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【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0168-01
子宫切口妊娠是指孕囊植入子宫切口部位，即孕囊在子宫切口部位着床和发育，是剖宫产远期并发症之一，也是异位妊娠的一种特殊类型，其发生率达0.45%o，占剖宫产率的0.144%[1]。有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连植入，严重者可穿透子宫造成子宫穿孔破裂致大出血，抢救不及时可危及患者生命。我科2013年3月-2013年8月收治此类患者22例，采用子宫动脉栓塞介入治疗，再予清宫术，取得了较好的效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 我科2013年3月-2013年8月共收治22例患者。年龄25～46岁，平均32岁；均有停经和不规则阴道出血史，B超提示子宫下段剖宫产切口部位见不均匀包块，并见孕囊，周边血流信号丰富，入院时生命体征均平稳，血尿分析、肝、肾功能等均正常。
1.2 治疗方法： 采用seldinger技术，于右股动脉穿刺，B超下选择子宫动脉插管造影，证实病变后甲胺蝶呤25mg灌注化疗，并用明胶海绵栓塞子宫动脉，成功后穿刺点行压迫止血。后复查血β-HCG及B超，动态观察β-HCG下降情况及孕囊血供情况后行清宫术。
1.3 结果： 22例患者均行介入手术加清宫术治疗，22例患者在介入术后1个月复查B超均显示切口处包块较前明显减小，血流不丰富；复查血HCG，其中21例患者血HCG降至正常，1例患者血HCG45mIU/ml，门诊继续随访至正常。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理： 介入治疗前患者常存在两种心理反应。一种是焦虑、恐惧。子宫切口妊娠多为年轻女性，担心切除子宫影响生育和生活质量[2]。护士应多巡视病房， 主动与病人交流， 关心安慰患者， 用病房内成功的例子鼓励患者， 根据不同年龄、职业、文化程度、性格做好相应的护理， 使患者以最佳的心理状态接受治疗， 避免因精神紧张引起子宫痉挛造成子宫动脉插管困难[3] 。同时做好家属的支持工作，使患者及家属主动配合治疗。另一种心理反应是对介入期望过高。对这类患者， 要适当告知任何手术、治疗都有一定的风险， 应正确对待。
2.1.2 严密观察病情： 随着子宫切口部妊娠的发展，绒毛与子宫基层粘连、植入，穿透肌壁，可引起子宫破裂出血[4]，危及患者生命。护士应严密观察患者腹痛，阴道出血情况和生命体征的变化情况。嘱患者卧床休息，避免咳嗽，用力排便等增加腹压的动作，静脉穿刺留置针维持静脉通道，必要时备血，遵医嘱使用止血药。
2.1.3 积极完善术前准备： 做好辅助化验检查，包括血、尿常规，肝、肾功能、凝血功能检查，血β—HCG、B超等。术前一日嘱进少渣饮食，术前6h 禁食禁饮，对入睡困难者适当给予镇静剂，以保证有效休息。术晨嘱患者排空尿便、穿着最少衣服、空腹状态下测量身高体重，以便计算术中用药。同时注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况， 做好标记， 便于术中、术后对照。术前双侧腹股沟及会阴部备皮，保持外阴清洁并安置保留尿管，以避免膀胱充盈而影响术中操作； 避免术后因排尿需屈曲髋关节， 诱发穿刺口出血或血肿等并发症[5]； 以及避免术后因肢体制动无法自解小便而引起尿潴留。建立通畅、有效的静脉通道，术前半小时遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠0.2g。
2.2 术后护理
2.2.1 体位：患者术后回病房应平行过床， 取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动12 h，24 h内绝对卧床休息，应尽量避免曲髋动作。股动脉穿刺处给予绷带加压包扎， 用手加压2 h后，再用2kg的砂袋压迫6 h-8 h ，告知患者及家属制动的目的是利于血管穿刺点的收缩闭合，保持血流通畅， 防止血栓形成。
2.2.2 病情观察：因导管在动脉血管内操作，有损伤血管致血管穿孔和血管壁撕裂的可能，引起内出血。应备齐急救物品，给予心电监护，密切观察心率、血压、呼吸、体温，1 次/ 30min，2h 后1 次/ h ，平稳后1 次/ 4h。同时观察患者有无介入治疗中使用大量造影剂引起迟发反应。24h后拔掉导尿管，留置尿管期间保持尿管的通畅并观察尿量及颜色。注意观察阴道出血情况，监测血β—HCG。
2.2.3 穿刺点的护理： 术后24h内观察穿刺点绷带包扎处周围有无渗血、渗液， 有无皮下血肿。以及双侧足背动脉搏动情况，足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等， 注意观察有无“5P征”， 即疼痛（ Pain） 、麻木（ Parasthsia） 、运动障碍（ Paralysis） 、无脉（ Pulseless） 、苍白（ Pale） [5] 。每30min观察1 次， 2 h平稳后每班重点交接。若出现穿刺部位剧痛、下肢疼痛， 足背动脉搏动减弱或消失， 皮肤颜色苍白、皮温下降等异常情况， 要警惕股动脉血栓形成或栓塞， 及时报告医生给予及时处理。术后72 h 避免剧烈运动及下蹲， 预防因止血不彻底、压迫止血不当或肢体移动致穿刺处血凝块脱落， 引起皮下血肿或大出血[6] 。
2.2.4 预防感染： 应用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宫动脉栓塞后宫颈部位供血不足，使生殖道感染机会增加，易引起上行性或全身感染。遵医嘱给予抗生素静脉输入3d。每6 h测1次体温，患者体温可有轻微升高，但一般低于38. 5 ℃。嘱患者勤换内裤，并给予会阴消毒， 2 次/ 日，保持外阴清洁干燥，每日更换穿刺部敷料1次。
2.2.5 术后不适的护理： 多出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，因栓塞部位缺血所致，可遵医嘱应用非甾体类抗炎药、阿片类药物、自控镇痛等方法。本组22例均为自动缓解。常见胃肠道反应为恶心呕吐，与应用甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞引起迷走神经有关，给予止吐药物对症处理。 2.2.6 出院指导：嘱患者术后1个月内禁止性生活及盆浴，多进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食。出院后定期门诊复查，监测血β—HCG下降情况，直至降至正常（<5 mIU/mL）。避孕1年（禁用宫内节育器）， 以免诱发腰骶部胀痛。若发生腹痛， 阴道出血多于月经量， 阴道分泌物性状异常， 再次妊娠等情况应及时就诊检查。
3 小结
子宫切口妊娠罕见， 此病至今病因不明，可能的原因是术后因子宫切口缝合不当。如缝线之间距离太宽，肌层之间未严格对齐.或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，易发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层[7] 。股动脉栓塞介入术可把组织出血控制在最小范围，手术时间短，止血快，疗效确切，不良反应小，可保留生育能力，提高生活质量。有学者认为，栓塞术后1周内行清宫术较为合理，既可以去除病灶，减少出血，又缩短病程[8]。通过对22例病例的护理，我们体会到，充分的术前准备，配合医生合理用药，严密的术后观察护理，做好患者及家属的健康教育，是保证介入治疗成功、提高患者术后生活质量的关键。
参考文献
[1] SeowK W ，lluangA ，Lin Y ，et a1.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247—253
[2] 郭新英.介入治疗及护理[M].郑州：河南科学技术出版社，2000：l～5.
[3] 汤涛， 张业玲， 鲍霞.17 例宫颈妊娠患者介入治疗的手术期护理[J ].中华护理杂志， 2007 ， 42 （3） ： 2482249.
[4] 廖红荔. 经子宫动脉介入剖宫产瘢痕妊娠价值探讨[J].医学临床研究，2007，24（6）：6
[5] 陈春林， 刘萍. 妇产科放射介入治疗学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2003 ： 429.
[6] 洪燕岭.宫颈妊娠血管内介入治疗的护理[J ].中华医学研究与临床， 2005 ， 5 （3） ： 83-84.
[7] Godin PA，Bassil S，Donnec J.An ectopic pregnancy developing in aprevious section sca[J].Fertil Sterit，1997，679（2）：398-400.
[8] 杨文忠，兰为顺，夏风，等.子宫动脉化疗输注加栓塞治疗剖宫产后切口妊娠[J].放射学实践，2006，21（9）；953—955.
子宫切口妊娠是指孕囊植入子宫切口部位，即孕囊在子宫切口部位着床和发育，是剖宫产远期并发症之一，也是异位妊娠的一种特殊类型，其发生率达0.45%o，占剖宫产率的0.144%[1]。有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连植入，严重者可穿透子宫造成子宫穿孔破裂致大出血，抢救不及时可危及患者生命。我科2013年3月-2013年8月收治此类患者22例，采用子宫动脉栓塞介入治疗，再予清宫术，取得了较好的效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 我科2013年3月-2013年8月共收治22例患者。年龄25～46岁，平均32岁；均有停经和不规则阴道出血史，B超提示子宫下段剖宫产切口部位见不均匀包块，并见孕囊，周边血流信号丰富，入院时生命体征均平稳，血尿分析、肝、肾功能等均正常。
1.2 治疗方法： 采用seldinger技术，于右股动脉穿刺，B超下选择子宫动脉插管造影，证实病变后甲胺蝶呤25mg灌注化疗，并用明胶海绵栓塞子宫动脉，成功后穿刺点行压迫止血。后复查血β-HCG及B超，动态观察β-HCG下降情况及孕囊血供情况后行清宫术。
1.3 结果： 22例患者均行介入手术加清宫术治疗，22例患者在介入术后1个月复查B超均显示切口处包块较前明显减小，血流不丰富；复查血HCG，其中21例患者血HCG降至正常，1例患者血HCG45mIU/ml，门诊继续随访至正常。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理： 介入治疗前患者常存在两种心理反应。一种是焦虑、恐惧。子宫切口妊娠多为年轻女性，担心切除子宫影响生育和生活质量[2]。护士应多巡视病房， 主动与病人交流， 关心安慰患者， 用病房内成功的例子鼓励患者， 根据不同年龄、职业、文化程度、性格做好相应的护理， 使患者以最佳的心理状态接受治疗， 避免因精神紧张引起子宫痉挛造成子宫动脉插管困难[3] 。同时做好家属的支持工作，使患者及家属主动配合治疗。另一种心理反应是对介入期望过高。对这类患者， 要适当告知任何手术、治疗都有一定的风险， 应正确对待。
2.1.2 严密观察病情： 随着子宫切口部妊娠的发展，绒毛与子宫基层粘连、植入，穿透肌壁，可引起子宫破裂出血[4]，危及患者生命。护士应严密观察患者腹痛，阴道出血情况和生命体征的变化情况。嘱患者卧床休息，避免咳嗽，用力排便等增加腹压的动作，静脉穿刺留置针维持静脉通道，必要时备血，遵医嘱使用止血药。
2.1.3 积极完善术前准备： 做好辅助化验检查，包括血、尿常规，肝、肾功能、凝血功能检查，血β—HCG、B超等。术前一日嘱进少渣饮食，术前6h 禁食禁饮，对入睡困难者适当给予镇静剂，以保证有效休息。术晨嘱患者排空尿便、穿着最少衣服、空腹状态下测量身高体重，以便计算术中用药。同时注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况， 做好标记， 便于术中、术后对照。术前双侧腹股沟及会阴部备皮，保持外阴清洁并安置保留尿管，以避免膀胱充盈而影响术中操作； 避免术后因排尿需屈曲髋关节， 诱发穿刺口出血或血肿等并发症[5]； 以及避免术后因肢体制动无法自解小便而引起尿潴留。建立通畅、有效的静脉通道，术前半小时遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠0.2g。
2.2 术后护理
2.2.1 体位：患者术后回病房应平行过床， 取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动12 h，24 h内绝对卧床休息，应尽量避免曲髋动作。股动脉穿刺处给予绷带加压包扎， 用手加压2 h后，再用2kg的砂袋压迫6 h-8 h ，告知患者及家属制动的目的是利于血管穿刺点的收缩闭合，保持血流通畅， 防止血栓形成。
2.2.2 病情观察：因导管在动脉血管内操作，有损伤血管致血管穿孔和血管壁撕裂的可能，引起内出血。应备齐急救物品，给予心电监护，密切观察心率、血压、呼吸、体温，1 次/ 30min，2h 后1 次/ h ，平稳后1 次/ 4h。同时观察患者有无介入治疗中使用大量造影剂引起迟发反应。24h后拔掉导尿管，留置尿管期间保持尿管的通畅并观察尿量及颜色。注意观察阴道出血情况，监测血β—HCG。
2.2.3 穿刺点的护理： 术后24h内观察穿刺点绷带包扎处周围有无渗血、渗液， 有无皮下血肿。以及双侧足背动脉搏动情况，足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等， 注意观察有无“5P征”， 即疼痛（ Pain） 、麻木（ Parasthsia） 、运动障碍（ Paralysis） 、无脉（ Pulseless） 、苍白（ Pale） [5] 。每30min观察1 次， 2 h平稳后每班重点交接。若出现穿刺部位剧痛、下肢疼痛， 足背动脉搏动减弱或消失， 皮肤颜色苍白、皮温下降等异常情况， 要警惕股动脉血栓形成或栓塞， 及时报告医生给予及时处理。术后72 h 避免剧烈运动及下蹲， 预防因止血不彻底、压迫止血不当或肢体移动致穿刺处血凝块脱落， 引起皮下血肿或大出血[6] 。
2.2.4 预防感染： 应用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宫动脉栓塞后宫颈部位供血不足，使生殖道感染机会增加，易引起上行性或全身感染。遵医嘱给予抗生素静脉输入3d。每6 h测1次体温，患者体温可有轻微升高，但一般低于38. 5 ℃。嘱患者勤换内裤，并给予会阴消毒， 2 次/ 日，保持外阴清洁干燥，每日更换穿刺部敷料1次。
2.2.5 术后不适的护理： 多出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，因栓塞部位缺血所致，可遵医嘱应用非甾体类抗炎药、阿片类药物、自控镇痛等方法。本组22例均为自动缓解。常见胃肠道反应为恶心呕吐，与应用甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞引起迷走神经有关，给予止吐药物对症处理。 2.2.6 出院指导：嘱患者术后1个月内禁止性生活及盆浴，多进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食。出院后定期门诊复查，监测血β—HCG下降情况，直至降至正常（<5 mIU/mL）。避孕1年（禁用宫内节育器）， 以免诱发腰骶部胀痛。若发生腹痛， 阴道出血多于月经量， 阴道分泌物性状异常， 再次妊娠等情况应及时就诊检查。
3 小结
子宫切口妊娠罕见， 此病至今病因不明，可能的原因是术后因子宫切口缝合不当。如缝线之间距离太宽，肌层之间未严格对齐.或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，易发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层[7] 。股动脉栓塞介入术可把组织出血控制在最小范围，手术时间短，止血快，疗效确切，不良反应小，可保留生育能力，提高生活质量。有学者认为，栓塞术后1周内行清宫术较为合理，既可以去除病灶，减少出血，又缩短病程[8]。通过对22例病例的护理，我们体会到，充分的术前准备，配合医生合理用药，严密的术后观察护理，做好患者及家属的健康教育，是保证介入治疗成功、提高患者术后生活质量的关键。
参考文献
[1] SeowK W ，lluangA ，Lin Y ，et a1.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247—253
[2] 郭新英.介入治疗及护理[M].郑州：河南科学技术出版社，2000：l～5.
[3] 汤涛， 张业玲， 鲍霞.17 例宫颈妊娠患者介入治疗的手术期护理[J ].中华护理杂志， 2007 ， 42 （3） ： 2482249.
[4] 廖红荔. 经子宫动脉介入剖宫产瘢痕妊娠价值探讨[J].医学临床研究，2007，24（6）：6
[5] 陈春林， 刘萍. 妇产科放射介入治疗学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2003 ： 429.
[6] 洪燕岭.宫颈妊娠血管内介入治疗的护理[J ].中华医学研究与临床， 2005 ， 5 （3） ： 83-84.
[7] Godin PA，Bassil S，Donnec J.An ectopic pregnancy developing in aprevious section sca[J].Fertil Sterit，1997，679（2）：398-400.
[8] 杨文忠，兰为顺，夏风，等.子宫动脉化疗输注加栓塞治疗剖宫产后切口妊娠[J].放射学实践，2006，21（9）；953—955.