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【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）4
【摘要】肝病毒感染合并肺结核的治疗过程较为复杂，且采用常规药物治疗容易加重肝脏损伤，进而继发肝脏衰竭。本文通过对125名肝病毒感染合并肺结核的临床资料进行回顾性分析，发现在肝病毒感染合并肺结核治疗中存在一些问题，并提出了有针对性的治疗策略，以此为临床正确诊疗提供参考。
【关键词】肝病毒感染；肺结核；分析
肝病毒感染是引发病毒性肝炎的重要因素，对肝脏会产生严重的损伤。这些病毒分为甲型、乙型以及丁型等多种，为嗜肝性病毒，对人体危害极大。研究表明，世界上感染肝病病毒的人数超过三亿人，而由于各种肝病引发死亡的人数在100万以上。病毒性肝炎容易诱发肝硬化、肝癌等疾病，表现为肝组织假小叶、纤维化以及生成结节等。肝病毒感染早期患者有不程度的肝脏损伤，并存在门脉高压等症状。而到了晚期则会出现各种继发性感染，如肺结核等，并且患者的免疫机能明显降低，也让各种病原微生物有可趁之机。在肝病毒感染合并肺结核的临床治疗中，经常出现由于治疗失败而需要复治的病例，导致这些病例复发的原因较多。笔者结合自身的临床观察与治疗经验，探讨了当前肝病毒感染合并肺结核治疗中存在的问题，并提出来相应的诊疗策略，以此为促进患者早日康复提供参考。
一、肝病毒感染合并肺结核治疗中存在的问题
（一）、药物治疗用量不适宜
临床上对于肝病毒感染合并肺结核的治疗，应该根据患者的临床表现与病情合理用药。如常用的雷米封一般是一天三次，每次为0.1至0.2克，而RFP则为一次两片，一天三次。研究表明，采用一次给药的方式，比一天三次用药的效果更好。这是因为一天内一次使用全量，药物的浓度更高，因此可以发挥更好地病毒抑制作用。而分次用药，血液中药物的浓度较低，因此抑菌杀毒效果不明显。
（二）、设计治疗方案不当
在制定肝病毒感染合并肺结核的治疗方案时，存在用药不合理、疗程确定不当等问题。目前临床上该病的复治病例较多，应该结合患者的既往治疗情况来确定治疗方案。对于较为复杂的病例应该进行讨论，总结以往治疗失败的原因。对于初治病例，首先需要明确患者的病灶范围，检查是否存在空洞，然后结合痰菌检查结果来确定合理的治疗方案。一些基层医院医院由于缺乏治疗条件或者对该病的认识不足，容易忽视胸片与痰液检查的重要性，存在病灶范围确定不当等问题。此外，对于病情轻微的患者，可能出现用药过量的问题，进而引发患者肝脏损伤与胃肠道刺激反应。
（三）、无法坚持按疗程用药
统计表明，由于肝病毒感染合并肺结核的治疗周期较长，一些患者无法坚持按疗程用药，约占到10%的比例。而导致患者无法坚持用药的原因包括：（1）在用药过程中由于出现毒性反应，导致患者无法耐受，因此只能放弃治疗；（2）对于部分经济能力欠佳的患者，在数药连用时由于所需费用较高，且治疗时间一般长达半年或者几年，容易出现有钱就吃药，没钱就停药的现象。或者由于治疗成本较高，部分患者在感觉病情好转后就会停药，而这样必然影响到治疗效果。一些患者由于自身临床症状不明显，认为自己有正常的生活能力，且可以自由活动，因此没有坚持进行复查，或者没有按照医嘱用药。
（四）、出现利福平滥用的情况
一些人认为利福平在治疗结核病方面有很好的效果，因此在没有医务人员指导的情况下自行买药。或者随意与其它药物联合使用，服用时间在一个月至几个月之间，在感觉自身食欲、健康状况好转或者临床症状有所缓解后则停药。一些主治医师对于初治患者并没有分析病情的轻重或者结核类型，在判定为肺结核就就直接开具利福平进行治疗，且存在用法不当与用量不足的问题。这些用药不当的问题，也让利福平的耐药性增加，进而降低了用药效果。
二、肝病毒感染合并肺结核的治疗策略
（一）、临床诊断方法
肝病毒感染的相关诊断标准：（1）经过CT、B超等常规检查发现有肝功能减退情况；（2）出现门脉高压的相关临床症状；（3）经过肝功能測试显示为阳性；（4）通过肝组织活检等病理检查发现肝脏纤维化并有假小叶，查体可感知肝部有结节并且坚硬。患者在感染肝病毒早期，一般无明显的临床症状，若患者有不明原因的咳痰、咳血以及发热、胸腔积液等症状，则应该注意是否合并肺结核，并需要安排患者进行影像学和痰菌检查。在确定患者出现肝病毒感染后，需要行X线胸片或者CT检查，并通过痰液细菌培养来了解结核菌的数量与生长情况，采用涂片染色的方式来找到相应的结核菌。对于无痰患者，可以使用吸入高渗生理盐水的方式来导出痰液，并进行细菌培养。若经过X线检查发现症状不典型或痰菌检查为阴性，则需要制作呼吸道分泌物标本，并在培养后进行染色鉴定。同时对肺部病灶进行组织病理学检查，若发现结核结节或者坏死组织，则可以判定为肺结核。
（二）、用药的合理选择
肝病毒感染合并肺结核在制定治疗方案时，需根据患者的病情合理用药，保障患者对抗结核治疗有较好的耐受性，进而达到良好的治疗效果。常规治疗方法包括抗结核治疗与保肝治疗等。该病在治疗过程中禁忌较多，并且需要避免治疗过程中出现肝衰竭、坏死以及急性肝炎，所有用药的选择应该谨慎。对于肝病毒感染合并肺结核治疗的部分药物，可以使用全天量一次服用的方法，如链霉素等可以一次性进行肌肉注射，注射量为0.5至0.75克，而异烟肼则可以采用一次服用0.6克的方法。
（三）、减少肝功能损伤
在给予患者抗结核药物治疗过程中，很可能由于用药不当加重肝功能损伤，因此，在使用抗结核药物前需要安排进行肝功能检查。在使用抗结核药物后一个月至三个月内，患者会出现不同程度的肝脏损伤，少数患者在用药三个月后才出现肝脏损伤。因此，在前三个月也需要对肝功能进行定期检查。若在肝功能检查时发现损伤，根据患者肝功能损伤程度的不同，对临床用药进行调整，并对患者体内转氨酶的变化进行密切观察。一些研究者认为，若患者体内AST、ALT上升至正常水平，则不需要进行肺结核治疗。若患者体内转氨酶明显升高，则可以适当减少用药量或者改变药物种类。若AST、ALT等恢复正常，可选择使用对肝脏损伤小或无副作用的药物，并在抗结核治疗的同时观察肝功能变化情况。
【结束语】对于肝病毒感染合并肺结核的治疗，应该注意治疗过程中存在的问题，尽量避免使用对有损肝脏的药物，以通过积极的保肝与抗结核治疗促进患者早日康复。
【摘要】肝病毒感染合并肺结核的治疗过程较为复杂，且采用常规药物治疗容易加重肝脏损伤，进而继发肝脏衰竭。本文通过对125名肝病毒感染合并肺结核的临床资料进行回顾性分析，发现在肝病毒感染合并肺结核治疗中存在一些问题，并提出了有针对性的治疗策略，以此为临床正确诊疗提供参考。
【关键词】肝病毒感染；肺结核；分析
肝病毒感染是引发病毒性肝炎的重要因素，对肝脏会产生严重的损伤。这些病毒分为甲型、乙型以及丁型等多种，为嗜肝性病毒，对人体危害极大。研究表明，世界上感染肝病病毒的人数超过三亿人，而由于各种肝病引发死亡的人数在100万以上。病毒性肝炎容易诱发肝硬化、肝癌等疾病，表现为肝组织假小叶、纤维化以及生成结节等。肝病毒感染早期患者有不程度的肝脏损伤，并存在门脉高压等症状。而到了晚期则会出现各种继发性感染，如肺结核等，并且患者的免疫机能明显降低，也让各种病原微生物有可趁之机。在肝病毒感染合并肺结核的临床治疗中，经常出现由于治疗失败而需要复治的病例，导致这些病例复发的原因较多。笔者结合自身的临床观察与治疗经验，探讨了当前肝病毒感染合并肺结核治疗中存在的问题，并提出来相应的诊疗策略，以此为促进患者早日康复提供参考。
一、肝病毒感染合并肺结核治疗中存在的问题
（一）、药物治疗用量不适宜
临床上对于肝病毒感染合并肺结核的治疗，应该根据患者的临床表现与病情合理用药。如常用的雷米封一般是一天三次，每次为0.1至0.2克，而RFP则为一次两片，一天三次。研究表明，采用一次给药的方式，比一天三次用药的效果更好。这是因为一天内一次使用全量，药物的浓度更高，因此可以发挥更好地病毒抑制作用。而分次用药，血液中药物的浓度较低，因此抑菌杀毒效果不明显。
（二）、设计治疗方案不当
在制定肝病毒感染合并肺结核的治疗方案时，存在用药不合理、疗程确定不当等问题。目前临床上该病的复治病例较多，应该结合患者的既往治疗情况来确定治疗方案。对于较为复杂的病例应该进行讨论，总结以往治疗失败的原因。对于初治病例，首先需要明确患者的病灶范围，检查是否存在空洞，然后结合痰菌检查结果来确定合理的治疗方案。一些基层医院医院由于缺乏治疗条件或者对该病的认识不足，容易忽视胸片与痰液检查的重要性，存在病灶范围确定不当等问题。此外，对于病情轻微的患者，可能出现用药过量的问题，进而引发患者肝脏损伤与胃肠道刺激反应。
（三）、无法坚持按疗程用药
统计表明，由于肝病毒感染合并肺结核的治疗周期较长，一些患者无法坚持按疗程用药，约占到10%的比例。而导致患者无法坚持用药的原因包括：（1）在用药过程中由于出现毒性反应，导致患者无法耐受，因此只能放弃治疗；（2）对于部分经济能力欠佳的患者，在数药连用时由于所需费用较高，且治疗时间一般长达半年或者几年，容易出现有钱就吃药，没钱就停药的现象。或者由于治疗成本较高，部分患者在感觉病情好转后就会停药，而这样必然影响到治疗效果。一些患者由于自身临床症状不明显，认为自己有正常的生活能力，且可以自由活动，因此没有坚持进行复查，或者没有按照医嘱用药。
（四）、出现利福平滥用的情况
一些人认为利福平在治疗结核病方面有很好的效果，因此在没有医务人员指导的情况下自行买药。或者随意与其它药物联合使用，服用时间在一个月至几个月之间，在感觉自身食欲、健康状况好转或者临床症状有所缓解后则停药。一些主治医师对于初治患者并没有分析病情的轻重或者结核类型，在判定为肺结核就就直接开具利福平进行治疗，且存在用法不当与用量不足的问题。这些用药不当的问题，也让利福平的耐药性增加，进而降低了用药效果。
二、肝病毒感染合并肺结核的治疗策略
（一）、临床诊断方法
肝病毒感染的相关诊断标准：（1）经过CT、B超等常规检查发现有肝功能减退情况；（2）出现门脉高压的相关临床症状；（3）经过肝功能測试显示为阳性；（4）通过肝组织活检等病理检查发现肝脏纤维化并有假小叶，查体可感知肝部有结节并且坚硬。患者在感染肝病毒早期，一般无明显的临床症状，若患者有不明原因的咳痰、咳血以及发热、胸腔积液等症状，则应该注意是否合并肺结核，并需要安排患者进行影像学和痰菌检查。在确定患者出现肝病毒感染后，需要行X线胸片或者CT检查，并通过痰液细菌培养来了解结核菌的数量与生长情况，采用涂片染色的方式来找到相应的结核菌。对于无痰患者，可以使用吸入高渗生理盐水的方式来导出痰液，并进行细菌培养。若经过X线检查发现症状不典型或痰菌检查为阴性，则需要制作呼吸道分泌物标本，并在培养后进行染色鉴定。同时对肺部病灶进行组织病理学检查，若发现结核结节或者坏死组织，则可以判定为肺结核。
（二）、用药的合理选择
肝病毒感染合并肺结核在制定治疗方案时，需根据患者的病情合理用药，保障患者对抗结核治疗有较好的耐受性，进而达到良好的治疗效果。常规治疗方法包括抗结核治疗与保肝治疗等。该病在治疗过程中禁忌较多，并且需要避免治疗过程中出现肝衰竭、坏死以及急性肝炎，所有用药的选择应该谨慎。对于肝病毒感染合并肺结核治疗的部分药物，可以使用全天量一次服用的方法，如链霉素等可以一次性进行肌肉注射，注射量为0.5至0.75克，而异烟肼则可以采用一次服用0.6克的方法。
（三）、减少肝功能损伤
在给予患者抗结核药物治疗过程中，很可能由于用药不当加重肝功能损伤，因此，在使用抗结核药物前需要安排进行肝功能检查。在使用抗结核药物后一个月至三个月内，患者会出现不同程度的肝脏损伤，少数患者在用药三个月后才出现肝脏损伤。因此，在前三个月也需要对肝功能进行定期检查。若在肝功能检查时发现损伤，根据患者肝功能损伤程度的不同，对临床用药进行调整，并对患者体内转氨酶的变化进行密切观察。一些研究者认为，若患者体内AST、ALT上升至正常水平，则不需要进行肺结核治疗。若患者体内转氨酶明显升高，则可以适当减少用药量或者改变药物种类。若AST、ALT等恢复正常，可选择使用对肝脏损伤小或无副作用的药物，并在抗结核治疗的同时观察肝功能变化情况。
【结束语】对于肝病毒感染合并肺结核的治疗，应该注意治疗过程中存在的问题，尽量避免使用对有损肝脏的药物，以通过积极的保肝与抗结核治疗促进患者早日康复。