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[摘要] 目的 探讨肌肉非损伤性开胸术气道重建治疗中心型非小细胞肺癌的可行性及临床效果。 方法 观察组16例患者采用左或右胸侧胸壁肌肉非损伤性开胸术，切口长约9～15cm。对照组21例患者采用左或右胸标准后外侧剖胸切口，长约25～35cm，并剪断一根后肋。比较两组开胸时间、关胸时间、手术时间、术中出血量、术后住院日、术后并发症等。 结果 观察组开胸时间、关胸时间、术后住院日明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后并发症明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量较对照组减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间较对照组短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 采用肌肉非损伤性开胸术对局部晚期中心型非小细胞肺癌行气道重建，能提供充分的手术暴露，不损伤肌肉，并发症少、恢复快，同时兼顾美观。术前充分准备，术中采用单手及加长器械操作并利用冷光源协助照明可保证手术顺利进行。
[关键词] 微创肌肉非损伤性开胸术；非小细胞肺癌；肺切除术；气道重建
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）13-54-02
Muscle-sparing thoracotomy on airway reconstruction for central NSCLC
YUAN Tianzhu YANG Kunpeng SHOU Huashan WEI Wuli CHEN Weimin WANG Qi
[Abstract] Objective To discuss the feasibility and clinic effect ofmuscle-sparing thoracotomy on airway reconstruction treating central non-small cell lung cancer. Methods MST group:16 casesreceived left or right lateral thoracic MST with 9-15cm.Control group:21 cases received left or right standard posterolateral thoracotomy with 25-35cm and one posterior segment of rib was cut. The time of thoracotomy and close, the time of the surgery,the amount of hemorrhage during the surgery,the days of postoperative hospitalization and the postoperative complications were compared between the two groups. Results The time of thoracotomy and close, the days of postoperative hospitalizationof MST group is obviously shorter than that of control group respectively（P＜0.05）; The postoperative complications in MST group are less than that in control group（P＜0.05）; The amount of hemorrhage and time of the surgery in MST group has no significant difference than that in control group（P＞0.05）.Conclusion Proper airway reconstruction treating local late NSCLC by MST,which can give sufficiency surgery exposure without muscular damage,reduce the postoperative complications,reduce the time of recovery,and achieve good cosmetic results.Good preparation before operation,performing the surgery with extra-long instruments,using the cold light source will make sure the surgery be done smoothly.
[Key words] MST;NSCLC; Pulmonectomy;Airway reconstruction
2006年1月~2010年5月，笔者所在医院采用肌肉非损伤性开胸术（muscle-sparing thoracotomy，MST）剖胸对16例中心型非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者施行了气道切除重建手术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
MST组16例，男9例，女7例，年龄28~79岁，中位年龄55.5岁。对照组21例，男11例，女10例，年龄21~74岁，中位年龄53.5岁。两组患者年龄、性别、合并症等方面差异无统计学意义，具有可比性。
所有患者术前均行头部增强MRI或CT扫描、胸部增强CT扫描并三维重建、腹部增强CT扫描、核素骨扫描、纤维支气管镜检查及心肺功能和肝肾功能检查，以了解肿瘤部位、侵犯范围、心肺储备功能情况，并排除远处转移，以确定手术适应证和手术方式并评估患者对手术的耐受性。
1.2 手术方式
MST组16例患者均采用MST剖胸，切口长约9～15 cm。具体手术方式包括：右上叶袖状切除5例；右下叶袖状切除2例；右肺中上叶袖状切除2例；左上叶袖状切除3例；左下叶袖状切除3例；隆凸切除成形1例。对照组21例患者均采用标准左或右胸后外侧剖胸切口，长约25～35 cm，并剪断一根后肋。右上叶袖状切除6例，右肺中上叶袖状切除2例，右下叶袖状切除3例；左上叶袖状切除5例，左下叶袖状切除3例；隆凸切除成形2例。两组患者术中支气管切端均常规送快速冰冻检查了解是否有残留，并常规术中纤支镜检查了解吻合口通畅情况及吻合满意度等。术毕所有标本送常规病理检查。
1.3 手术方法
1.3.1 MST方法 全组按常规剖胸术前准备，采用气管静脉复合麻醉，双腔气管插管。麻醉成功后取患侧向上侧卧位，患侧上肢向上悬吊于麻醉架上。取腋下背阔肌前缘小切口，长约9～15 cm，依层切开皮肤、皮下，不切断肌肉，将背阔肌前缘稍向后牵拉。沿前锯肌肌肉纤维方向钝性分离至肋间表面，选定目标肋间（第3~7肋间），紧贴目标肋骨的上缘切断肋间肌并适当向前、后延长切开肋间肌的长度，即肋间切口略大于皮肤切口。肋间置入小号撑开器或将切口用两副小号撑开器交叉缓慢多次撑开即可暴露手术野。根据手术目的、病变部位和分期施术，如暴露不好时可根据具体情况适当延长切口。调整手术床及灯光使病变部位处在最佳视野和容易操作位置。手术以胸腔内放入单手加长器械操作为主，常规采用冷光源协助照明。术中行单肺通气，使患侧肺萎陷、充分暴露手术野。
1.3.2 气道重建方法 常规探查患肺，明确肿瘤侵犯范围并决定术式。当确定需行支气管切除重建时，首先按肺癌根治原则处理肺静脉及肺动脉。然后解剖游离左或右主支气管、中叶或下叶支气管、切断相应支气管、移去病肺（支气管断端常规送冰冻切片检查了解有否肿瘤残留），用3-0 prolene线连续或间断缝合行支气管端一端或端侧吻合术，线结打在腔外。
1.4 统计学处理
频数比较采用x2检验，均数比较采用t检验。
2 结果
两组患者均无支气管胸膜瘘发生，无围手术期死亡病例。
3 讨论
微创外科是新的医学模式的体现，是高新科技高速发展的结果，微创理念是当今外科的方向，是21世纪外科的主旋律[1]。同时随着社会的进步和生活水平的提高，患者及其家属对手术创伤及切口美观等提出了更高的要求，这使得外科医生必须努力使手术尽可能微创。当肿瘤距离肺叶支气管开口较近或侵犯支气管开口或隆突时，按最大限度地切除肿瘤组织及最大限度地保留健康肺组织这一肺癌外科治疗的公认原则，应行袖状肺叶切除术[2-5]。这类手术常采用标准的后外侧切口来完成，暴露很好，但其缺点也显而易见[6-8]。单纯胸腔镜手术虽然微创，但目前显然不适合需要行袖状成形的局部晚期NSCLC患者。应用胸腔镜辅助小切口根治局部晚期NSCLC正在兴起[9-10]，应该会有广阔的发展前景。
由于胸腔镜手术需要经过专门培训，而且其昂贵的手术器械及一次性耗材使得其难以在基层医院开展和普及。2006年1月~2010年5月，笔者所在医院采用MST方法对16例局部晚期NSCLC患者进行肿瘤切除并气道重建，并与21例采用标准后外侧剖胸切口患者的临床病历资料进行对比分析，发现MST组的开胸时间、关胸时间、术后住院日、术后并发症等方面与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果显示MST方法进行气道重建治疗中心型NSCLC的可行性及良好的临床效果。
作者体会：①术前应行胸部增强CT扫描并三维重建及纤维支气管镜检查等以了解肿瘤部位，仔细研究病变及范围，正确判断手术困难所在，选择适当的切口位置及肋间入路；②麻醉必须插双腔管，故要求患者术中能耐受单肺通气。皮肤切口长度在9～15 cm之间，不损伤肌肉，肋间切口比皮肤切口大，用两个小号开胸器交叉逐步缓慢撑开胸腔；③术中单手入胸腔操作，需备长柄电刀、加长镊子、加长血管钳等器械，常规应用冷光源协助照明以及用间接喉镜反光，以便顺利完成对粘连的分离、止血和行病变肺叶的切除和气道重建以及对纵隔淋巴结的清扫；④小切口手术只是达到微创目的的一种手段。无论何种切口都应遵循最佳术野显露、最接近病变部位、最小创伤及尽可能美观这几个原则，而且还必须考虑手术的安全性和彻底性。对过于肥胖、胸壁脂肪组织较厚、胸腔广泛粘连等患者，该切口下手术难度明显增加，要适当延长切口，必要时改为常规切口，本组有2例患者因上述情况无法在MST切口下进行而改为常标准后外则切口下施术（划归对照组）；⑤一种术式是否微创也不能单纯用切口大小来衡量和判断。再小的切口如果明显延长麻醉和手术时间就不是微创，只能算是小切口手术。本研究MST组术中出血量和手术时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），达到了微创的目的；⑥术者良好的开胸经验、熟练的外科手术技巧、对胸壁、肺及纵膈等解剖的清楚认识、足够的耐心和良好的术中应变能力是开展此手术的基础。此外，术者必须能熟练进行支气管和或肺动脉切除重建手术。
采用MST对局部晚期NSCLC行气道重建，能提供充分的手术暴露，不肌损伤肉，并发症少、恢复快，同时兼顾美观。
[参考文献]
[1] 李辉.微创外科-先进的外科理念[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（2）：65.
[2] 丁昌林，张中明，王伟.袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌23 例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19（12）：908-909.
[3] 王英禹，张瑞，程庆书，等.支气管袖状切除治疗支气管肺癌[J].实用医学杂志，2007，23（4）：495-497.
[4] 高胜利，庞作良，阿地力，等.中心型肺癌支气管袖状切除的气道重建[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14（18）：1410-1411.
[5] 邵丰，许栋生，邹卫，等.支气管、隆突成形术治疗中央型肺癌72例临床分析[J].中国肺癌杂志，2008，11（1）：142-143.
[6] 邸永辉，李芳，国建飞，等.胸腔镜辅助小切口肺切除术的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（8）：598-599.
[7] AthanassiadiK,KakarisS,TheakosN,et al.Muscle-sparing versus posterolateral thoracotomy:a prospective study[J].Eur J CardiothoracSurg,2007, 31(3): 496-500.
[8] 常建华，游庆军，翁鸯，等.小切口电视胸腔镜辅助与传统开胸肺癌根治术的比较[J].中国微创外科杂志，2007，7（5）：412-414.
[9] Okada M,Sakamoto T,Yuki T,et al.Hybrid surgical approach of video-assisted minithoracotomy for lung cancer:sinificance of direct visualization on quality of surgery[J].Chest,2005,128(4): 2696-2701.
[10] 何建行，杨运有，陈汉章，等.胸腔镜辅助小切口肺血管/支气管成形术治疗肺肿瘤[J].中国肺癌杂志，2007，10（4）：301-305.
（收稿日期：2011-06-22）
[关键词] 微创肌肉非损伤性开胸术；非小细胞肺癌；肺切除术；气道重建
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）13-54-02
Muscle-sparing thoracotomy on airway reconstruction for central NSCLC
YUAN Tianzhu YANG Kunpeng SHOU Huashan WEI Wuli CHEN Weimin WANG Qi
[Abstract] Objective To discuss the feasibility and clinic effect ofmuscle-sparing thoracotomy on airway reconstruction treating central non-small cell lung cancer. Methods MST group:16 casesreceived left or right lateral thoracic MST with 9-15cm.Control group:21 cases received left or right standard posterolateral thoracotomy with 25-35cm and one posterior segment of rib was cut. The time of thoracotomy and close, the time of the surgery,the amount of hemorrhage during the surgery,the days of postoperative hospitalization and the postoperative complications were compared between the two groups. Results The time of thoracotomy and close, the days of postoperative hospitalizationof MST group is obviously shorter than that of control group respectively（P＜0.05）; The postoperative complications in MST group are less than that in control group（P＜0.05）; The amount of hemorrhage and time of the surgery in MST group has no significant difference than that in control group（P＞0.05）.Conclusion Proper airway reconstruction treating local late NSCLC by MST,which can give sufficiency surgery exposure without muscular damage,reduce the postoperative complications,reduce the time of recovery,and achieve good cosmetic results.Good preparation before operation,performing the surgery with extra-long instruments,using the cold light source will make sure the surgery be done smoothly.
[Key words] MST;NSCLC; Pulmonectomy;Airway reconstruction
2006年1月~2010年5月，笔者所在医院采用肌肉非损伤性开胸术（muscle-sparing thoracotomy，MST）剖胸对16例中心型非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者施行了气道切除重建手术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
MST组16例，男9例，女7例，年龄28~79岁，中位年龄55.5岁。对照组21例，男11例，女10例，年龄21~74岁，中位年龄53.5岁。两组患者年龄、性别、合并症等方面差异无统计学意义，具有可比性。
所有患者术前均行头部增强MRI或CT扫描、胸部增强CT扫描并三维重建、腹部增强CT扫描、核素骨扫描、纤维支气管镜检查及心肺功能和肝肾功能检查，以了解肿瘤部位、侵犯范围、心肺储备功能情况，并排除远处转移，以确定手术适应证和手术方式并评估患者对手术的耐受性。
1.2 手术方式
MST组16例患者均采用MST剖胸，切口长约9～15 cm。具体手术方式包括：右上叶袖状切除5例；右下叶袖状切除2例；右肺中上叶袖状切除2例；左上叶袖状切除3例；左下叶袖状切除3例；隆凸切除成形1例。对照组21例患者均采用标准左或右胸后外侧剖胸切口，长约25～35 cm，并剪断一根后肋。右上叶袖状切除6例，右肺中上叶袖状切除2例，右下叶袖状切除3例；左上叶袖状切除5例，左下叶袖状切除3例；隆凸切除成形2例。两组患者术中支气管切端均常规送快速冰冻检查了解是否有残留，并常规术中纤支镜检查了解吻合口通畅情况及吻合满意度等。术毕所有标本送常规病理检查。
1.3 手术方法
1.3.1 MST方法 全组按常规剖胸术前准备，采用气管静脉复合麻醉，双腔气管插管。麻醉成功后取患侧向上侧卧位，患侧上肢向上悬吊于麻醉架上。取腋下背阔肌前缘小切口，长约9～15 cm，依层切开皮肤、皮下，不切断肌肉，将背阔肌前缘稍向后牵拉。沿前锯肌肌肉纤维方向钝性分离至肋间表面，选定目标肋间（第3~7肋间），紧贴目标肋骨的上缘切断肋间肌并适当向前、后延长切开肋间肌的长度，即肋间切口略大于皮肤切口。肋间置入小号撑开器或将切口用两副小号撑开器交叉缓慢多次撑开即可暴露手术野。根据手术目的、病变部位和分期施术，如暴露不好时可根据具体情况适当延长切口。调整手术床及灯光使病变部位处在最佳视野和容易操作位置。手术以胸腔内放入单手加长器械操作为主，常规采用冷光源协助照明。术中行单肺通气，使患侧肺萎陷、充分暴露手术野。
1.3.2 气道重建方法 常规探查患肺，明确肿瘤侵犯范围并决定术式。当确定需行支气管切除重建时，首先按肺癌根治原则处理肺静脉及肺动脉。然后解剖游离左或右主支气管、中叶或下叶支气管、切断相应支气管、移去病肺（支气管断端常规送冰冻切片检查了解有否肿瘤残留），用3-0 prolene线连续或间断缝合行支气管端一端或端侧吻合术，线结打在腔外。
1.4 统计学处理
频数比较采用x2检验，均数比较采用t检验。
2 结果
两组患者均无支气管胸膜瘘发生，无围手术期死亡病例。
3 讨论
微创外科是新的医学模式的体现，是高新科技高速发展的结果，微创理念是当今外科的方向，是21世纪外科的主旋律[1]。同时随着社会的进步和生活水平的提高，患者及其家属对手术创伤及切口美观等提出了更高的要求，这使得外科医生必须努力使手术尽可能微创。当肿瘤距离肺叶支气管开口较近或侵犯支气管开口或隆突时，按最大限度地切除肿瘤组织及最大限度地保留健康肺组织这一肺癌外科治疗的公认原则，应行袖状肺叶切除术[2-5]。这类手术常采用标准的后外侧切口来完成，暴露很好，但其缺点也显而易见[6-8]。单纯胸腔镜手术虽然微创，但目前显然不适合需要行袖状成形的局部晚期NSCLC患者。应用胸腔镜辅助小切口根治局部晚期NSCLC正在兴起[9-10]，应该会有广阔的发展前景。
由于胸腔镜手术需要经过专门培训，而且其昂贵的手术器械及一次性耗材使得其难以在基层医院开展和普及。2006年1月~2010年5月，笔者所在医院采用MST方法对16例局部晚期NSCLC患者进行肿瘤切除并气道重建，并与21例采用标准后外侧剖胸切口患者的临床病历资料进行对比分析，发现MST组的开胸时间、关胸时间、术后住院日、术后并发症等方面与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果显示MST方法进行气道重建治疗中心型NSCLC的可行性及良好的临床效果。
作者体会：①术前应行胸部增强CT扫描并三维重建及纤维支气管镜检查等以了解肿瘤部位，仔细研究病变及范围，正确判断手术困难所在，选择适当的切口位置及肋间入路；②麻醉必须插双腔管，故要求患者术中能耐受单肺通气。皮肤切口长度在9～15 cm之间，不损伤肌肉，肋间切口比皮肤切口大，用两个小号开胸器交叉逐步缓慢撑开胸腔；③术中单手入胸腔操作，需备长柄电刀、加长镊子、加长血管钳等器械，常规应用冷光源协助照明以及用间接喉镜反光，以便顺利完成对粘连的分离、止血和行病变肺叶的切除和气道重建以及对纵隔淋巴结的清扫；④小切口手术只是达到微创目的的一种手段。无论何种切口都应遵循最佳术野显露、最接近病变部位、最小创伤及尽可能美观这几个原则，而且还必须考虑手术的安全性和彻底性。对过于肥胖、胸壁脂肪组织较厚、胸腔广泛粘连等患者，该切口下手术难度明显增加，要适当延长切口，必要时改为常规切口，本组有2例患者因上述情况无法在MST切口下进行而改为常标准后外则切口下施术（划归对照组）；⑤一种术式是否微创也不能单纯用切口大小来衡量和判断。再小的切口如果明显延长麻醉和手术时间就不是微创，只能算是小切口手术。本研究MST组术中出血量和手术时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），达到了微创的目的；⑥术者良好的开胸经验、熟练的外科手术技巧、对胸壁、肺及纵膈等解剖的清楚认识、足够的耐心和良好的术中应变能力是开展此手术的基础。此外，术者必须能熟练进行支气管和或肺动脉切除重建手术。
采用MST对局部晚期NSCLC行气道重建，能提供充分的手术暴露，不肌损伤肉，并发症少、恢复快，同时兼顾美观。
[参考文献]
[1] 李辉.微创外科-先进的外科理念[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（2）：65.
[2] 丁昌林，张中明，王伟.袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌23 例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19（12）：908-909.
[3] 王英禹，张瑞，程庆书，等.支气管袖状切除治疗支气管肺癌[J].实用医学杂志，2007，23（4）：495-497.
[4] 高胜利，庞作良，阿地力，等.中心型肺癌支气管袖状切除的气道重建[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14（18）：1410-1411.
[5] 邵丰，许栋生，邹卫，等.支气管、隆突成形术治疗中央型肺癌72例临床分析[J].中国肺癌杂志，2008，11（1）：142-143.
[6] 邸永辉，李芳，国建飞，等.胸腔镜辅助小切口肺切除术的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（8）：598-599.
[7] AthanassiadiK,KakarisS,TheakosN,et al.Muscle-sparing versus posterolateral thoracotomy:a prospective study[J].Eur J CardiothoracSurg,2007, 31(3): 496-500.
[8] 常建华，游庆军，翁鸯，等.小切口电视胸腔镜辅助与传统开胸肺癌根治术的比较[J].中国微创外科杂志，2007，7（5）：412-414.
[9] Okada M,Sakamoto T,Yuki T,et al.Hybrid surgical approach of video-assisted minithoracotomy for lung cancer:sinificance of direct visualization on quality of surgery[J].Chest,2005,128(4): 2696-2701.
[10] 何建行，杨运有，陈汉章，等.胸腔镜辅助小切口肺血管/支气管成形术治疗肺肿瘤[J].中国肺癌杂志，2007，10（4）：301-305.
（收稿日期：2011-06-22）