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摘要：目的：通过2例肾移植术后患者行脊椎内固定术成功病例的护理体会，说明器官移植后使用慢性抑制剂已不再是颈椎手术的禁忌。方法：回顾2011年至2013年肾移植术后患者行脊椎内固定术2例， 在相关科室的配合下，给予充分的围手术期准备，并对相关数据、方法及并发症和合并症给予处理、分析。结果：2例患者出院后跟踪随访1年，功能恢复良好，无相关并发症。结论：器官移植术后患者进行脊椎手术时，由于自身的特殊情况，术前及术后都需进行全面、系统的综合治疗与精心护理，在保证移植器官充分安全的前提下，才能避免严重并发症的发生，获得手术的成功。
关键词：器官移植； 颈椎内固定； 护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0212-02
自20世纪中叶以来，器官移植的免疫学理论逐渐建立并不断完善，器官移植手术治疗水平不断提高，新型免疫抑制药物不断涌现并应用于临床，肾、肝、心脏移植等相继获得成功，器官移植患者的生存率和生活质量显著提高，器官移植技术已经成为公认的治疗各种终末期器官疾病的有效手段[1]，器官移植作为一种器官衰竭的救治手段已经在世界范围内获得普遍认可。许多被疾病困扰的患者通过器官移植获得新生，重新回到工作岗位，回归社会。
由缺钙引起的骨质疏松性骨折是器官移植的并发症之一，可影响病人的生活质量。来自德国海德尔堡大学的Gudrun Leidig-Bruckner博士发表文章指出，接受器官移植后的患者罹患椎骨骨折的危险性增加。又有研究对191例肾移植患者随访3年，发现椎体骨折或四肢骨折的发病率高达24%， 7-10%的肾移植受着在术后会发生一次以上的骨折事件，骨折风险率比健康人群高360-380%。腰椎骨折较下肢风险大，约30%一45%的器官移植受者存在脊椎压缩性骨折，并可出现脊柱向后突起，有叩击痛及周围肌肉的压痛[2]，这与腰椎中松质骨比例大，免疫抑制剂对松质骨的影响明显有联系[3] 。患者的生存期延长，对生活质量的要求也越来越高，一些患者对选择性手术期望值明显增加[4]。我院给2名肾脏移植患者行脊椎内固定术，患者恢复良好，无相关合并症的发生，生活质量明显得到改善。现将护理体会总结如下。
1 对护理人员的基本要求
护理人员在熟练掌握肾移植常规护理理论知识和操作技术的基础上，还必须具备有关器官移植后骨质疏松症的基本理论知识，如移植后受者出现骨质疏松症的可能原因（如长期大剂量使用糖皮质激素）、相关的骨质疏松危险因素（如长期卧床、活动明显减少、营养和矿物质摄入不足和吸收不良等）、临床表现（如腰背痛、脊椎压缩性骨折、股骨颈骨折等）、定期的骨密度测量、骨质疏松症的诊断标准、预防和治疗原则等。
2 术前准备
2.1 心理护理：病人经过器官移植手术，又加上为肾移植术后长期的病痛折磨，使患者容易产生恐惧、焦虑、烦躁、紧张，因此医护人员向患者介绍成功病历，消除顾虑使病人明白良好的心情是手术成功的关健，积极配合治疗和护理。
2.2 推动气管及食管训练：为更好地暴露手术部位，使病人适应术中因牵拉气管、食管而引起憋气、恶心、呕吐及组织水肿发生呼吸困难而引起窒息等不适感。术前应教会病人气管及食管推拉训练。向病人说明气管推拉训练的目的和配合方法。
训练方法：病人取仰卧位，枕头垫于肩下，头向后伸，用右手（左手）除拇指外的4指指端将气管从右侧推向（或牵拉）至左侧，推动力度以病人感到憋气为宜。要求气管推移过中线1cm—2cm，开始时停留5s—10s，以后逐渐增加到30-60min，每天3—4次。如此训练3—5天，直到病人能适应，耐受手术要求为止，并指导病人做深呼吸训练[5]。避免术中牵拉气管而损伤邻近组织、血管和神经，引起术后并发症[6]。
2.3 消毒隔离知识及疾病相关知识教育
2.3.1 病房每日6：30、15：00、21：30紫外线消毒30min，保持个人床单位清洁平整，温湿度适宜，保持皮肤及口腔卫生。使家属建立无菌观念，避免增加病人的感染机会。
2.3.2 床上排便、排尿的教育：有目的指导病人在床上练习排便、排尿，详细地讲解练习床上排便、排尿的重要性：预防术后因疼痛、卧床、肠蠕动减慢而引起的尿潴留、便秘排便困难。
2.3.3 有关检查的教育：向患者讲明术前检查的重要性，使其能愉快地接受和配合。
2.4 饮食护理：加强营养，增强对手术的耐受力，指导患者进食高热量，高维生素，适量的蛋白质，不增加肾脏负担为出发点。
2.5 术日准备①除常规检查外还应做好尿肌酐，尿素氮，血型、血沉，凝血，C反应蛋白等的检查。②备皮、术前保留导尿及静点抗菌素。
3 术后护理
3.1 保持正确体位：头颈部五枕固定，翻身时，保证头、颈、躯干成一轴线，仰卧时，枕头的高度会使脊柱在同一水平线上，防止植骨块脱落。
3.2 遵医嘱给予多参数监护和氧气吸入，密切观察生命体征和指脉氧的变化。评估患者的神志及生命体征变化。
3.3 保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的变化，协助患者做深呼吸，鼓励病人咳嗽、咳痰。术后病人咳嗽时不宜用力过猛，痰稠者常规给予雾化吸入（0.9%氯化钠30ml+糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg），时间安排在三餐后2h，减轻咽部不适感，预防呼吸道感染，并准备急救物品。发现呼吸急促、肺部罗音者应及时行X线检查。
3.4 保持伤口敷料清洁、干燥，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质、量，防止管道扭曲受压、脱落引起血肿压迫气管，引起喉部痉挛。 3.5 尿管护理：因患者为肾移植术后病人，严密观察并记录尿液的颜色及量，保持尿管通畅。每日6：00、21：00进行会阴护理两次，若无异常应尽早拔除尿管。
3.6 饮食护理：术后3日内宜食低脂易消化流食物，温度不宜过高（38-40℃为宜），速度不宜过快，以保证热量摄入（2400kj/d）。加强营养支持，增加抗感染能力，以富含钙磷食物为主，多进食乳制品、海产品、豆制品、绿色蔬菜。注意补充含维生素D较高的食物（如动物肝脏、海鱼、蛋黄、乳油），必要时补充活性维生素D（骨化三醇），以调节钙磷代谢，促进骨钙化。另外，还需注意补充与骨代谢相关的其它营养素，如维生素K、蛋白质、钠及必需微量元素氟、锰、铜、锌等。要避免过量饮用咖啡及碳酸型饮料。
3.7 基础护理：保持口腔清洁，给予口腔护理4/日，观察口腔粘膜有无异常，如发现白斑或溃疡，及时涂片寻找霉菌。保持床单位干净整洁，保持病室空气清新，温湿度适宜，定时通风，每日 6：30、15：00、21：30紫外线消毒30min。减少探视，避免交叉感染。
3.8 监测生命体征每小时1次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或抹片），为确定感染提供参考依据。
4 并发症预防
4.1 植骨块脱落：最常见，植骨块碎裂并前移脱落，多发生手术初期5—7天内。术后护理，关键在于防止颈椎过度屈伸旋转，保持中立位，在滚动式翻身时应保持头、颈、躯干在同一水平。
4.2 神经损伤是颈椎手术主要并发症。术中损伤喉返神经，表现声音嘶哑及呛咳。一般是由于术中对喉返神经刺激和推拉气管训练不到位引起。
4.3 感染：是术后严重并发症。器官移植术后长时间使用免疫抑制剂，抵抗力低下，再由于手术创伤，极易出现感染但又难以避免。要合理使用抗生素、激素及免疫抑制剂确保疗效可靠，同时注意观察药物的不良反应，防止长时间用药产生的并发症。
5 功能锻炼
5.1 手功能锻炼：脊髓受压后，可造成脊髓病（手指间肌麻痹致手指并拢及握拳障碍）[7]，因此，术后早期（1d-5d）应主要锻炼手的提与握的功能，包括拇指对指、对掌练习、手握拳后用力伸指、分指练习、进行上肢外展内收用手指夹纸练习。用干毛巾擦拭双上肢，促进表皮神经恢复。
5.2 四肢及关节的锻炼：术后第一天生命体征平稳后严密观察四肢感觉运动情况，并协助患者进行四肢主动活动，运动幅度由小到大，以不引起疼痛为度。
5.3 离床活动：术后2—3天可佩戴颈托，进行下地活动并继续进行手部及颈部和四肢活动。活动量循序渐进，以不疲劳为度，鼓励病人生活自理，避免暴力牵拉引起脊髓再次损伤。
6 出院指导
术后戴颈托3个月，防止颈部过度活动[8]，鼓励病人最大限度生活自理，睡眠时枕头高低适度，禁止颈部按摩，定期复查。
7 结论
器官移植患者需要长期接受免疫抑制剂治疗，目前，非特异性的免疫抑制治疗不可避免给患者增加了感染、免疫缺陷等并发症发生几率[9]。为器官移植后骨病以及骨折患者进行手术治疗能有效解除患者的病痛，提高其生活质量，但前提是重视围手术期处理，故术前术后必须充分准备，制定合理的个性化护理计划，配合适当的手术、治疗方案，可以控制或减少以上危险因素，有效预防并发症，促进术后预期康复。
参考文献
[1] Niemann CU， Eilers H. Abdominal organ transplantation. Minerva Anestesiol 2010 Apr 76（4）：266-275.
[2] 程东瑞.肾移植后骨病.肾脏病与透析肾移植杂志，2010，4（2）.187-191
[3] A bbott kc，Oglesby RJ Hypolite D，et al Hospitalizations for fractures after renal transplantation in the United states AnnEpidenio，2001，11：450-457
[4] 刘明，高睿，王金侠，等.肾移植患者社会支持与生活质量的相关性研究[J].护理学杂志，2000，15（5）：259-261
[5] 谭雪梅，冯岚.颈椎前路钛板内固定术围手术期的护理231例[J]中国实用护理杂志，2009；21（3）：1718
[6] 张风清，方军.颈椎前路围手术期气管推移训练的指导[J]护士进修杂志，2010；20（1）：8889
[7] 杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：：740-743
[8] 郭东明，蔡维的，刘思志，等.一期后路治疗多阶段脊髓型颈椎病[J].骨与关节损伤杂志，2004；19（1）：1
[9] 刘斌.肾移植术后间质性肺炎的临床分析.实用医学杂志，2006；22（22）：2619.
关键词：器官移植； 颈椎内固定； 护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0212-02
自20世纪中叶以来，器官移植的免疫学理论逐渐建立并不断完善，器官移植手术治疗水平不断提高，新型免疫抑制药物不断涌现并应用于临床，肾、肝、心脏移植等相继获得成功，器官移植患者的生存率和生活质量显著提高，器官移植技术已经成为公认的治疗各种终末期器官疾病的有效手段[1]，器官移植作为一种器官衰竭的救治手段已经在世界范围内获得普遍认可。许多被疾病困扰的患者通过器官移植获得新生，重新回到工作岗位，回归社会。
由缺钙引起的骨质疏松性骨折是器官移植的并发症之一，可影响病人的生活质量。来自德国海德尔堡大学的Gudrun Leidig-Bruckner博士发表文章指出，接受器官移植后的患者罹患椎骨骨折的危险性增加。又有研究对191例肾移植患者随访3年，发现椎体骨折或四肢骨折的发病率高达24%， 7-10%的肾移植受着在术后会发生一次以上的骨折事件，骨折风险率比健康人群高360-380%。腰椎骨折较下肢风险大，约30%一45%的器官移植受者存在脊椎压缩性骨折，并可出现脊柱向后突起，有叩击痛及周围肌肉的压痛[2]，这与腰椎中松质骨比例大，免疫抑制剂对松质骨的影响明显有联系[3] 。患者的生存期延长，对生活质量的要求也越来越高，一些患者对选择性手术期望值明显增加[4]。我院给2名肾脏移植患者行脊椎内固定术，患者恢复良好，无相关合并症的发生，生活质量明显得到改善。现将护理体会总结如下。
1 对护理人员的基本要求
护理人员在熟练掌握肾移植常规护理理论知识和操作技术的基础上，还必须具备有关器官移植后骨质疏松症的基本理论知识，如移植后受者出现骨质疏松症的可能原因（如长期大剂量使用糖皮质激素）、相关的骨质疏松危险因素（如长期卧床、活动明显减少、营养和矿物质摄入不足和吸收不良等）、临床表现（如腰背痛、脊椎压缩性骨折、股骨颈骨折等）、定期的骨密度测量、骨质疏松症的诊断标准、预防和治疗原则等。
2 术前准备
2.1 心理护理：病人经过器官移植手术，又加上为肾移植术后长期的病痛折磨，使患者容易产生恐惧、焦虑、烦躁、紧张，因此医护人员向患者介绍成功病历，消除顾虑使病人明白良好的心情是手术成功的关健，积极配合治疗和护理。
2.2 推动气管及食管训练：为更好地暴露手术部位，使病人适应术中因牵拉气管、食管而引起憋气、恶心、呕吐及组织水肿发生呼吸困难而引起窒息等不适感。术前应教会病人气管及食管推拉训练。向病人说明气管推拉训练的目的和配合方法。
训练方法：病人取仰卧位，枕头垫于肩下，头向后伸，用右手（左手）除拇指外的4指指端将气管从右侧推向（或牵拉）至左侧，推动力度以病人感到憋气为宜。要求气管推移过中线1cm—2cm，开始时停留5s—10s，以后逐渐增加到30-60min，每天3—4次。如此训练3—5天，直到病人能适应，耐受手术要求为止，并指导病人做深呼吸训练[5]。避免术中牵拉气管而损伤邻近组织、血管和神经，引起术后并发症[6]。
2.3 消毒隔离知识及疾病相关知识教育
2.3.1 病房每日6：30、15：00、21：30紫外线消毒30min，保持个人床单位清洁平整，温湿度适宜，保持皮肤及口腔卫生。使家属建立无菌观念，避免增加病人的感染机会。
2.3.2 床上排便、排尿的教育：有目的指导病人在床上练习排便、排尿，详细地讲解练习床上排便、排尿的重要性：预防术后因疼痛、卧床、肠蠕动减慢而引起的尿潴留、便秘排便困难。
2.3.3 有关检查的教育：向患者讲明术前检查的重要性，使其能愉快地接受和配合。
2.4 饮食护理：加强营养，增强对手术的耐受力，指导患者进食高热量，高维生素，适量的蛋白质，不增加肾脏负担为出发点。
2.5 术日准备①除常规检查外还应做好尿肌酐，尿素氮，血型、血沉，凝血，C反应蛋白等的检查。②备皮、术前保留导尿及静点抗菌素。
3 术后护理
3.1 保持正确体位：头颈部五枕固定，翻身时，保证头、颈、躯干成一轴线，仰卧时，枕头的高度会使脊柱在同一水平线上，防止植骨块脱落。
3.2 遵医嘱给予多参数监护和氧气吸入，密切观察生命体征和指脉氧的变化。评估患者的神志及生命体征变化。
3.3 保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的变化，协助患者做深呼吸，鼓励病人咳嗽、咳痰。术后病人咳嗽时不宜用力过猛，痰稠者常规给予雾化吸入（0.9%氯化钠30ml+糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg），时间安排在三餐后2h，减轻咽部不适感，预防呼吸道感染，并准备急救物品。发现呼吸急促、肺部罗音者应及时行X线检查。
3.4 保持伤口敷料清洁、干燥，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质、量，防止管道扭曲受压、脱落引起血肿压迫气管，引起喉部痉挛。 3.5 尿管护理：因患者为肾移植术后病人，严密观察并记录尿液的颜色及量，保持尿管通畅。每日6：00、21：00进行会阴护理两次，若无异常应尽早拔除尿管。
3.6 饮食护理：术后3日内宜食低脂易消化流食物，温度不宜过高（38-40℃为宜），速度不宜过快，以保证热量摄入（2400kj/d）。加强营养支持，增加抗感染能力，以富含钙磷食物为主，多进食乳制品、海产品、豆制品、绿色蔬菜。注意补充含维生素D较高的食物（如动物肝脏、海鱼、蛋黄、乳油），必要时补充活性维生素D（骨化三醇），以调节钙磷代谢，促进骨钙化。另外，还需注意补充与骨代谢相关的其它营养素，如维生素K、蛋白质、钠及必需微量元素氟、锰、铜、锌等。要避免过量饮用咖啡及碳酸型饮料。
3.7 基础护理：保持口腔清洁，给予口腔护理4/日，观察口腔粘膜有无异常，如发现白斑或溃疡，及时涂片寻找霉菌。保持床单位干净整洁，保持病室空气清新，温湿度适宜，定时通风，每日 6：30、15：00、21：30紫外线消毒30min。减少探视，避免交叉感染。
3.8 监测生命体征每小时1次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或抹片），为确定感染提供参考依据。
4 并发症预防
4.1 植骨块脱落：最常见，植骨块碎裂并前移脱落，多发生手术初期5—7天内。术后护理，关键在于防止颈椎过度屈伸旋转，保持中立位，在滚动式翻身时应保持头、颈、躯干在同一水平。
4.2 神经损伤是颈椎手术主要并发症。术中损伤喉返神经，表现声音嘶哑及呛咳。一般是由于术中对喉返神经刺激和推拉气管训练不到位引起。
4.3 感染：是术后严重并发症。器官移植术后长时间使用免疫抑制剂，抵抗力低下，再由于手术创伤，极易出现感染但又难以避免。要合理使用抗生素、激素及免疫抑制剂确保疗效可靠，同时注意观察药物的不良反应，防止长时间用药产生的并发症。
5 功能锻炼
5.1 手功能锻炼：脊髓受压后，可造成脊髓病（手指间肌麻痹致手指并拢及握拳障碍）[7]，因此，术后早期（1d-5d）应主要锻炼手的提与握的功能，包括拇指对指、对掌练习、手握拳后用力伸指、分指练习、进行上肢外展内收用手指夹纸练习。用干毛巾擦拭双上肢，促进表皮神经恢复。
5.2 四肢及关节的锻炼：术后第一天生命体征平稳后严密观察四肢感觉运动情况，并协助患者进行四肢主动活动，运动幅度由小到大，以不引起疼痛为度。
5.3 离床活动：术后2—3天可佩戴颈托，进行下地活动并继续进行手部及颈部和四肢活动。活动量循序渐进，以不疲劳为度，鼓励病人生活自理，避免暴力牵拉引起脊髓再次损伤。
6 出院指导
术后戴颈托3个月，防止颈部过度活动[8]，鼓励病人最大限度生活自理，睡眠时枕头高低适度，禁止颈部按摩，定期复查。
7 结论
器官移植患者需要长期接受免疫抑制剂治疗，目前，非特异性的免疫抑制治疗不可避免给患者增加了感染、免疫缺陷等并发症发生几率[9]。为器官移植后骨病以及骨折患者进行手术治疗能有效解除患者的病痛，提高其生活质量，但前提是重视围手术期处理，故术前术后必须充分准备，制定合理的个性化护理计划，配合适当的手术、治疗方案，可以控制或减少以上危险因素，有效预防并发症，促进术后预期康复。
参考文献
[1] Niemann CU， Eilers H. Abdominal organ transplantation. Minerva Anestesiol 2010 Apr 76（4）：266-275.
[2] 程东瑞.肾移植后骨病.肾脏病与透析肾移植杂志，2010，4（2）.187-191
[3] A bbott kc，Oglesby RJ Hypolite D，et al Hospitalizations for fractures after renal transplantation in the United states AnnEpidenio，2001，11：450-457
[4] 刘明，高睿，王金侠，等.肾移植患者社会支持与生活质量的相关性研究[J].护理学杂志，2000，15（5）：259-261
[5] 谭雪梅，冯岚.颈椎前路钛板内固定术围手术期的护理231例[J]中国实用护理杂志，2009；21（3）：1718
[6] 张风清，方军.颈椎前路围手术期气管推移训练的指导[J]护士进修杂志，2010；20（1）：8889
[7] 杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：：740-743
[8] 郭东明，蔡维的，刘思志，等.一期后路治疗多阶段脊髓型颈椎病[J].骨与关节损伤杂志，2004；19（1）：1
[9] 刘斌.肾移植术后间质性肺炎的临床分析.实用医学杂志，2006；22（22）：2619.