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超声引导腰方肌阻滞（quadratus lumborum block QLB）是一种在腰方肌周围筋膜内注射局部麻醉剂，阻滞胸腰段神经，提供腹壁区域镇痛的躯干神经阻滞技术[1]。本文目的是回顾相关解剖及潜在的起效机制，阐明腰方肌阻滞的方法和技术，总结目前的临床应用。
QLB的解剖学基础
理解腰方肌（QL）的相关解剖对其有效和安全的使用至关重要。QL属背部肌肉，起源于髂腰韧带和髂嵴内侧缘，头端通过腱膜纤维附着于第十二肋的内侧缘，内侧通过肌腱附着于L1-L4的横突尖。QL的腹侧面是腰大肌（PM），背侧面是竖脊肌群（ES），由多裂肌、最长肌和髂骨肌组成。QL和PM分别穿过膈肌的外侧和内侧，参与形成弓形韧带的后部。包围着腰方肌的筋膜组织被称为胸腰筋膜（TLF）。胸腰筋膜由多层筋膜和腱膜组成，对姿势、负荷转移和腰椎的稳定起重要作用。对于胸腰筋膜，目前常用的是三层模型学说：胸腰筋膜分为三层，后层覆盖于竖脊肌表面，中层位于竖脊肌与腰方肌之间，前层的一部分在腰大肌与腰方肌之间，另一部分在后腹膜。在头侧，胸腰筋膜前层在膈肌处，又分为两层，其中一层与胸内筋膜相连，成为药液向胸椎旁间隙扩散的桥梁;另一层在膈肌处增厚形成弓状韧带。在尾侧，胸腰筋膜与髂筋膜相互联系。覆盖于腰方肌腹侧的筋膜，能够与胸内筋膜，内、外侧弓状韧带以及膈肌的主动脉裂孔等结构相互沟通起来。另外，腹内斜肌-腹横肌腱膜与竖脊肌外侧缘表面的椎旁支持带鞘，共同围成了一个三角区域，被称为腰内筋膜三角（LIFT）。以上这些结构为药物在腰背部筋膜间隙-胸椎旁间隙-腹膜后间隙，以及腰背部筋膜间隙-腹壁肌肉筋膜间隙之间的扩散，提供了解剖学依据[2]。
QLB的操作方法
行QLB时，患者可选用侧卧位、坐位或俯卧位，这很大程度上取决于医生的偏好、患者的活动能力和计划的进针方向。将低频超声探头与身体纵轴垂直放置于腋后线、髂前上棘与12肋缘之间的腹壁上。通过调整探头，观察到横突声影形似竖起的“大拇指”，“大拇指”指向的肌肉即为QL。也可先将探头放置于腹壁腋前线，辨认出腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，再向背侧移动探头，三条肌肉逐渐变细终止的肌肉即为QL。
QLB的命名分类
QLB的命名包括四种：（1）1型腰方肌阻滞（QLB1）（外侧入路）;（2）2型腰方肌阻滞（QLB2）（后入路）;（3）3型腰方肌阻滞（QLB3）（前入路或穿腰方肌入路）;（4）4型腰方肌阻滞（QLB4）（腰方肌内注射）。QLB1型阻滞穿刺注射部位紧挨着腰方肌外侧，将药液注射在腹内斜肌-腹横肌腱膜与腹横筋膜之间，注射药液后可观察到腹膜后脂肪下压。QLB2型阻滞穿刺注射部位为LIFT三角，选择从腹壁外侧进针，注药时，超声下可见药液可沿着胸腰筋膜中层扩散。QLB3型阻滞一般从患者背侧进针，穿刺针需穿过腰方肌，将药物注射至腰方肌的腹侧面，腰方肌与腰大肌之间，注药时超声下可见药物在QL与PM之间的筋膜内扩散。QLB4型阻滞穿刺注射部位為腰方肌肌肉内，操作简单，但镇痛效果目前还存在争议。除了单次注射外，腰方肌周围也可以置入导管行连续阻滞。通常从腹壁前、外方穿过腹肌放置导管，优点是固定的更牢靠且导管固定点在身体侧面，不易受压、移位、脱出及折断。
QLB的作用机制
QLB的作用机制与局麻药沿着TLF扩散，阻滞胸椎旁间隙及TLF内的神经结构密切相关。Dam等人[3]在尸体上行髂嵴（L4）行QLB3，发现染色剂扩散至胸椎旁T9–T10水平。另一项尸体研究发现，经肋缘下入路，在腰方肌腹侧注射染料30ml，染料经由弓状韧带扩散至T6椎旁间隙聚集椎间孔与交感神经节周围，也可向外侧扩散至腹横筋膜，尾端扩散至髂筋膜将髂腹下，髂腹股沟神经染色。当局麻药在TLF内扩散时，TLF中的其他神经结构，肋下神经，腰丛神经及其分支，髂腹下，髂腹股沟神经，生殖股神经等也可以被阻滞，从而产生广泛的镇痛效应。也有学者提出，在QLB中局麻药向椎旁间隙扩散的药量较小，椎旁阻滞可能并不起主要作用。TLF不仅作为局麻药向胸段椎旁间隙扩散的通路，其本身分布有大量支配机械性感受器及疼痛感受器的A类和C类神经纤维及交感神经纤维。这些感受器直接参与腰背痛的产生，同时疼痛发生发展过程中，这些神经纤维也会增生。而交感神经则参与筋膜功能的紊乱的病理生理，并且这些交感神经具有强烈的缩血管功能，阻滞交感神经传入纤维，可引起局部循环和自主神经张力的改变。因此局麻药物作用于胸腰筋膜及其内穿行的多种神经纤维，或许也是QLB（特别是QLB2）镇痛的主要机制。
QLB局麻药剂量、起效时间、作用时间及血药浓度
多种因素都会影响QLB的起效时间、作用持续时间及镇痛效果，如：穿刺医生的熟练程度，局麻药的种类、容积、PH值及浓度等。较为理想的QLB阻滞应该做到，起效时间迅速，镇痛效果完善，持续时间较长，患者体验满意。大量数据表明，选用0.2%-%0.5%罗哌卡因或0.1%-0.25%布比卡因0.2-0.4ml/kg，局麻药中毒风险低，术后镇痛效果佳。年老体弱的患者，应酌情减量。儿童行QLB，一般选用0.2%罗哌卡因0.6ml/kg，或0.25%罗哌卡因0.5ml/kg。选择0.5%的罗哌卡因行QLB时，起效时间约为15-20min，持续作用时间一般可超过24h。增加局麻药PH值或添加右美托咪定、地塞米松等，是否能够缩短起效时间、增强镇痛效果，还需要大量临床试验的支持。关于腰方肌周围置导管行连续给药的药物剂量，目前还无统一的标准。一般认为采用低浓度（0.1%-0.2%）大容量（8-10ml/h）的方法泵入罗哌卡因安全有效。
QLB的临床应用
QLB目前临床应用广泛，包括妇科手术、产科手术、胃肠道手术、泌尿科手术，髋关节手术等均已有大量随机对照试验报道。
Ishio[4]将QLB3型阻滞用于妇科腹腔镜患者的术后镇痛。实验组注射0.375% 罗哌卡因30ml，对照组注射等量生理盐水。结果显示，实验组组在1、12和24小时VAS评分降低（分别为1.4、1.8、1.5 vs 3.1、4.0、4.4）。 Blanco [5]选择50例行剖宫产术的产妇，用0.125%布比卡因0.2ml/kg行双侧QLB2型阻滞，结果显示实验组产妇术后6、12、24、48h的吗啡需求量均明显低于对照组（2.8mg vs 7.14mg）; 另外，实验组术后4、6、12、48h静息和运动时VAS评分均明显低于对照组（5、6 、9 vs 8、13.5、17.5）。
Shaaban[6]对15名直肠癌术后疼痛明显的患者行双侧QLB2型阻滞并置管，每侧注射0.5%布比卡因15ml，之后持续泵注0.2%布比卡因8ml/h，患者的疼痛评分由8-10分，减少到2-3分。
Oksüz等人[7]选取了行腹股沟疝修补术的患儿53例，年龄2-8岁，选用0.25%罗哌卡因0.5ml/kg行QLB2，实验组患者术后6、12、24hVAS评分显著低于对照组（1.3，2.1，2.3 vs 3.9 ，4.1，3.2），术后6、12、24h舒芬太尼用量实验组明显少于对照组（3.2，5.2，5.8μg vs 51，36.7，8.5μg），镇痛效果佳，麻醉满意度高。
Suri[8]对37名开放性肾切除术的患者行QLB2型阻滞，选择0.2%罗哌卡因20ml，产生了T5-L1的镇痛平面。实验组术中瑞芬太尼的用量（218.9±42.3μg vs 316.3±62.6 ）及术后24小时舒芬太尼的用量（52.9±2.7μg vs 78.3±8.8μg）明显减少。
Parras[9]选取了96名股骨颈骨折行髋关节置换术的患者，采用0.125%罗哌卡因30 ml行单侧QLB1型阻滞，对照组采用等量罗哌卡因行股神经阻滞。实验组在6、12、18和24ASA评分低于对照组（3.7、1.4、0.8、0.7对5.2、4.6、3.4、2.6）;实验组24小时阿片类药物消耗量低于对照组（9.7mg比16.9mg）。实验组术后功能锻炼时股四头肌无力发生率更低。
QLB相关并发症
行12肋下腰方肌阻滞时，由于在此位置腰方肌与胸膜和肾 脏很接近，因此存在气胸与肾脏损伤的风险。行QLB1型及QLB2型阻滞时，针尖有可能穿透腰动脉的腹壁分支，造成腹壁血肿。QLB3型阻滞注射位置较深，有腹膜后血肿的危险。也有病例报道称，在行QLB阻滞后发生了显著的低血压，这可能与局麻药扩散到椎旁间隙阻滞了交感神经节有关。尽管在行QLB后局麻药浓度峰值低于TAP，但考虑到QLB阻滞通常需要较大局麻药容量及腰方肌周围区域的血管分布，所以仍然有局麻药中毒的潜在风险。因此，无论选用哪种阻滞方法，都应遵循2020年版神经阻滞专家共识，谨慎操作，避免出血、感染、神经损伤、消化道损伤、肾脏损伤、刺破大血管等并发症的发生。
总结
QLB入路的选择、针尖在筋膜间的位置都可能决定最后的麻醉及镇痛效果。目前已有大量随机对照临床试验和病例报告表明QLB可导致广泛的感觉阻滞（T7–L2），同时阻滞交感神经有一定的内脏镇痛作用。与TAP比较，其镇痛效果更好、镇痛持续时间更长。做为围手术期多模式镇痛的重要组成部分，QLB可以切实减少围手术期阿片类药物用量，提高术后镇痛效果，降低术后患者疼痛评分，提高患者麻醉满意度，值得临床应用与推广。
参考文献
[1] Blanco R.Tap block under ultrasound guidance：the description of a”nopops”technique.Reg Anesth Pain Med，2007，32：130 .
[2]吴泽昊 王云 腹腔筋膜间隙解剖与相关区域麻醉技术的研究进展 国际麻醉学与复苏杂志2020 年 8 月第 41 卷第 8 期
[3]Dam M， Moriggl B， Hansen CK， et al. The pathway of injec- tate spread with the transmuscular quadratus lumborum block： a cadaver study. Anesth Analg， 2017， 125 （1）： 303-312.
[4]Ishio J Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. J Clin Anesth 2017
[5]Blanco R， Ansari T. Girgis E： Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section：A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2015;32：812-8
[6]Shaaban M， Esa WA， Maheshwari K， Elsharkawy H， Soliman LM： Bilateral continuous quadratus lumbo- rum block for acute postoperative abdominal pain as a rescue after opioid-induced respiratory depression.AA Case Rep 2015; 5：107-11
[7]Oksiiz G， Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block in children under- going low abdominal surgery： A randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 2017[8]Suri A， Sindwani G， Sahu S， Gupta N， Sureka S： Surgeon assisted quadratus lumborum block： " Gaurav-Aditi" technique case series. J Clin Anesth 2017; 43：48-9
[9]Parras T， Blanco R： Randomised trial comparing the transversus abdominis plane block posterior approach or quadratus lumborum block type I with femo- ral block for postoperative analgesia in fracture， both ultrasound-guided. Rev Esp Anestesiol Reanim 2016;63：141-8
昆明醫科大学第一附属医院 云南昆明 650032
QLB的解剖学基础
理解腰方肌（QL）的相关解剖对其有效和安全的使用至关重要。QL属背部肌肉，起源于髂腰韧带和髂嵴内侧缘，头端通过腱膜纤维附着于第十二肋的内侧缘，内侧通过肌腱附着于L1-L4的横突尖。QL的腹侧面是腰大肌（PM），背侧面是竖脊肌群（ES），由多裂肌、最长肌和髂骨肌组成。QL和PM分别穿过膈肌的外侧和内侧，参与形成弓形韧带的后部。包围着腰方肌的筋膜组织被称为胸腰筋膜（TLF）。胸腰筋膜由多层筋膜和腱膜组成，对姿势、负荷转移和腰椎的稳定起重要作用。对于胸腰筋膜，目前常用的是三层模型学说：胸腰筋膜分为三层，后层覆盖于竖脊肌表面，中层位于竖脊肌与腰方肌之间，前层的一部分在腰大肌与腰方肌之间，另一部分在后腹膜。在头侧，胸腰筋膜前层在膈肌处，又分为两层，其中一层与胸内筋膜相连，成为药液向胸椎旁间隙扩散的桥梁;另一层在膈肌处增厚形成弓状韧带。在尾侧，胸腰筋膜与髂筋膜相互联系。覆盖于腰方肌腹侧的筋膜，能够与胸内筋膜，内、外侧弓状韧带以及膈肌的主动脉裂孔等结构相互沟通起来。另外，腹内斜肌-腹横肌腱膜与竖脊肌外侧缘表面的椎旁支持带鞘，共同围成了一个三角区域，被称为腰内筋膜三角（LIFT）。以上这些结构为药物在腰背部筋膜间隙-胸椎旁间隙-腹膜后间隙，以及腰背部筋膜间隙-腹壁肌肉筋膜间隙之间的扩散，提供了解剖学依据[2]。
QLB的操作方法
行QLB时，患者可选用侧卧位、坐位或俯卧位，这很大程度上取决于医生的偏好、患者的活动能力和计划的进针方向。将低频超声探头与身体纵轴垂直放置于腋后线、髂前上棘与12肋缘之间的腹壁上。通过调整探头，观察到横突声影形似竖起的“大拇指”，“大拇指”指向的肌肉即为QL。也可先将探头放置于腹壁腋前线，辨认出腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，再向背侧移动探头，三条肌肉逐渐变细终止的肌肉即为QL。
QLB的命名分类
QLB的命名包括四种：（1）1型腰方肌阻滞（QLB1）（外侧入路）;（2）2型腰方肌阻滞（QLB2）（后入路）;（3）3型腰方肌阻滞（QLB3）（前入路或穿腰方肌入路）;（4）4型腰方肌阻滞（QLB4）（腰方肌内注射）。QLB1型阻滞穿刺注射部位紧挨着腰方肌外侧，将药液注射在腹内斜肌-腹横肌腱膜与腹横筋膜之间，注射药液后可观察到腹膜后脂肪下压。QLB2型阻滞穿刺注射部位为LIFT三角，选择从腹壁外侧进针，注药时，超声下可见药液可沿着胸腰筋膜中层扩散。QLB3型阻滞一般从患者背侧进针，穿刺针需穿过腰方肌，将药物注射至腰方肌的腹侧面，腰方肌与腰大肌之间，注药时超声下可见药物在QL与PM之间的筋膜内扩散。QLB4型阻滞穿刺注射部位為腰方肌肌肉内，操作简单，但镇痛效果目前还存在争议。除了单次注射外，腰方肌周围也可以置入导管行连续阻滞。通常从腹壁前、外方穿过腹肌放置导管，优点是固定的更牢靠且导管固定点在身体侧面，不易受压、移位、脱出及折断。
QLB的作用机制
QLB的作用机制与局麻药沿着TLF扩散，阻滞胸椎旁间隙及TLF内的神经结构密切相关。Dam等人[3]在尸体上行髂嵴（L4）行QLB3，发现染色剂扩散至胸椎旁T9–T10水平。另一项尸体研究发现，经肋缘下入路，在腰方肌腹侧注射染料30ml，染料经由弓状韧带扩散至T6椎旁间隙聚集椎间孔与交感神经节周围，也可向外侧扩散至腹横筋膜，尾端扩散至髂筋膜将髂腹下，髂腹股沟神经染色。当局麻药在TLF内扩散时，TLF中的其他神经结构，肋下神经，腰丛神经及其分支，髂腹下，髂腹股沟神经，生殖股神经等也可以被阻滞，从而产生广泛的镇痛效应。也有学者提出，在QLB中局麻药向椎旁间隙扩散的药量较小，椎旁阻滞可能并不起主要作用。TLF不仅作为局麻药向胸段椎旁间隙扩散的通路，其本身分布有大量支配机械性感受器及疼痛感受器的A类和C类神经纤维及交感神经纤维。这些感受器直接参与腰背痛的产生，同时疼痛发生发展过程中，这些神经纤维也会增生。而交感神经则参与筋膜功能的紊乱的病理生理，并且这些交感神经具有强烈的缩血管功能，阻滞交感神经传入纤维，可引起局部循环和自主神经张力的改变。因此局麻药物作用于胸腰筋膜及其内穿行的多种神经纤维，或许也是QLB（特别是QLB2）镇痛的主要机制。
QLB局麻药剂量、起效时间、作用时间及血药浓度
多种因素都会影响QLB的起效时间、作用持续时间及镇痛效果，如：穿刺医生的熟练程度，局麻药的种类、容积、PH值及浓度等。较为理想的QLB阻滞应该做到，起效时间迅速，镇痛效果完善，持续时间较长，患者体验满意。大量数据表明，选用0.2%-%0.5%罗哌卡因或0.1%-0.25%布比卡因0.2-0.4ml/kg，局麻药中毒风险低，术后镇痛效果佳。年老体弱的患者，应酌情减量。儿童行QLB，一般选用0.2%罗哌卡因0.6ml/kg，或0.25%罗哌卡因0.5ml/kg。选择0.5%的罗哌卡因行QLB时，起效时间约为15-20min，持续作用时间一般可超过24h。增加局麻药PH值或添加右美托咪定、地塞米松等，是否能够缩短起效时间、增强镇痛效果，还需要大量临床试验的支持。关于腰方肌周围置导管行连续给药的药物剂量，目前还无统一的标准。一般认为采用低浓度（0.1%-0.2%）大容量（8-10ml/h）的方法泵入罗哌卡因安全有效。
QLB的临床应用
QLB目前临床应用广泛，包括妇科手术、产科手术、胃肠道手术、泌尿科手术，髋关节手术等均已有大量随机对照试验报道。
Ishio[4]将QLB3型阻滞用于妇科腹腔镜患者的术后镇痛。实验组注射0.375% 罗哌卡因30ml，对照组注射等量生理盐水。结果显示，实验组组在1、12和24小时VAS评分降低（分别为1.4、1.8、1.5 vs 3.1、4.0、4.4）。 Blanco [5]选择50例行剖宫产术的产妇，用0.125%布比卡因0.2ml/kg行双侧QLB2型阻滞，结果显示实验组产妇术后6、12、24、48h的吗啡需求量均明显低于对照组（2.8mg vs 7.14mg）; 另外，实验组术后4、6、12、48h静息和运动时VAS评分均明显低于对照组（5、6 、9 vs 8、13.5、17.5）。
Shaaban[6]对15名直肠癌术后疼痛明显的患者行双侧QLB2型阻滞并置管，每侧注射0.5%布比卡因15ml，之后持续泵注0.2%布比卡因8ml/h，患者的疼痛评分由8-10分，减少到2-3分。
Oksüz等人[7]选取了行腹股沟疝修补术的患儿53例，年龄2-8岁，选用0.25%罗哌卡因0.5ml/kg行QLB2，实验组患者术后6、12、24hVAS评分显著低于对照组（1.3，2.1，2.3 vs 3.9 ，4.1，3.2），术后6、12、24h舒芬太尼用量实验组明显少于对照组（3.2，5.2，5.8μg vs 51，36.7，8.5μg），镇痛效果佳，麻醉满意度高。
Suri[8]对37名开放性肾切除术的患者行QLB2型阻滞，选择0.2%罗哌卡因20ml，产生了T5-L1的镇痛平面。实验组术中瑞芬太尼的用量（218.9±42.3μg vs 316.3±62.6 ）及术后24小时舒芬太尼的用量（52.9±2.7μg vs 78.3±8.8μg）明显减少。
Parras[9]选取了96名股骨颈骨折行髋关节置换术的患者，采用0.125%罗哌卡因30 ml行单侧QLB1型阻滞，对照组采用等量罗哌卡因行股神经阻滞。实验组在6、12、18和24ASA评分低于对照组（3.7、1.4、0.8、0.7对5.2、4.6、3.4、2.6）;实验组24小时阿片类药物消耗量低于对照组（9.7mg比16.9mg）。实验组术后功能锻炼时股四头肌无力发生率更低。
QLB相关并发症
行12肋下腰方肌阻滞时，由于在此位置腰方肌与胸膜和肾 脏很接近，因此存在气胸与肾脏损伤的风险。行QLB1型及QLB2型阻滞时，针尖有可能穿透腰动脉的腹壁分支，造成腹壁血肿。QLB3型阻滞注射位置较深，有腹膜后血肿的危险。也有病例报道称，在行QLB阻滞后发生了显著的低血压，这可能与局麻药扩散到椎旁间隙阻滞了交感神经节有关。尽管在行QLB后局麻药浓度峰值低于TAP，但考虑到QLB阻滞通常需要较大局麻药容量及腰方肌周围区域的血管分布，所以仍然有局麻药中毒的潜在风险。因此，无论选用哪种阻滞方法，都应遵循2020年版神经阻滞专家共识，谨慎操作，避免出血、感染、神经损伤、消化道损伤、肾脏损伤、刺破大血管等并发症的发生。
总结
QLB入路的选择、针尖在筋膜间的位置都可能决定最后的麻醉及镇痛效果。目前已有大量随机对照临床试验和病例报告表明QLB可导致广泛的感觉阻滞（T7–L2），同时阻滞交感神经有一定的内脏镇痛作用。与TAP比较，其镇痛效果更好、镇痛持续时间更长。做为围手术期多模式镇痛的重要组成部分，QLB可以切实减少围手术期阿片类药物用量，提高术后镇痛效果，降低术后患者疼痛评分，提高患者麻醉满意度，值得临床应用与推广。
参考文献
[1] Blanco R.Tap block under ultrasound guidance：the description of a”nopops”technique.Reg Anesth Pain Med，2007，32：130 .
[2]吴泽昊 王云 腹腔筋膜间隙解剖与相关区域麻醉技术的研究进展 国际麻醉学与复苏杂志2020 年 8 月第 41 卷第 8 期
[3]Dam M， Moriggl B， Hansen CK， et al. The pathway of injec- tate spread with the transmuscular quadratus lumborum block： a cadaver study. Anesth Analg， 2017， 125 （1）： 303-312.
[4]Ishio J Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. J Clin Anesth 2017
[5]Blanco R， Ansari T. Girgis E： Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section：A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2015;32：812-8
[6]Shaaban M， Esa WA， Maheshwari K， Elsharkawy H， Soliman LM： Bilateral continuous quadratus lumbo- rum block for acute postoperative abdominal pain as a rescue after opioid-induced respiratory depression.AA Case Rep 2015; 5：107-11
[7]Oksiiz G， Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block in children under- going low abdominal surgery： A randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 2017[8]Suri A， Sindwani G， Sahu S， Gupta N， Sureka S： Surgeon assisted quadratus lumborum block： " Gaurav-Aditi" technique case series. J Clin Anesth 2017; 43：48-9
[9]Parras T， Blanco R： Randomised trial comparing the transversus abdominis plane block posterior approach or quadratus lumborum block type I with femo- ral block for postoperative analgesia in fracture， both ultrasound-guided. Rev Esp Anestesiol Reanim 2016;63：141-8
昆明醫科大学第一附属医院 云南昆明 650032