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摘要：为了观察推拿治疗不同证型颈椎病的临床疗效，本文将通过117例患者随机分为治疗组（59例）和对照組（58例）进行研究，试验组采用创新推拿手法治疗，对照组采用推拿专业“中国推拿”教材中的常规推拿手法治疗。采用Northwick Park颈痛问卷（NPQ）和视觉模拟评分法（VAS）评价疗效。研究结果显示两组在治疗结束时和随访1个月时NPQ、VAS评分均呈线性下降趋势（P<0.05）。可见，推拿治疗颈椎病近期疗效较好，但远期疗效不理想。证型差异可能对推拿止痛效果有一定影响，但对综合疗效无明显影响。
关键词：推拿;颈椎病;疗效评价
1.引言
颈椎病是由颈椎间盘组织退行性改变引起的疾病，其继发性病理改变涉及周围组织结构，包括神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等，引起相应的临床表现。目前的治疗方法包括手术、止痛药、物理治疗、推拿等，但对于大多数轻、中度患者来说，颈椎手术过于复杂和危险。推拿是一种传统的中国治疗方法，它属于另类疗法的治疗手法范畴推拿手法的基本模块组件包括按、揉、推、抓捏和?，在疏通身体血液循环障碍方面有良好的效果。采用其他按摩手法，包括拨动、?动和旋转手法，以重新定位关节的轻微移位，消除肿胀，并缓解神经节或其他组织的压力。有研究声称推拿可以缓解颈部和肩部的软组织痉挛和颈部血管的压迫。因此，患者经常使用推拿作为缓解症状和能量重新平衡的补充或替代治疗。
在校大学生因不能掌握正确的读写姿势，加之低头一族使用手机时间过长，造成颈椎病，但症状相对较轻，大多不需手术;且在校就读期间，手术治疗存在一定困难。
本研究针对在校大学生轻微颈椎病患者采用统一的评估推拿对改善颈椎病患者症状进行近期和中远期疗效评价。研究结果报告如下。
2.方法
根据国家中医药管理局颁布的“中医证候与疾病诊断与疗效评价标准”（1）制定颈椎病的诊断、纳入和排除标准，选择符合椎动脉型或神经根型诊断标准的患者。
2.1纳入标准：
（1）符合上述诊断标准的患者;（2）年龄在18-26岁之间;（3）最近6个月内没有接受过颈部疼痛的推拿治疗;（4）愿意配合试验并签署知情同意书。
2.2排除标准：
（1）脊髓型颈椎病患者;（2）颈部外伤史;（3）合并严重内科疾病或肿瘤。
2.3一般资料：
对象选择于2018-10/2019-12艾尚你理疗馆就诊的轻微颈椎病大学生患者。总共有120名患者被登记，并通过以下程序通过简单的随机方法被分配到两组：使用PEMS 3.1软件在随机化卡中产生序列号和分组地址，将其密封在不透明的信封中，并与他们的输入顺序相对应地分发给受试者;就在开始试验之前打开信封，并将持有者分配到卡中指定的组。
治疗组59例，男17例，女42例;年龄21～24岁，平均（22.33±1.32）岁;病程6～12个月。对照组58例，男15例，女43例，年龄22～25岁，平均（21.45±1.27）岁，病程6～12个月。
采用t检验和卡方检验，对两组患者的年龄、性别、病程、证型等基线资料进行分析，结果显示两组间差异无显著性（P>0.05）。
2.4治疗：
所有患者均已阅读知情同意书，并分别签署。试验组患者均为坐位，并接受以下治疗。1）颈肩手法：从枕部到肩部，在颈椎两侧多次用拇指来回揉，放松肌肉;在患者可以承受的力度内，在同一部位进行3次拔筋松弛手法;用手掌?动揉捏两肩2min，然后同时按压风池穴、肩井穴位30s。2）枕部手法：用拇指在枕结节周围揉捏按压5min，力度由轻变强，但患者仍能耐受。治疗集中在枕结节下方或两侧，分别按压脑空穴、脑户穴、哑门穴各30s，观察治疗前后。用两个拇指摩擦和用指尖敲击这些区域。3）面部手法：从印堂→神庭→头维→太阳，用拇指推法5次。接下来，用拇指顺着督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经按压三次。如果患者偏头痛，则用拇指揉捏按压痛点的肌肉痉挛区域。最后按压肾顶穴、头维、百会、帅府各穴30s。4）关节调节手法：采用坐位斜扭颈、压肩扭颈的手法调节颈椎关节。手法与推拿（第5版）记录相同。对椎间隙变窄的患者采用3T手法，拉力15～20 kg，10min。对照组按“中国针灸推拿学教程”（第5版）分册进行治疗，同时采用拔压、穴位贴压、斜扭手法治疗。中医院伦理委员会批准。
2.5疗效评定标准：
采用Northwick Park颈部疼痛问卷（NPQ）和视觉疼痛量表（VAS）进行疗效评定。NPQ是表示颈部疼痛患者生活质量的量表。得分从0到100，得分越高，生活质量（QOL）越差。VAS表示患者的自我疼痛的感觉越强烈，得分越高，疼痛的程度越严重。数据管理与统计分析采用SPSS13.0软件建立数据库，采用描述性统计和t检验，x2检验分析方法。结果117例患者中，治疗组2例，对照组3例，因针灸晕厥退出，其余患者因随访时间规划不变。
治疗组NPQ评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组在T1、T2时VAS评分明显低于对照组（P<0.05），同一个体在不同时间点的NPQ和VAS得分不同（P<0.05）。
3.讨论
在一项对最新文献的回顾性回顾中发现，30%-50%的颈椎病患者的病程超过12个月，女性的发病率高于男性。肩部、颈部和上肢的慢性疼痛是导致年轻人，特别是年轻女性能量缺乏的主要危险因素之一。目前对颈椎病干预效果的评估主要依靠临床经验，目前尚缺乏高质量的循证医学研究。推拿治疗颈椎病具有止痛效果好、安全、不良反应少等优点。对有关推拿治疗颈椎病的文献进行荟萃分析，结果表明推拿即刻缓解疼痛、安全性、不良反应轻微等方面均优于对照组。分别以NPQ评分为优势指标的随机对照试验评价中，均显示出推拿治疗颈椎病的良好临床疗效。 改进的推拿手法，包括揉捏、?动、按压和拨筋等手法，应用于颈部、肩部和枕部。这些附加手法的主要目的是改善氣血、温通祛寒、活血化瘀，帮助消除风寒、气滞、血瘀引起的病变和各种功能障碍。然后用拇指按压面部，并指压督脉、膀胱经、胆经的穴位，以改善头痛和头晕的症状。最后，采用坐位斜扭颈、压肩扭肩的手法调节颈椎关节，解除关节锁定、滑膜嵌顿，并通过移动椎间盘解除椎动脉压力。与传统的推拿手法不同，我们侧重放松枕骨，尤其是枕骨结节下方和两侧的肌肉进行放松，以达到缓解关节锁定、滑膜嵌顿和椎动脉压迫的目的。重点介绍了枕骨松弛手法，特别是枕骨结节下方和两侧的松弛手法，这与传统的推拿手法不同之处在于，它可以缓解关节锁定、滑膜嵌顿和椎动脉压迫等症状，与传统的推拿手法有很大的不同。
值得注意的是，手法的强度取决于患者的年龄、体质、病程和病情。医生应用大拇指接触压痛点，然后在窄范围内旋转患者的头部，循序渐进地调整颈部的屈伸位置，直到找到合适的姿势。另一只手应将头部朝颈部旋转受限于其弹性屏障位置的一侧旋转，然后进行突然的、有控制的扭力，使旋转范围扩大到3-5度以上。不能用力扭动，不能压迫颈总动脉，避免颈动脉窦受压。临床解剖学研究表明，颈椎横突的内径和矢径均远大于椎动脉的外径，提示只有在骨赘形成时才会压迫椎动脉，而颈椎横突的内径和矢状径均远大于椎动脉的外径，说明椎动脉只有在骨赘形成时才会受到压迫，而颈椎横突的内径和矢径均远长于椎动脉的外径，说明椎动脉只有在骨赘形成时才会受到压迫。颈椎和椎间关节的骨赘通常从后方侵犯横突孔，只有当骨赘占据横突孔的三分之一以上时才会出现症状。也有越来越多的证据表明，症状可能与骨赘无关，因为大的骨赘可能没有症状，而小的骨赘或没有骨赘的患者可能有明显的症状。
NPQ是一种评价颈椎病患者生活质量的综合性量表，涉及疼痛、心理状态、社会功能等多个方面的指标，在世界范围内得到了广泛的应用。同时，VAS是评价患者自我主观疼痛知觉的量表，仅反映疼痛感觉的变化。因此，可以推断，不同证型患者对疼痛缓解的主观印象可能不同，但其整体疗效无显著性差异。本研究结果显示，创新型推拿后NPQ和VAS评分均有不同程度的降低，反映出其良好的安慰剂作用。但治疗组各时间点评分均明显低于对照组，提示创新型推拿组疗效优于传统推拿组。另外，分析表明，证候因素对VAS评分有显著影响，但对NPQ评分无明显影响。综上所述，本研究提示创新型推拿治疗颈椎病患者颈痛具有较好的即时和中期临床疗效，不同证型的患者其止痛效果不同。
参考文献
[1]张明明.中医推拿结合曲度牵引治疗颈椎病临床疗效观察[D].黑龙江中医药大学，2016.
[2]杨丽秋.夏惠明教授温胆汤加推拿治疗痰瘀阻络证颈椎病的临床研究[D].云南中医学院，2015.
[3]卢家劲.刘军教授治疗颈椎病的经验传承研究[D].广州中医药大学，2014.
[4]黄俊浩（Wong Chun Ho）.针刺颈三针为主治疗神经根型颈椎病的临床研究[D].广州中医药大学，2014.
[5]王赛娜，盛锋，潘云华，徐枫，王志超，成磊.推拿配合耳穴磁疗对贴治疗神经根型颈椎病临床研究及成本比较[J].中国针灸，2015，35（08）：773-777.
[6]韦英成，董彤，吴肖梅，阎杰，梁晓行，覃喜扬，杨铿，吴曦，姜进文，杨先.推拿手法治疗神经根型颈椎病的研究进展[J].中医正骨，2015，27（10）：65-67.
[7]薛慧.刮痧对颈椎病的临床护理研究[D].南京中医药大学，2013.
[8]陈滢华.针刺后溪、足临泣结合推拿治疗颈型颈椎病的临床疗效观察[D].广州中医药大学，2016.
[9]陈欣怡.振腹推拿治疗颈椎病伴焦虑状态患者30例的疗效观察[D].北京中医药大学，2017.
[10]陈冰.深刺大椎治疗神经根型颈椎病临床疗效观察[D].广州中医药大学，2014.
[11]叶勇.“筋骨调衡”手法治疗CSA临床疗效及对后肌链生物力学效应研究[D].湖南中医药大学，2016.
[12]王宇晨.程氏推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究[D].广州中医药大学，2017.
[13]潘军英.推拿与药物治疗颈椎病的生存质量研究与评价[D].黑龙江中医药大学，2010.
[14]兰亚龙.针灸推拿分期施用改善颈椎曲度治疗颈椎病的疗效评定[D].长春中医药大学，2015.
[15]王林林.颈椎病发病的中医理论探讨及文献整理研究[D].福建中医药大学，2013.
关键词：推拿;颈椎病;疗效评价
1.引言
颈椎病是由颈椎间盘组织退行性改变引起的疾病，其继发性病理改变涉及周围组织结构，包括神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等，引起相应的临床表现。目前的治疗方法包括手术、止痛药、物理治疗、推拿等，但对于大多数轻、中度患者来说，颈椎手术过于复杂和危险。推拿是一种传统的中国治疗方法，它属于另类疗法的治疗手法范畴推拿手法的基本模块组件包括按、揉、推、抓捏和?，在疏通身体血液循环障碍方面有良好的效果。采用其他按摩手法，包括拨动、?动和旋转手法，以重新定位关节的轻微移位，消除肿胀，并缓解神经节或其他组织的压力。有研究声称推拿可以缓解颈部和肩部的软组织痉挛和颈部血管的压迫。因此，患者经常使用推拿作为缓解症状和能量重新平衡的补充或替代治疗。
在校大学生因不能掌握正确的读写姿势，加之低头一族使用手机时间过长，造成颈椎病，但症状相对较轻，大多不需手术;且在校就读期间，手术治疗存在一定困难。
本研究针对在校大学生轻微颈椎病患者采用统一的评估推拿对改善颈椎病患者症状进行近期和中远期疗效评价。研究结果报告如下。
2.方法
根据国家中医药管理局颁布的“中医证候与疾病诊断与疗效评价标准”（1）制定颈椎病的诊断、纳入和排除标准，选择符合椎动脉型或神经根型诊断标准的患者。
2.1纳入标准：
（1）符合上述诊断标准的患者;（2）年龄在18-26岁之间;（3）最近6个月内没有接受过颈部疼痛的推拿治疗;（4）愿意配合试验并签署知情同意书。
2.2排除标准：
（1）脊髓型颈椎病患者;（2）颈部外伤史;（3）合并严重内科疾病或肿瘤。
2.3一般资料：
对象选择于2018-10/2019-12艾尚你理疗馆就诊的轻微颈椎病大学生患者。总共有120名患者被登记，并通过以下程序通过简单的随机方法被分配到两组：使用PEMS 3.1软件在随机化卡中产生序列号和分组地址，将其密封在不透明的信封中，并与他们的输入顺序相对应地分发给受试者;就在开始试验之前打开信封，并将持有者分配到卡中指定的组。
治疗组59例，男17例，女42例;年龄21～24岁，平均（22.33±1.32）岁;病程6～12个月。对照组58例，男15例，女43例，年龄22～25岁，平均（21.45±1.27）岁，病程6～12个月。
采用t检验和卡方检验，对两组患者的年龄、性别、病程、证型等基线资料进行分析，结果显示两组间差异无显著性（P>0.05）。
2.4治疗：
所有患者均已阅读知情同意书，并分别签署。试验组患者均为坐位，并接受以下治疗。1）颈肩手法：从枕部到肩部，在颈椎两侧多次用拇指来回揉，放松肌肉;在患者可以承受的力度内，在同一部位进行3次拔筋松弛手法;用手掌?动揉捏两肩2min，然后同时按压风池穴、肩井穴位30s。2）枕部手法：用拇指在枕结节周围揉捏按压5min，力度由轻变强，但患者仍能耐受。治疗集中在枕结节下方或两侧，分别按压脑空穴、脑户穴、哑门穴各30s，观察治疗前后。用两个拇指摩擦和用指尖敲击这些区域。3）面部手法：从印堂→神庭→头维→太阳，用拇指推法5次。接下来，用拇指顺着督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经按压三次。如果患者偏头痛，则用拇指揉捏按压痛点的肌肉痉挛区域。最后按压肾顶穴、头维、百会、帅府各穴30s。4）关节调节手法：采用坐位斜扭颈、压肩扭颈的手法调节颈椎关节。手法与推拿（第5版）记录相同。对椎间隙变窄的患者采用3T手法，拉力15～20 kg，10min。对照组按“中国针灸推拿学教程”（第5版）分册进行治疗，同时采用拔压、穴位贴压、斜扭手法治疗。中医院伦理委员会批准。
2.5疗效评定标准：
采用Northwick Park颈部疼痛问卷（NPQ）和视觉疼痛量表（VAS）进行疗效评定。NPQ是表示颈部疼痛患者生活质量的量表。得分从0到100，得分越高，生活质量（QOL）越差。VAS表示患者的自我疼痛的感觉越强烈，得分越高，疼痛的程度越严重。数据管理与统计分析采用SPSS13.0软件建立数据库，采用描述性统计和t检验，x2检验分析方法。结果117例患者中，治疗组2例，对照组3例，因针灸晕厥退出，其余患者因随访时间规划不变。
治疗组NPQ评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组在T1、T2时VAS评分明显低于对照组（P<0.05），同一个体在不同时间点的NPQ和VAS得分不同（P<0.05）。
3.讨论
在一项对最新文献的回顾性回顾中发现，30%-50%的颈椎病患者的病程超过12个月，女性的发病率高于男性。肩部、颈部和上肢的慢性疼痛是导致年轻人，特别是年轻女性能量缺乏的主要危险因素之一。目前对颈椎病干预效果的评估主要依靠临床经验，目前尚缺乏高质量的循证医学研究。推拿治疗颈椎病具有止痛效果好、安全、不良反应少等优点。对有关推拿治疗颈椎病的文献进行荟萃分析，结果表明推拿即刻缓解疼痛、安全性、不良反应轻微等方面均优于对照组。分别以NPQ评分为优势指标的随机对照试验评价中，均显示出推拿治疗颈椎病的良好临床疗效。 改进的推拿手法，包括揉捏、?动、按压和拨筋等手法，应用于颈部、肩部和枕部。这些附加手法的主要目的是改善氣血、温通祛寒、活血化瘀，帮助消除风寒、气滞、血瘀引起的病变和各种功能障碍。然后用拇指按压面部，并指压督脉、膀胱经、胆经的穴位，以改善头痛和头晕的症状。最后，采用坐位斜扭颈、压肩扭肩的手法调节颈椎关节，解除关节锁定、滑膜嵌顿，并通过移动椎间盘解除椎动脉压力。与传统的推拿手法不同，我们侧重放松枕骨，尤其是枕骨结节下方和两侧的肌肉进行放松，以达到缓解关节锁定、滑膜嵌顿和椎动脉压迫的目的。重点介绍了枕骨松弛手法，特别是枕骨结节下方和两侧的松弛手法，这与传统的推拿手法不同之处在于，它可以缓解关节锁定、滑膜嵌顿和椎动脉压迫等症状，与传统的推拿手法有很大的不同。
值得注意的是，手法的强度取决于患者的年龄、体质、病程和病情。医生应用大拇指接触压痛点，然后在窄范围内旋转患者的头部，循序渐进地调整颈部的屈伸位置，直到找到合适的姿势。另一只手应将头部朝颈部旋转受限于其弹性屏障位置的一侧旋转，然后进行突然的、有控制的扭力，使旋转范围扩大到3-5度以上。不能用力扭动，不能压迫颈总动脉，避免颈动脉窦受压。临床解剖学研究表明，颈椎横突的内径和矢径均远大于椎动脉的外径，提示只有在骨赘形成时才会压迫椎动脉，而颈椎横突的内径和矢状径均远大于椎动脉的外径，说明椎动脉只有在骨赘形成时才会受到压迫，而颈椎横突的内径和矢径均远长于椎动脉的外径，说明椎动脉只有在骨赘形成时才会受到压迫。颈椎和椎间关节的骨赘通常从后方侵犯横突孔，只有当骨赘占据横突孔的三分之一以上时才会出现症状。也有越来越多的证据表明，症状可能与骨赘无关，因为大的骨赘可能没有症状，而小的骨赘或没有骨赘的患者可能有明显的症状。
NPQ是一种评价颈椎病患者生活质量的综合性量表，涉及疼痛、心理状态、社会功能等多个方面的指标，在世界范围内得到了广泛的应用。同时，VAS是评价患者自我主观疼痛知觉的量表，仅反映疼痛感觉的变化。因此，可以推断，不同证型患者对疼痛缓解的主观印象可能不同，但其整体疗效无显著性差异。本研究结果显示，创新型推拿后NPQ和VAS评分均有不同程度的降低，反映出其良好的安慰剂作用。但治疗组各时间点评分均明显低于对照组，提示创新型推拿组疗效优于传统推拿组。另外，分析表明，证候因素对VAS评分有显著影响，但对NPQ评分无明显影响。综上所述，本研究提示创新型推拿治疗颈椎病患者颈痛具有较好的即时和中期临床疗效，不同证型的患者其止痛效果不同。
参考文献
[1]张明明.中医推拿结合曲度牵引治疗颈椎病临床疗效观察[D].黑龙江中医药大学，2016.
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[5]王赛娜，盛锋，潘云华，徐枫，王志超，成磊.推拿配合耳穴磁疗对贴治疗神经根型颈椎病临床研究及成本比较[J].中国针灸，2015，35（08）：773-777.
[6]韦英成，董彤，吴肖梅，阎杰，梁晓行，覃喜扬，杨铿，吴曦，姜进文，杨先.推拿手法治疗神经根型颈椎病的研究进展[J].中医正骨，2015，27（10）：65-67.
[7]薛慧.刮痧对颈椎病的临床护理研究[D].南京中医药大学，2013.
[8]陈滢华.针刺后溪、足临泣结合推拿治疗颈型颈椎病的临床疗效观察[D].广州中医药大学，2016.
[9]陈欣怡.振腹推拿治疗颈椎病伴焦虑状态患者30例的疗效观察[D].北京中医药大学，2017.
[10]陈冰.深刺大椎治疗神经根型颈椎病临床疗效观察[D].广州中医药大学，2014.
[11]叶勇.“筋骨调衡”手法治疗CSA临床疗效及对后肌链生物力学效应研究[D].湖南中医药大学，2016.
[12]王宇晨.程氏推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究[D].广州中医药大学，2017.
[13]潘军英.推拿与药物治疗颈椎病的生存质量研究与评价[D].黑龙江中医药大学，2010.
[14]兰亚龙.针灸推拿分期施用改善颈椎曲度治疗颈椎病的疗效评定[D].长春中医药大学，2015.
[15]王林林.颈椎病发病的中医理论探讨及文献整理研究[D].福建中医药大学，2013.