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目的：医疗不良事件是影响诊疗质量，造成医患纠纷的重要因素之一，如何能及时发现不良事件的倾向并给予分类、处理，是各家医院普遍面对的重要课题。方法：本文结合文献报道，通过适合医院院情的本地化修改，制定出一套细化的不良事件分类表，并据其将 2017-2018年度上报不良事件进行分类统计。结果：核心制度执行不到位导致的不良事件占 44.9％，其中护理相关问题（56.6%）、手术相关问题（23.4%）、三级查房不到位（14.1%）和会诊制度执行不力（12.7%）等。沟通与态度问题导致的不良事件占 20.9%。结论：本文最终发现导致医疗不良事件的前三位原因为：护理工作相关问题、其他核心制度相关问题和医患沟通相关问题。