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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的原因及有效的防治措施。方法 对31例重型颅脑损伤患者手术中出现急性脑膨出进行回顾性分析,总结其形成原因,比较各种防治措施的疗效。结果 急性弥漫性脑肿胀、迟发性颅内血肿、严重脑挫裂伤、脑疝时间长、脑组织缺血和缺氧等是造成重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因。结论 针对不同病因采取相应措施如彻底清除颅内血肿、适当控制血压、使用脱水剂和激素、过度通气、缓慢降低颅内压等是防治术中出现急性脑膨出的有效措施,提高临床疗效。
【关键词】重型颅脑损伤;急性脑膨出;手术
The analysis of acute intraoperative encephalocele insevere head-injured patients
CHEN qing kun.Han jiang Hospiatal of PuTian,Fujian 351111,China
【Abstract】 Objective To summarize the causes and prophylactic theyapeutic methods of acute intraoperative encephalocele in severe head-injured patient.Methods Thirty-one severe head injured patients with acute intraoperative encephalocele were analysed retrospectively and the preventive and treating methods were implemented.Results Acute diffuse brain swelling,delayed intracranial heamatomas,larcerationwere,long-term brain herniation and cerebral anoxia were the main causes of intraoperative encephalocele.Conclusion According todifferent causes,the methods of treatment should be removes heamatomas completely,decreasing intracranial pressure gradually,intraoperative hyperventilation,large dose of mannitol and maintain of systolic blood pressure respectively,the acute intraoperative encephalocele in head injured patients could be prevented and treated effectively.
【Key words】
Severe traumatic head injury;Encephalocele;Craniotomy
急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中严重并发症,处理棘手,预后极差,死亡率高达56%[1]~82.7%[2]。本文总结我科1997年7月至2009年10月重型颅脑损伤手术中出现急性脑膨出31例,结合有关文献材料,分析原因,并采取有效的防治措施措施,取得较好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共31例,男21例,女10例。年龄11~71岁,平均44.8岁。外伤原因:车祸伤21例,高空坠落伤7例,打击伤2例,跌到伤1例。受伤机制:皆为直接损伤,其中减速伤20例,加速伤8例,旋转性损伤3例。
1.2 临床症状与体征 ①术前意识改变,GCS评分:3~5分15例;6~8分12例;>8分4例;②术前瞳孔变化:16例出现单侧瞳孔散大,13例出现双侧瞳孔散大,无瞳孔变化2例。
1.3 影像学表现 所有病例术前均经头颅CT或X线检查,检查时间为发病后1~7 h。本组19例颅骨可见骨折线,其中9例骨折线宽度>3 mm。CT表现皆有颅内血肿和中线明显移位,中线结构偏移。脑室受压消失28例,环池和基底池消失23例。
1.4 病因分析 术中迟发型血肿11例,其中对侧硬膜外血肿5例,同侧脑内血肿5例,对侧硬膜下血肿1例;广泛严重脑挫裂伤9例;急性弥漫性脑肿胀7例;合并多发伤,尤其创伤性休克和术中低血压导致脑组织缺血缺氧4例。
1.5 治疗措施 术前根据头颅CT和X光片,初步考虑估计术中对侧出现血肿或血肿扩大时,术前作好探查对侧的准备。术前全身使用止血剂,逐渐降低颅内压。骨窗形成后先行硬脑膜悬吊再剪开。术中出现急性脑膨出时,探查同侧脑内彻底清除血肿,如同侧无血肿探查对侧,发现血肿后保护同侧术野,对侧开颅清除血肿;若无血肿或血肿清除后脑膨出乃不消除,在彻底清除挫裂伤坏死组织的同时,使用过度通气、脱水剂和激素,并控制性降压等措施。对于以上方法无效并造成关颅困难时切除部分膨出脑组织是最后的选择。
2 治疗结果
疗效评定标准:术后随访半年,按GOS评分,恢复良好者3例;中残者3例;重残者5例;植物生存状态1例;死亡19例。
3 讨论
本组病例资料提示,术中迟发性血肿是重型颅脑损伤患者手术中出现急性脑膨出的主要原因。其具体部位发生率高低依次为同侧脑内、对侧硬膜外、对侧硬膜下血肿。Beeker等[3]认为其与压力填塞效应的快速减轻或消除有关,脑外伤后,挫伤的血管,受伤部位板障血管和已破损的硬膜血管均可成为迟发性颅内血肿的出血来源,术前因颅内高压影响无出血或仅有少量出血,术中标准大骨瓣减压[4],剪开硬膜,清除血肿及碎裂脑组织后,压力填塞效应快速减小或消失,原破损的血管或骨板障迅速出血,丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外压力差增高破裂出血,产生术中急性脑膨出[5]。颅脑外伤使局部二氧化碳和酸性物质堆积,脑血管扩张麻痹,血细胞渗出或由于脑血管痉挛局部脑组织缺血坏死,也可使血管破裂出血[6]。颅内压突然减低后,脑组织快速移位,可使桥静脉破裂出血,渗出的脑组织血液回流障碍,使脑膨出进一步加剧,形成恶性循环。低血压、低氧血症、凝血功能障碍或早期应用脱水剂,长时间过度通气降压等可诱发迟发性血肿[7]。结合本组11例迟发性血肿术前影像学征象,得出下列情况术中易发生迟发性血肿:①头颅CT示中线移位>1 cm;②脑挫裂伤严重或已形成脑内小血肿;③对侧骨折线宽度>3 mm,并于硬膜动脉走行交叉;④对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿。术前应作好防治术中急性脑膨出的准备。 防治措施:①缓慢降低颅内压,包括使用脱水剂、缓慢剪开硬膜清除部分血肿,待颅压有所下降后,再彻底剪开硬膜,清除全部血肿;②探查脑膨出同侧有无血肿,再探查对侧,清除对侧血肿时保护同侧术野,脑膨出消失后关闭双侧术野;③保护好膨出脑组织,禁忌强行关颅。
急性弥漫性脑肿胀也是重型颅脑损伤患者手术中出现急性脑膨出的主要原因之一。其病理基础是外伤后急性脑血管扩张,外力使丘脑或桥脑蓝斑、中脑网状结构等血管运动中枢受损,脑血管自动调节功能丧失,颅内压突然减低后脑血管在短时间内扩张,脑血流量和血容量迅速增加引起急性脑膨出。郭京等[8]认为低血压和低氧血症是外伤后急性脑肿胀的诱发因素。CT表现特点是中线明显移位而血肿产生的占位效应却很小,同侧环池、基底池、三脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失。有效的措施:控制性降压、 过度通气、使用脱水剂、控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张及减少脑组织充血水肿。当以上几个方面皆无效时才考虑切除膨出脑组织[9]。
并发多发伤,因创伤性休克和术中低血压导致缺脑组织缺血氧及颅内高压,脑组织大片或广泛低密度的水肿。血肿长时间压迫脑组织,突然减压后极易造成脑组织的缺血再灌注损伤,加重脑组织缺氧,造成糖利用障碍、细胞内钙超载、氧自由基产生过多等。导致大片细胞内外的水肿[10]。
总之,我们认为重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的发生机制比较复杂,多和伤情较重有关,尽管术中采取多种措施处理,但总的来说效果不尽人意,死亡率和致残率高。
参考文献
[1] 董吉荣,江基尧,朱诚.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因和防治:附89例报告.中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6.
[2] Lobato RD.Posttraum atic cerebral hemisphere swelling.J Neurosurgery,1989,68(8):417-418.
[3] Beeker DP,Gade GF,Yong HF.Intracrarial heacatoma.In:Youmqms JR.eds.NeuroligicalSurgery.Philadephia:Saunders,1990:2079-2080.
[4] 文超勇.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治体会.华夏医学,2006(1):66-67.
[5] 冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性膨出.临床医学,1995,15:11-12.
[6] 伍言明.重型颅脑损伤术中的急性脑膨出治疗分析.医学临床研究,2006,23(2):247-248.
[7] 林茂安,张子俊,王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志,1990,6:53-55.
[8] 郭京,赵雅度. 重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志,1998,14(1):61-64.
[9] Gade GH,Becker DP,Miller JD.Acute Brain swelling during operation.In;YoumansJR,eds.Neurological Surgery,Philadephia:Saunders,1990:2087-2090.
[10] 江基尧,朱诚.现代脑损伤.上海科学技术文献出版社,1995:15-16.
【关键词】重型颅脑损伤;急性脑膨出;手术
The analysis of acute intraoperative encephalocele insevere head-injured patients
CHEN qing kun.Han jiang Hospiatal of PuTian,Fujian 351111,China
【Abstract】 Objective To summarize the causes and prophylactic theyapeutic methods of acute intraoperative encephalocele in severe head-injured patient.Methods Thirty-one severe head injured patients with acute intraoperative encephalocele were analysed retrospectively and the preventive and treating methods were implemented.Results Acute diffuse brain swelling,delayed intracranial heamatomas,larcerationwere,long-term brain herniation and cerebral anoxia were the main causes of intraoperative encephalocele.Conclusion According todifferent causes,the methods of treatment should be removes heamatomas completely,decreasing intracranial pressure gradually,intraoperative hyperventilation,large dose of mannitol and maintain of systolic blood pressure respectively,the acute intraoperative encephalocele in head injured patients could be prevented and treated effectively.
【Key words】
Severe traumatic head injury;Encephalocele;Craniotomy
急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中严重并发症,处理棘手,预后极差,死亡率高达56%[1]~82.7%[2]。本文总结我科1997年7月至2009年10月重型颅脑损伤手术中出现急性脑膨出31例,结合有关文献材料,分析原因,并采取有效的防治措施措施,取得较好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共31例,男21例,女10例。年龄11~71岁,平均44.8岁。外伤原因:车祸伤21例,高空坠落伤7例,打击伤2例,跌到伤1例。受伤机制:皆为直接损伤,其中减速伤20例,加速伤8例,旋转性损伤3例。
1.2 临床症状与体征 ①术前意识改变,GCS评分:3~5分15例;6~8分12例;>8分4例;②术前瞳孔变化:16例出现单侧瞳孔散大,13例出现双侧瞳孔散大,无瞳孔变化2例。
1.3 影像学表现 所有病例术前均经头颅CT或X线检查,检查时间为发病后1~7 h。本组19例颅骨可见骨折线,其中9例骨折线宽度>3 mm。CT表现皆有颅内血肿和中线明显移位,中线结构偏移。脑室受压消失28例,环池和基底池消失23例。
1.4 病因分析 术中迟发型血肿11例,其中对侧硬膜外血肿5例,同侧脑内血肿5例,对侧硬膜下血肿1例;广泛严重脑挫裂伤9例;急性弥漫性脑肿胀7例;合并多发伤,尤其创伤性休克和术中低血压导致脑组织缺血缺氧4例。
1.5 治疗措施 术前根据头颅CT和X光片,初步考虑估计术中对侧出现血肿或血肿扩大时,术前作好探查对侧的准备。术前全身使用止血剂,逐渐降低颅内压。骨窗形成后先行硬脑膜悬吊再剪开。术中出现急性脑膨出时,探查同侧脑内彻底清除血肿,如同侧无血肿探查对侧,发现血肿后保护同侧术野,对侧开颅清除血肿;若无血肿或血肿清除后脑膨出乃不消除,在彻底清除挫裂伤坏死组织的同时,使用过度通气、脱水剂和激素,并控制性降压等措施。对于以上方法无效并造成关颅困难时切除部分膨出脑组织是最后的选择。
2 治疗结果
疗效评定标准:术后随访半年,按GOS评分,恢复良好者3例;中残者3例;重残者5例;植物生存状态1例;死亡19例。
3 讨论
本组病例资料提示,术中迟发性血肿是重型颅脑损伤患者手术中出现急性脑膨出的主要原因。其具体部位发生率高低依次为同侧脑内、对侧硬膜外、对侧硬膜下血肿。Beeker等[3]认为其与压力填塞效应的快速减轻或消除有关,脑外伤后,挫伤的血管,受伤部位板障血管和已破损的硬膜血管均可成为迟发性颅内血肿的出血来源,术前因颅内高压影响无出血或仅有少量出血,术中标准大骨瓣减压[4],剪开硬膜,清除血肿及碎裂脑组织后,压力填塞效应快速减小或消失,原破损的血管或骨板障迅速出血,丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外压力差增高破裂出血,产生术中急性脑膨出[5]。颅脑外伤使局部二氧化碳和酸性物质堆积,脑血管扩张麻痹,血细胞渗出或由于脑血管痉挛局部脑组织缺血坏死,也可使血管破裂出血[6]。颅内压突然减低后,脑组织快速移位,可使桥静脉破裂出血,渗出的脑组织血液回流障碍,使脑膨出进一步加剧,形成恶性循环。低血压、低氧血症、凝血功能障碍或早期应用脱水剂,长时间过度通气降压等可诱发迟发性血肿[7]。结合本组11例迟发性血肿术前影像学征象,得出下列情况术中易发生迟发性血肿:①头颅CT示中线移位>1 cm;②脑挫裂伤严重或已形成脑内小血肿;③对侧骨折线宽度>3 mm,并于硬膜动脉走行交叉;④对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿。术前应作好防治术中急性脑膨出的准备。 防治措施:①缓慢降低颅内压,包括使用脱水剂、缓慢剪开硬膜清除部分血肿,待颅压有所下降后,再彻底剪开硬膜,清除全部血肿;②探查脑膨出同侧有无血肿,再探查对侧,清除对侧血肿时保护同侧术野,脑膨出消失后关闭双侧术野;③保护好膨出脑组织,禁忌强行关颅。
急性弥漫性脑肿胀也是重型颅脑损伤患者手术中出现急性脑膨出的主要原因之一。其病理基础是外伤后急性脑血管扩张,外力使丘脑或桥脑蓝斑、中脑网状结构等血管运动中枢受损,脑血管自动调节功能丧失,颅内压突然减低后脑血管在短时间内扩张,脑血流量和血容量迅速增加引起急性脑膨出。郭京等[8]认为低血压和低氧血症是外伤后急性脑肿胀的诱发因素。CT表现特点是中线明显移位而血肿产生的占位效应却很小,同侧环池、基底池、三脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失。有效的措施:控制性降压、 过度通气、使用脱水剂、控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张及减少脑组织充血水肿。当以上几个方面皆无效时才考虑切除膨出脑组织[9]。
并发多发伤,因创伤性休克和术中低血压导致缺脑组织缺血氧及颅内高压,脑组织大片或广泛低密度的水肿。血肿长时间压迫脑组织,突然减压后极易造成脑组织的缺血再灌注损伤,加重脑组织缺氧,造成糖利用障碍、细胞内钙超载、氧自由基产生过多等。导致大片细胞内外的水肿[10]。
总之,我们认为重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的发生机制比较复杂,多和伤情较重有关,尽管术中采取多种措施处理,但总的来说效果不尽人意,死亡率和致残率高。
参考文献
[1] 董吉荣,江基尧,朱诚.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因和防治:附89例报告.中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6.
[2] Lobato RD.Posttraum atic cerebral hemisphere swelling.J Neurosurgery,1989,68(8):417-418.
[3] Beeker DP,Gade GF,Yong HF.Intracrarial heacatoma.In:Youmqms JR.eds.NeuroligicalSurgery.Philadephia:Saunders,1990:2079-2080.
[4] 文超勇.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治体会.华夏医学,2006(1):66-67.
[5] 冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性膨出.临床医学,1995,15:11-12.
[6] 伍言明.重型颅脑损伤术中的急性脑膨出治疗分析.医学临床研究,2006,23(2):247-248.
[7] 林茂安,张子俊,王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志,1990,6:53-55.
[8] 郭京,赵雅度. 重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志,1998,14(1):61-64.
[9] Gade GH,Becker DP,Miller JD.Acute Brain swelling during operation.In;YoumansJR,eds.Neurological Surgery,Philadephia:Saunders,1990:2087-2090.
[10] 江基尧,朱诚.现代脑损伤.上海科学技术文献出版社,1995:15-16.