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摘 要 目的：研究剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩方式对母儿的影响。方法：对283例剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析。其中再次剖宫产（A组）230例，剖宫产术后阴道分娩（B组）53例；并随机抽取同期首次剖宫产（C组）230例，非瘢痕子宫阴道分娩（D组）50例进行对照。结果：①B组新生儿窒息率、产后出血量、先兆子宫破裂发生率与D组相比较，差异无显著性。②A组较B组产后出血量高，严重粘连的发生率高，平均住院天数均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。③A组产后出血率较C组高，差异均有显著性（P0.0032，P＜0.05）。结论：剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩不增加母儿不良结局的发生率。
关键词 剖宫产术 再次妊娠 再剖宫产后阴道分娩
瘢痕子宫是指剖宫产或肌间型肌瘤剥除后的子宫，以剖宫产后子宫多见，随着瘢痕子宫的增加。瘢痕子宫再次分娩，若前次剖宫产绝对指征（如骨盆狭窄等）不存在时可考虑阴道试产，并非均需再次剖宫产。因此，术后再次妊娠分娩方式如何选择已经成為临床产科的重要课题。本文对我院从2008年8月～2010年8月间剖宫产术后再次妊娠283例临床资料进行分析，探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母儿的影响。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：我院2008年8月～2010年8月分娩2947例，其中剖宫术后再次妊娠分娩者283例，占同期分娩总数的9.6%，其中再次剖宫产（A组）230例，剖宫产术后阴道分娩（B组）53例。产妇年龄21～41岁，孕次2～5次，产次2～3次，孕周36～41+5周，距上次剖宫产2.3～11年，术后皆无感染史。
方法：将283例剖宫产后在妊娠产妇，分为剖宫产后再次剖宫产230例（A组）和剖宫产后经阴道分娩53例（B组）。同时随即抽取同期的首次剖宫产230例（C组）和非瘢痕子宫经阴道分娩50例（D组）与A、B两组进行对照实验。
观察指标：①产后出血量；②新生儿窒息率；③先兆子宫破裂发生率；④严重粘连发生率；⑤平均住院天数。
统计学方法：计量资料采取t检验，计数资料采用X>/sup>2检查。
结 果
B组与D组比较：产后出血量分别为203.8±33.4ml、182.1±17.3ml，差异无显著性（P＞0.05）；D组新生儿窒息2例，B组新生儿窒息1例，两组比较差异无显著性（P＞0.05）；B组先兆子宫破裂2例，D组先兆子宫破裂1例，差异无显著性（P＞0.05）。
B组与A组比较：产后出血量分别为203.8±33.4ml和334.1±27.5ml，差异有显著性（P＜0.05）；B组新生儿窒息1例，A组新生儿窒息4例，差异无显著性（P＞0.05）；平均住院天数分别为B组3.7±1.2天和A组5.4±2.4天，差异有显著性（P＜0.01）。
A组与C组比较：A组产后出血334.1±27.5ml，C组401.1±17.5ml相比，差异有显著性（P＜O.01）；A组严重粘连11例，C组严重粘连1例，差异有特异性（P＜0.05）；A组新生儿窒息4例，C组新生儿窒息1例，差异有特异性（P＜0.05）。
讨 论
近10年来，世界各国剖宫产率普遍升高，国内个别大型的医院甚至达85%，而由剖宫产引起的母婴并发症的报道并未因为其手术率升高而减少［1］，如何降低剖宫产率已经成为很值得研究的课题。凡妊娠≥28周，经腹、切开子宫取出胎儿及其附属物的手术，称为剖宫产术。
剖宫产术指征的判断：要求对每个产妇进行仔细的病史询问、全身检查，尤产科检查，包括骨产道、软产道、胎儿等，综合检查结果方可作出判断。高龄初产的宝贵胎儿已经成为剖宫产的指征，但术前（孕期）宜做必要的遗传学检查以排除胎儿异常。剖宫产术术式选择方式主要有宫体剖宫产、子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产术、新式剖宫产等。
由于近10年来剖宫产大多采用子宫下段横切口，此切口大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开，肌层较薄，术中易于分离，出血少，缝合方便，对合良好，感染几率少，愈合能力强，所以再次妊娠阴道分娩，子宫破裂率也较小，本实验也已经证明。同时有报道表明，剖官产后，再次妊娠经阴道分娩并不增加子宫破裂的风险［2,3］，且有报道一次剖宫产史再次妊娠产妇发生子宫破裂的几率为1.8%，子宫下段横切口再妊娠产妇发生子宫破裂的几率为0.2～1%［4］。本研究术中发现2例先兆子宫破裂，占总数的3.7%，无1例子宫破裂。这说明剖宫产术后经阴道分娩大多情况下是安全的。本研究中再次剖官产的术中出血量较阴道分娩者增加，住院天数较经阴道分娩的增加，但是新生儿窒息率差异不大。因此，笔者认为应积极鼓励前次子宫下段横切口术后经阴道试产。该过程中要有专人负责，严密监护并观察产程，监护胎心，观察阴道流血情况，做好输血准备，如出现先兆子宫破裂、头盆不称、胎儿宫内窘迫等情况应立即剖宫产终止妊娠。如果能做到上述的过程，则剖宫产后经阴道分娩的成功率和安全性将进一步提高。
综上所述，凡剖宫产术后的无绝对剖宫产指征的再次妊娠产妇都应该让其积极试产，增加其信心。
参考文献
1 周虹.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价［J］.实用妇产科杂志,2007,23（10）:637-638.
2 薛彩利,吴锦.剖官产术后再次妊娠分娩130例临床分析［J］.中国社区医师,2007,9:68.
3 Landon MB，Spong CY,Thom E，et a1.Risks of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol,2006,108:12-20.
4 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:民卫生出版社,2004:984.
关键词 剖宫产术 再次妊娠 再剖宫产后阴道分娩
瘢痕子宫是指剖宫产或肌间型肌瘤剥除后的子宫，以剖宫产后子宫多见，随着瘢痕子宫的增加。瘢痕子宫再次分娩，若前次剖宫产绝对指征（如骨盆狭窄等）不存在时可考虑阴道试产，并非均需再次剖宫产。因此，术后再次妊娠分娩方式如何选择已经成為临床产科的重要课题。本文对我院从2008年8月～2010年8月间剖宫产术后再次妊娠283例临床资料进行分析，探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母儿的影响。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：我院2008年8月～2010年8月分娩2947例，其中剖宫术后再次妊娠分娩者283例，占同期分娩总数的9.6%，其中再次剖宫产（A组）230例，剖宫产术后阴道分娩（B组）53例。产妇年龄21～41岁，孕次2～5次，产次2～3次，孕周36～41+5周，距上次剖宫产2.3～11年，术后皆无感染史。
方法：将283例剖宫产后在妊娠产妇，分为剖宫产后再次剖宫产230例（A组）和剖宫产后经阴道分娩53例（B组）。同时随即抽取同期的首次剖宫产230例（C组）和非瘢痕子宫经阴道分娩50例（D组）与A、B两组进行对照实验。
观察指标：①产后出血量；②新生儿窒息率；③先兆子宫破裂发生率；④严重粘连发生率；⑤平均住院天数。
统计学方法：计量资料采取t检验，计数资料采用X>/sup>2检查。
结 果
B组与D组比较：产后出血量分别为203.8±33.4ml、182.1±17.3ml，差异无显著性（P＞0.05）；D组新生儿窒息2例，B组新生儿窒息1例，两组比较差异无显著性（P＞0.05）；B组先兆子宫破裂2例，D组先兆子宫破裂1例，差异无显著性（P＞0.05）。
B组与A组比较：产后出血量分别为203.8±33.4ml和334.1±27.5ml，差异有显著性（P＜0.05）；B组新生儿窒息1例，A组新生儿窒息4例，差异无显著性（P＞0.05）；平均住院天数分别为B组3.7±1.2天和A组5.4±2.4天，差异有显著性（P＜0.01）。
A组与C组比较：A组产后出血334.1±27.5ml，C组401.1±17.5ml相比，差异有显著性（P＜O.01）；A组严重粘连11例，C组严重粘连1例，差异有特异性（P＜0.05）；A组新生儿窒息4例，C组新生儿窒息1例，差异有特异性（P＜0.05）。
讨 论
近10年来，世界各国剖宫产率普遍升高，国内个别大型的医院甚至达85%，而由剖宫产引起的母婴并发症的报道并未因为其手术率升高而减少［1］，如何降低剖宫产率已经成为很值得研究的课题。凡妊娠≥28周，经腹、切开子宫取出胎儿及其附属物的手术，称为剖宫产术。
剖宫产术指征的判断：要求对每个产妇进行仔细的病史询问、全身检查，尤产科检查，包括骨产道、软产道、胎儿等，综合检查结果方可作出判断。高龄初产的宝贵胎儿已经成为剖宫产的指征，但术前（孕期）宜做必要的遗传学检查以排除胎儿异常。剖宫产术术式选择方式主要有宫体剖宫产、子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产术、新式剖宫产等。
由于近10年来剖宫产大多采用子宫下段横切口，此切口大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开，肌层较薄，术中易于分离，出血少，缝合方便，对合良好，感染几率少，愈合能力强，所以再次妊娠阴道分娩，子宫破裂率也较小，本实验也已经证明。同时有报道表明，剖官产后，再次妊娠经阴道分娩并不增加子宫破裂的风险［2,3］，且有报道一次剖宫产史再次妊娠产妇发生子宫破裂的几率为1.8%，子宫下段横切口再妊娠产妇发生子宫破裂的几率为0.2～1%［4］。本研究术中发现2例先兆子宫破裂，占总数的3.7%，无1例子宫破裂。这说明剖宫产术后经阴道分娩大多情况下是安全的。本研究中再次剖官产的术中出血量较阴道分娩者增加，住院天数较经阴道分娩的增加，但是新生儿窒息率差异不大。因此，笔者认为应积极鼓励前次子宫下段横切口术后经阴道试产。该过程中要有专人负责，严密监护并观察产程，监护胎心，观察阴道流血情况，做好输血准备，如出现先兆子宫破裂、头盆不称、胎儿宫内窘迫等情况应立即剖宫产终止妊娠。如果能做到上述的过程，则剖宫产后经阴道分娩的成功率和安全性将进一步提高。
综上所述，凡剖宫产术后的无绝对剖宫产指征的再次妊娠产妇都应该让其积极试产，增加其信心。
参考文献
1 周虹.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价［J］.实用妇产科杂志,2007,23（10）:637-638.
2 薛彩利,吴锦.剖官产术后再次妊娠分娩130例临床分析［J］.中国社区医师,2007,9:68.
3 Landon MB，Spong CY,Thom E，et a1.Risks of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol,2006,108:12-20.
4 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:民卫生出版社,2004:984.