血救命为原则，力求简单快捷。但探查必须仔细，不可遗漏损伤脏器。后腹膜血肿未破损，可先估计血肿范围和大小，而后全面探查腹内脏器并对损伤做相应处理，再了解血肿是否扩大，如血肿扩展，则应切开探查止血。对中央区的腹膜后血肿，可能有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉损伤，应积极探查，对锐器伤所致的后腹膜血肿，必须探查。手术结束时，应常规放置引流，便于术后观察并可预防腹腔脓肿的形成。
抗菌药物使用：许多研究表明病理状态如出血、烧伤、创伤能导致细菌和内毒素进入血流，加之外伤伤口污染、外科手术影响等因素，我们主张早期适量使用抗菌药物预防感染。抗菌药物的品种、剂量、用法、疗程应根据病人的受伤部位和程度而定，应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。本组58例治愈患者中，无腹腔脓肿及切口严重感染发生。