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摘要：目的：检索国内外相关文献，分析熟水对健康的影响。以指导我国居民合理选择饮水类型，保持适宜水合状态和维持身体健康。方法：本次证据搜集检索自1998—2019年国内外公开发表的相关研究文献，语种限定为中文和英文，中文文献检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献服务系统（SinoMed），英文文献检索PubMed、Scopus及Cochrane数据库。排除熟水非饮用用途、理化实验及研究质量差的文献。结果：本次检索到熟水与健康相关文献8篇，经过筛选共有4篇文献（2个横断面研究、1个纵向研究、1个系统综述）作为本次研究的主要证据。系统综述结果显示，饮用煮沸处理水对霍乱弧菌感染、囊胚感染、原生动物总体感染、病毒整体感染和非特异性腹泻均有保护作用。综合评价分析熟水对健康的影响，其主要结果为饮用熟水可能降低大肠杆菌感染和儿童腹泻的发生风险。结论：与未处理的饮用水相比，饮用熟水可能更有利于健康。但目前结论主要基于横断面研究获得，缺乏高质量的科学证据支持，仍需要进一步的研究验证。
关键词：熟水;儿童;大肠杆菌;腹泻
水是人体内含量最多的营养物质，不仅是人体的主要组成成分，还参与人体的新陈代谢，具有多种生理功能[14]。足量饮水维持适宜水合状态对于人体健康具有十分重要的意义，除此之外，合理选择安全、卫生的饮水种类也对健康至关重要。我国居民普遍有将饮用水煮沸后再饮用的习惯，区别于未煮沸的“生水”，即为“熟水”，认为其更安全卫生且有助于疾病预防，尤其是消化道疾病。我国传统医学书籍《本草纲目》中也记载了太和汤，即沸水，性平、无毒，是一味良药[5]。中国营养学会膳食推荐中也建议居民饮用白开水[6]。
尽管熟水一直备受我国居民青睐，认为其有益健康。但目前饮用熟水对人体健康影响的科学证据较少，没有形成科学共识，需要进一步的研究。国内外尚无关于熟水的准确定义，根据中国民族卫生协会发布的团体标准，熟水包装饮用水指用符合GB 19298中原料要求的生产用水为原水，采用超滤、纳滤、反渗透等膜过滤技术，仅通过不低于100℃物理加熱杀菌工艺，加工制成的包装饮用水[7]。考虑到目前我国居民饮用的熟水多为家庭自制，本文将饮水类型的检索范围扩大至所有经过煮沸处理的饮用水。本文通过检索国内外公开发表的相关文献，综合评价分析熟水对健康的影响，以指导居民合理饮水。
1材料与方法
11文献检索策略
文献检索自1998—2019年国内外公开发表的相关研究文献，中文文献检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献服务系统（SinoMed），英文文献检索PubMed、Scopus及Cochrane数据库，具体检索词见表1。公开发表的高质量系统综述可以直接采纳，并检索该评价之后的相关文献作为补充。
12纳入与排除标准
121纳入标准经煮沸工艺处理的饮用水与人体健康关系的基础和人群研究;语种限定为中文和英文;发表时间在1998—2019年。
122排除标准排除重复发表文献、熟水非饮用用途（如外科清洗等）、理化实验等不涉及直接健康结局及研究质量差的文献。
13文献处理方法
参照Cochrane系统评价文献筛选方法，由2名调查员独立完成文献检索、提取并核对，通过阅读文题和摘要对检出的文献进行初步筛选，进一步阅读全文对研究质量进行评估，同时根据研究类型及研究结果进行分类，对最终纳入的文献进行总结和分析。
2结果与分析
21文献基本信息
本次检索到关于熟水与健康文献8篇。根据总体要求和排除标准，排除理化实验等无直接健康结局的文献，剩余6篇文献（其中中文1篇、英文5篇）纳入本研究，阅读全文后排除质量低、不符合纳入标准的文献，共有4篇文献（英文4篇），包括2个横断面研究、1个纵向研究和1个系统综述作为本次研究的主要证据，具体检索过程见附图，文献基本信息见表2。
22熟水与健康系统综述
1篇在2017年发表的系统综述，检索了2016年1月前发表的对比饮用煮沸处理的水与未处理饮水的文献，检索到1 988篇文献，经过筛选共计纳入27篇文献，结果显示，饮用煮沸处理水对霍乱弧菌感染（OR=031，95%CI=013～079）、囊胚感染（OR=035，95%CI=017～069）、原生动物总体感染（OR=061，95%CI=043～086）、病毒整体感染（OR=083，95%CI=07～098）和非特异性腹泻（OR=058，95%CI=045～077）均有保护作用，但未发现煮沸处理水对蠕虫感染有保护作用的证据[8]。其中包括2个在我国开展的研究，其中在云南省开展的研究发现饮用未煮沸的水是囊胚感染的危险因素之一（OR=856，95%CI=111～6580，P<005）[9];在广西壮族自治区开展的研究结果显示，与未处理的饮用水相比，煮沸后的饮用水中耐热大肠菌群感染风险降低，其中又以用电热水壶方式风险最低（RR=049，95%CI=034～070，P<0001）[10]。
23熟水与健康横断面研究
Fagerli等[11]2017年在印度尼西亚丹格朗地区对4个社区中有5岁以下儿童的所有家庭共281户进行了基线调查，随后进行了11周随访，以评估水处理方法的可接受性和使用情况，测量储存水中的大肠杆菌浓度和5岁以下儿童的腹泻患病率。在对报告煮沸处理饮水的家庭中进行的2 382次家访中，1 013（425%）个储存水样中未检测到大肠杆菌。相比未处理的水源，饮用熟水可减少5岁以下儿童发生腹泻的风险。该横断面研究显示饮用熟水与儿童腹泻发生呈负相关。2017年，一项在我国广西壮族自治区15个村庄共计450户家庭中开展的横断面研究，收集饮用水样品并随访收集其中120户的饮用水样品，以测试家庭饮用水样品的耐热大肠杆菌，结果表明，煮沸不是一种无差别的家庭饮水处理方法，而是一种受社会经济阶层、环境等影响的方法。与饮用未处理的水相比，饮用煮沸处理水人群的耐热大肠杆菌感染的风险更低[12]。 24熟水与健康纵向研究
2012年，Brown等[13]在柬埔寨随机在Kandal省选择60个家庭并随访至少6个月，以收集关于煮沸处理饮水的数据并研究其与减少家庭饮用水中大肠杆菌的关系。共收集到369组未处理水和煮沸处理配对水样，结果显示，煮沸后的水大肠杆菌减少率为985%;162个煮沸样品（44%）不含大肠杆菌（小于1菌落形成单位）。煮沸后的水储存在有盖容器中更安全。
3讨论
适宜的水合状态是人类生存的基本需求，维持适宜水合状态不仅需要保证足量饮水，还需要科学选择饮水类型。合理的饮水类型首先要保证饮水卫生。根据我国既往的饮水卫生相关调查，我国部分地区饮用水存在消毒剂不符合标准的情况，可能导致不能有效杀灭水中微生物，导致病原体进入人体，对健康产生危害，尤其是在经济落后、基础设施不完善的农村地区[1415]。系统综述及Meta分析在循证医学中证据等级较高，本次检索中纳入1篇系统综述，该研究结果显示，熟水对于细菌、病毒、原生物等微生物感染有保护作用，同时也可能降低非特异性腹泻的发生风险。随机对照实验是当前评价干预措施中论证强度最高的科研设计，其结果可靠且可直接得出因果关系，但本次检索中并未发现以饮用熟水为干预措施的符合纳入标准的研究，提示今后熟水与健康领域应该采用此类研究设计。本次定性循证研究的主要证据多为横断面研究，证据强度较弱，因纳入的研究证据强度有限，很难做出确切的结论。
基于目前有限的证据数量和强度有限，需慎重推荐熟水饮用，但考虑到煮沸的水处理方式符合我国文化，居民接受度较高，煮沸的水处理方式简单易行，价格低廉，可及性较强，属于较易推广的水处理方式，且采用合适的煮沸容器并妥善存放能达到较好的预防大肠杆菌感染的效果。因此，可以作为水处理技术不成熟地区保证安全卫生饮用水的选择之一。
饮用水通过煮沸处理，由于溶解度的改变，会影响饮用水中矿物质的含量，尤其是钙和镁的含量。钙是人体含量最多的矿物元素，是人体骨骼和牙齿中无机物的主要成分，除此之外，钙离子还有助于维持神经肌肉的正常生理功能。镁也对人体健康有多方面的影响，包括酶的激活剂，维持骨骼生长和神经肌肉的兴奋性以及调节胃肠道功能。根据研究，饮用水中的矿物质可能作为膳食摄入的补充，对于人体健康可能产生影响[16]。但是检索发现，目前的研究主要集中在熟水对微生物感染的影响，关于熟水对水中矿物质的影响及进一步对人体生理功能的影响研究较少，可以作为今后的一个重点研究方向。
4结论
目前研究结果提示，饮用熟水有利于减少大肠杆菌感染和儿童腹泻的发生风险，与未处理的饮水相比，饮用熟水更有利于健康。但目前納入的研究类型多为横断面研究，缺少随机对照试验的数据，存在一定局限性，有必要进行高质量和标准化的Meta分析、随机对照试验等进一步验证饮用熟水对健康的影响。◇
参考文献
[1]E Jéquier，Constant FWater as an essential nutrient：the physiological basis of hydration[J].European Journal of Clinical Nutrition，2010，64 （2）：115123
[2]Wilhelm HHydration effects on temperature regulation[J].International Journal of Sports Medicine，1998，19（S2）：S108S110
[3]马冠生水合状态与健康[J].中华预防医学杂志，2019，53（4）：337341
[4]John EHGuyton and hall textbook of medical physiology[M].Saint Louis：WBSaunders Company，2010
[5]李时珍本草纲目[M].北京：光明日报出版社，2015
[6]中国营养学会中国居民膳食指南（2016）[M].北京：人民卫生出版社，2016
[7]中国民族卫生协会T/CNHAW 0001—2017 熟水包装饮用水[S].北京：中国民族卫生协会，2017
[8]Cohen A，Colford JMEffects of boiled drinking water on diarrhea and pathogenspecific infections in low and middleincome countries：A systematic review and metaanalysis[J].American Journal of Tropical Medicine and Hygiene，2017，97（5）：13621377
[9]LanHua Li，XiaoNong Zhou，ZunWei Du，et al Molecular epidemiology of human blastocystis in a village in Yunnan province，China[J].Parasitology International，2007，56（4）：281286
[10]Cohen Alasdair，Tao Yong，Luo Qing，et al Microbiological evaluation of household drinking water Ttreatment in rural China shows benefits of electric kettles：A crosssectional study[J].Plos One，2015，10（9）：116
[11]Fagerli K，Trivedi KK，Sodha SV，et alComparison of boiled and chlorination on the quality of stored drinking water and childhood diarrhoea in Indonesian households[J].Epidemiology and Infection，2017，145（15）：19
[12]Cohen A，Zhang Q，Luo Q，et alPredictors of drinking water boiled and bottled water consumption in rural China：A hierarchical modeling approach[J].Environmental Science & Technology，2017，51（69）：4556
[13]Brown J，Sobsey MDBoiled as household water treatment in Cambodia：A longitudinal study of boiled practice and microbiological effectiveness[J].American Journal of Tropical Medicine and Hygiene，2012，87（3）：394398
[14]操基玉，张留喜，孙峰，等改善农村饮水卫生安全的对策[J].中国公共卫生管理，2006，22（3）：248249
[15]吕炜，唐振柱，钟格梅，等广西农村地区饮水卫生现状分析[J].广西预防医学，2005，11（5）：271273
[16]世界卫生组织，马冠生译饮用水中的营养素[M].北京：人民卫生出版社，2017
关键词：熟水;儿童;大肠杆菌;腹泻
水是人体内含量最多的营养物质，不仅是人体的主要组成成分，还参与人体的新陈代谢，具有多种生理功能[14]。足量饮水维持适宜水合状态对于人体健康具有十分重要的意义，除此之外，合理选择安全、卫生的饮水种类也对健康至关重要。我国居民普遍有将饮用水煮沸后再饮用的习惯，区别于未煮沸的“生水”，即为“熟水”，认为其更安全卫生且有助于疾病预防，尤其是消化道疾病。我国传统医学书籍《本草纲目》中也记载了太和汤，即沸水，性平、无毒，是一味良药[5]。中国营养学会膳食推荐中也建议居民饮用白开水[6]。
尽管熟水一直备受我国居民青睐，认为其有益健康。但目前饮用熟水对人体健康影响的科学证据较少，没有形成科学共识，需要进一步的研究。国内外尚无关于熟水的准确定义，根据中国民族卫生协会发布的团体标准，熟水包装饮用水指用符合GB 19298中原料要求的生产用水为原水，采用超滤、纳滤、反渗透等膜过滤技术，仅通过不低于100℃物理加熱杀菌工艺，加工制成的包装饮用水[7]。考虑到目前我国居民饮用的熟水多为家庭自制，本文将饮水类型的检索范围扩大至所有经过煮沸处理的饮用水。本文通过检索国内外公开发表的相关文献，综合评价分析熟水对健康的影响，以指导居民合理饮水。
1材料与方法
11文献检索策略
文献检索自1998—2019年国内外公开发表的相关研究文献，中文文献检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献服务系统（SinoMed），英文文献检索PubMed、Scopus及Cochrane数据库，具体检索词见表1。公开发表的高质量系统综述可以直接采纳，并检索该评价之后的相关文献作为补充。
12纳入与排除标准
121纳入标准经煮沸工艺处理的饮用水与人体健康关系的基础和人群研究;语种限定为中文和英文;发表时间在1998—2019年。
122排除标准排除重复发表文献、熟水非饮用用途（如外科清洗等）、理化实验等不涉及直接健康结局及研究质量差的文献。
13文献处理方法
参照Cochrane系统评价文献筛选方法，由2名调查员独立完成文献检索、提取并核对，通过阅读文题和摘要对检出的文献进行初步筛选，进一步阅读全文对研究质量进行评估，同时根据研究类型及研究结果进行分类，对最终纳入的文献进行总结和分析。
2结果与分析
21文献基本信息
本次检索到关于熟水与健康文献8篇。根据总体要求和排除标准，排除理化实验等无直接健康结局的文献，剩余6篇文献（其中中文1篇、英文5篇）纳入本研究，阅读全文后排除质量低、不符合纳入标准的文献，共有4篇文献（英文4篇），包括2个横断面研究、1个纵向研究和1个系统综述作为本次研究的主要证据，具体检索过程见附图，文献基本信息见表2。
22熟水与健康系统综述
1篇在2017年发表的系统综述，检索了2016年1月前发表的对比饮用煮沸处理的水与未处理饮水的文献，检索到1 988篇文献，经过筛选共计纳入27篇文献，结果显示，饮用煮沸处理水对霍乱弧菌感染（OR=031，95%CI=013～079）、囊胚感染（OR=035，95%CI=017～069）、原生动物总体感染（OR=061，95%CI=043～086）、病毒整体感染（OR=083，95%CI=07～098）和非特异性腹泻（OR=058，95%CI=045～077）均有保护作用，但未发现煮沸处理水对蠕虫感染有保护作用的证据[8]。其中包括2个在我国开展的研究，其中在云南省开展的研究发现饮用未煮沸的水是囊胚感染的危险因素之一（OR=856，95%CI=111～6580，P<005）[9];在广西壮族自治区开展的研究结果显示，与未处理的饮用水相比，煮沸后的饮用水中耐热大肠菌群感染风险降低，其中又以用电热水壶方式风险最低（RR=049，95%CI=034～070，P<0001）[10]。
23熟水与健康横断面研究
Fagerli等[11]2017年在印度尼西亚丹格朗地区对4个社区中有5岁以下儿童的所有家庭共281户进行了基线调查，随后进行了11周随访，以评估水处理方法的可接受性和使用情况，测量储存水中的大肠杆菌浓度和5岁以下儿童的腹泻患病率。在对报告煮沸处理饮水的家庭中进行的2 382次家访中，1 013（425%）个储存水样中未检测到大肠杆菌。相比未处理的水源，饮用熟水可减少5岁以下儿童发生腹泻的风险。该横断面研究显示饮用熟水与儿童腹泻发生呈负相关。2017年，一项在我国广西壮族自治区15个村庄共计450户家庭中开展的横断面研究，收集饮用水样品并随访收集其中120户的饮用水样品，以测试家庭饮用水样品的耐热大肠杆菌，结果表明，煮沸不是一种无差别的家庭饮水处理方法，而是一种受社会经济阶层、环境等影响的方法。与饮用未处理的水相比，饮用煮沸处理水人群的耐热大肠杆菌感染的风险更低[12]。 24熟水与健康纵向研究
2012年，Brown等[13]在柬埔寨随机在Kandal省选择60个家庭并随访至少6个月，以收集关于煮沸处理饮水的数据并研究其与减少家庭饮用水中大肠杆菌的关系。共收集到369组未处理水和煮沸处理配对水样，结果显示，煮沸后的水大肠杆菌减少率为985%;162个煮沸样品（44%）不含大肠杆菌（小于1菌落形成单位）。煮沸后的水储存在有盖容器中更安全。
3讨论
适宜的水合状态是人类生存的基本需求，维持适宜水合状态不仅需要保证足量饮水，还需要科学选择饮水类型。合理的饮水类型首先要保证饮水卫生。根据我国既往的饮水卫生相关调查，我国部分地区饮用水存在消毒剂不符合标准的情况，可能导致不能有效杀灭水中微生物，导致病原体进入人体，对健康产生危害，尤其是在经济落后、基础设施不完善的农村地区[1415]。系统综述及Meta分析在循证医学中证据等级较高，本次检索中纳入1篇系统综述，该研究结果显示，熟水对于细菌、病毒、原生物等微生物感染有保护作用，同时也可能降低非特异性腹泻的发生风险。随机对照实验是当前评价干预措施中论证强度最高的科研设计，其结果可靠且可直接得出因果关系，但本次检索中并未发现以饮用熟水为干预措施的符合纳入标准的研究，提示今后熟水与健康领域应该采用此类研究设计。本次定性循证研究的主要证据多为横断面研究，证据强度较弱，因纳入的研究证据强度有限，很难做出确切的结论。
基于目前有限的证据数量和强度有限，需慎重推荐熟水饮用，但考虑到煮沸的水处理方式符合我国文化，居民接受度较高，煮沸的水处理方式简单易行，价格低廉，可及性较强，属于较易推广的水处理方式，且采用合适的煮沸容器并妥善存放能达到较好的预防大肠杆菌感染的效果。因此，可以作为水处理技术不成熟地区保证安全卫生饮用水的选择之一。
饮用水通过煮沸处理，由于溶解度的改变，会影响饮用水中矿物质的含量，尤其是钙和镁的含量。钙是人体含量最多的矿物元素，是人体骨骼和牙齿中无机物的主要成分，除此之外，钙离子还有助于维持神经肌肉的正常生理功能。镁也对人体健康有多方面的影响，包括酶的激活剂，维持骨骼生长和神经肌肉的兴奋性以及调节胃肠道功能。根据研究，饮用水中的矿物质可能作为膳食摄入的补充，对于人体健康可能产生影响[16]。但是检索发现，目前的研究主要集中在熟水对微生物感染的影响，关于熟水对水中矿物质的影响及进一步对人体生理功能的影响研究较少，可以作为今后的一个重点研究方向。
4结论
目前研究结果提示，饮用熟水有利于减少大肠杆菌感染和儿童腹泻的发生风险，与未处理的饮水相比，饮用熟水更有利于健康。但目前納入的研究类型多为横断面研究，缺少随机对照试验的数据，存在一定局限性，有必要进行高质量和标准化的Meta分析、随机对照试验等进一步验证饮用熟水对健康的影响。◇
参考文献
[1]E Jéquier，Constant FWater as an essential nutrient：the physiological basis of hydration[J].European Journal of Clinical Nutrition，2010，64 （2）：115123
[2]Wilhelm HHydration effects on temperature regulation[J].International Journal of Sports Medicine，1998，19（S2）：S108S110
[3]马冠生水合状态与健康[J].中华预防医学杂志，2019，53（4）：337341
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[6]中国营养学会中国居民膳食指南（2016）[M].北京：人民卫生出版社，2016
[7]中国民族卫生协会T/CNHAW 0001—2017 熟水包装饮用水[S].北京：中国民族卫生协会，2017
[8]Cohen A，Colford JMEffects of boiled drinking water on diarrhea and pathogenspecific infections in low and middleincome countries：A systematic review and metaanalysis[J].American Journal of Tropical Medicine and Hygiene，2017，97（5）：13621377
[9]LanHua Li，XiaoNong Zhou，ZunWei Du，et al Molecular epidemiology of human blastocystis in a village in Yunnan province，China[J].Parasitology International，2007，56（4）：281286
[10]Cohen Alasdair，Tao Yong，Luo Qing，et al Microbiological evaluation of household drinking water Ttreatment in rural China shows benefits of electric kettles：A crosssectional study[J].Plos One，2015，10（9）：116
[11]Fagerli K，Trivedi KK，Sodha SV，et alComparison of boiled and chlorination on the quality of stored drinking water and childhood diarrhoea in Indonesian households[J].Epidemiology and Infection，2017，145（15）：19
[12]Cohen A，Zhang Q，Luo Q，et alPredictors of drinking water boiled and bottled water consumption in rural China：A hierarchical modeling approach[J].Environmental Science & Technology，2017，51（69）：4556
[13]Brown J，Sobsey MDBoiled as household water treatment in Cambodia：A longitudinal study of boiled practice and microbiological effectiveness[J].American Journal of Tropical Medicine and Hygiene，2012，87（3）：394398
[14]操基玉，张留喜，孙峰，等改善农村饮水卫生安全的对策[J].中国公共卫生管理，2006，22（3）：248249
[15]吕炜，唐振柱，钟格梅，等广西农村地区饮水卫生现状分析[J].广西预防医学，2005，11（5）：271273
[16]世界卫生组织，马冠生译饮用水中的营养素[M].北京：人民卫生出版社，2017