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摘要：目的探讨直切口小骨窗微创手术治疗高血压脑出血的临床效果。方法回顾性总结直切口小骨窗微创治疗46例高血压脑出血的手术经验。根据出血部位、术中血肿清除情况及术后颅内压高低決定是否保留骨瓣。结果按日常生活能力评价（ADL）标准，术后3个月ADLⅠ级6例，Ⅱ级14例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例，Ⅴ级1例，死亡6例（13.0%），其中死于心肺功能衰竭2例，消化道出血3例，肾功能衰竭1例;术后1年随访，ADLⅠ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。结论直切口小骨窗微创手术具有创伤小、安全有效、简单快捷等优点，适用于皮层下及基底节区高血压脑出血的治疗。
关键词：高血压;脑出血;小骨窗;微创手术
我院自2004年1月至2008年12月采用直切口小骨窗微创术治疗皮层下及基底节区高血压性脑出血46例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料本组46 例，男29 例，女17 例;年龄36～75岁，平均58.3岁;有高血压病史者38例，无明显高血压病史者8例，入院时血压增高者30例。发病至手术时间3～12 h 34例，12～24 h 10例，24～72 h 2例。术前神志朦胧6例，浅昏迷22例，中度昏迷14例，重度昏迷4例;瞳孔不等大6例。
1.2 出血部位及出血量均行CT检查。出血部位：皮层下7例，基底节外囊区18例，内囊区及丘脑16例（其中8例破入脑室），小脑5例（其中破入第四脑室且伴有第三脑室及侧脑室扩大2例）。出血量按多田氏公式计算，出血量30～40 ml 6例，40～60 ml 21例，60～80 ml 14例，小脑出血10～15 ml 5例。
1.3 手术方法全身麻醉下，于血肿处行直切口，长5～6 cm，切开头皮至骨膜，用乳突牵开器牵开头皮显露颅骨，于切口边缘钻一小孔，再用铣刀向周围开一圆形或椭圆形小骨窗，骨窗直径4～5 cm;硬脑膜呈放射状切开，用脑针穿刺血肿腔后切开脑皮质约2 cm，沿脑针穿刺方向用窄脑压板进行探查，进入血肿腔后用细吸引器小心吸出血肿，清除血肿后若发现有小血管活动性出血，则在显微镜下将血管吸住后用弱电凝处理。用生理盐水冲洗创腔至清亮后置管引流。硬膜不必缝合，逐层缝合帽状筋膜及头皮。
2 结果
术后3个月按日常生活能力（activeities of dialyliving，ADL）评定神经功能：完全恢复日常生活（Ⅰ级）6例，部分恢复或可独立生活（Ⅱ级）14例，需人帮助，扶拐可走（Ⅲ级）11例，卧床但有意识（Ⅳ级）8例，植物生存状态（Ⅴ级）1例，死亡6例（13.0%），其中死于心肺功能衰竭2例，消化道出血3例，肾功能衰竭1例;术后1年随访，ADLⅠ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例，良好率（ADLⅠ～Ⅱ级）为56.5%（26/46）。
3 讨论
直切口小骨窗开颅法与普通开颅法相比有如下优点：①极大地减少了创伤。对于某些病人，我们可以开梭形或椭圆形骨窗，与常规开颅方法比较创伤小。②缩短了手术持续时间。由于切口小，用铣刀铣一圆形或椭圆形骨窗需1～3 min，缩短了开颅、关颅时间，减少了头皮出血。③在清除血肿术中或术后如颅内压较高，可沿直切口弧形或马蹄形延长，扩大骨窗或行去骨瓣减压。我们体会到在有条件及时手术的情况下手术指征可放宽。一是因为高血压脑出血患者病人多为高龄，颅内代偿空间增大，短时间内脑干损伤轻微;二是血肿压迫时间短，对周围脑组织压迫较轻及血液成分对脑组织的侵蚀性损害亦轻，术后脑功能恢复的可能性大。直切口小骨窗开颅，适合皮层下血肿位置表浅者;对出血量较大的浅昏迷和中度昏迷，未形成脑疝的基底节区出血患者，术中辅以手术显微镜、放大镜等设备，可提供良好的照明及放大功能，采用此方法亦能获得较好的效果。对于脑深部出血量较大，特别是伴有脑疝形成者，CT扫描提示中线移位大于1 cm者，应采用大骨瓣开颅血肿清除术。
在掌握正确手术指征的前提下，手术技巧至关重要，既要彻底清除血肿，又要将对周围正常脑组织的损伤降低到最小，这是提高手术质量的关键。对皮层下或壳核出血，随着显微神经外科技术的提高，选择较小的皮质切口，安全可靠地清除血凝块，精确显露和控制出血点，区分血肿与周围脑组织边界，从而使脑组织损伤更小、止血更完善，可进一步降低活动性出血的发生率，有效降低颅内压，改善脑的微循环，减少医源性损伤。本组7例颞顶部皮层下血肿位置表浅，于血肿脑表面行直切口小骨窗开颅，血肿清除彻底，效果好。其中有1例皮层下脑出血，术中探查发现为血管畸形引起，弧形延长头皮切口，扩大骨窗后清除血肿，切除血管畸形，痊愈出院。
小脑出血量>10 ml即有手术指征，因其靠近脑干，在出现不可逆性恶化前，多无明显先兆，为防止病情进一步恶化，手术是唯一有效的治疗方法。根据出血部位于枕下行中线或旁正中直切口，切开小脑皮质行血肿清除;对血肿破入第四脑室且铸形者，可先行侧脑室外引流，再行小脑血肿清除;在显微镜下清除小脑及第四脑室血肿，尽可能将中脑导水管打通，恢复脑脊液正常循环。本组5例小脑出血，有2例出血破入第四脑室，先行侧脑室外引流，再行小脑及第四脑室血肿清除，术后愈合良好。
术中过度换气控制颅内压增高是国内外应用较广泛的技术之一，尤其在麻醉过程中常采用。控制性降低收缩压可以减少脑组织充血性水肿，也是降低颅内压的有效措施。切开硬膜前应用20%甘露醇250 ml及激素也能有效降低颅内压，便于入颅清除血肿。手术结束时应使血压回升至正常水平，检查止血是否彻底，根据患者病情及术中颅内压力情况以及术后颅内压的预判，决定是否行去骨瓣减压。术后控制血压至关重要，术后血压波动较大是造成颅内再次出血的主要原因之一。术后静脉滴注硝酸甘油将血压控制在正常范围，尽早放置胃管，改口服降血压药物;同时通过回抽胃液也可更早地发现有无上消化道应激性溃疡出血的发生。
总之，高血压脑出血外科治疗应严格掌握手术适应证、手术时机，根据患者出血部位、出血量及患者病情，合理选择手术治疗方式。术中人为因素的影响及术后并发症的出现，对病人的预后也应引起重视，开颅清除血肿时，牵拉脑组织应轻柔，吸引器应避免盲目吸引，以免过度牵拉压迫及吸除正常脑组织。术后加强护理，保持生命指征平稳，预防呼吸道感染，控制血糖及血压，及早插胃管，防治消化道出血及多脏器功能衰竭，均有利于改善患者的预后，提高患者生存率及生存质量。
参考文献：
[1]汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2005，21（11）：658.
[2]王少兵，刘红朝，蒋泳，等.显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血46例临床分析[J].中国医师杂志，2005，7（12）：1670-1671.
关键词：高血压;脑出血;小骨窗;微创手术
我院自2004年1月至2008年12月采用直切口小骨窗微创术治疗皮层下及基底节区高血压性脑出血46例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料本组46 例，男29 例，女17 例;年龄36～75岁，平均58.3岁;有高血压病史者38例，无明显高血压病史者8例，入院时血压增高者30例。发病至手术时间3～12 h 34例，12～24 h 10例，24～72 h 2例。术前神志朦胧6例，浅昏迷22例，中度昏迷14例，重度昏迷4例;瞳孔不等大6例。
1.2 出血部位及出血量均行CT检查。出血部位：皮层下7例，基底节外囊区18例，内囊区及丘脑16例（其中8例破入脑室），小脑5例（其中破入第四脑室且伴有第三脑室及侧脑室扩大2例）。出血量按多田氏公式计算，出血量30～40 ml 6例，40～60 ml 21例，60～80 ml 14例，小脑出血10～15 ml 5例。
1.3 手术方法全身麻醉下，于血肿处行直切口，长5～6 cm，切开头皮至骨膜，用乳突牵开器牵开头皮显露颅骨，于切口边缘钻一小孔，再用铣刀向周围开一圆形或椭圆形小骨窗，骨窗直径4～5 cm;硬脑膜呈放射状切开，用脑针穿刺血肿腔后切开脑皮质约2 cm，沿脑针穿刺方向用窄脑压板进行探查，进入血肿腔后用细吸引器小心吸出血肿，清除血肿后若发现有小血管活动性出血，则在显微镜下将血管吸住后用弱电凝处理。用生理盐水冲洗创腔至清亮后置管引流。硬膜不必缝合，逐层缝合帽状筋膜及头皮。
2 结果
术后3个月按日常生活能力（activeities of dialyliving，ADL）评定神经功能：完全恢复日常生活（Ⅰ级）6例，部分恢复或可独立生活（Ⅱ级）14例，需人帮助，扶拐可走（Ⅲ级）11例，卧床但有意识（Ⅳ级）8例，植物生存状态（Ⅴ级）1例，死亡6例（13.0%），其中死于心肺功能衰竭2例，消化道出血3例，肾功能衰竭1例;术后1年随访，ADLⅠ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例，良好率（ADLⅠ～Ⅱ级）为56.5%（26/46）。
3 讨论
直切口小骨窗开颅法与普通开颅法相比有如下优点：①极大地减少了创伤。对于某些病人，我们可以开梭形或椭圆形骨窗，与常规开颅方法比较创伤小。②缩短了手术持续时间。由于切口小，用铣刀铣一圆形或椭圆形骨窗需1～3 min，缩短了开颅、关颅时间，减少了头皮出血。③在清除血肿术中或术后如颅内压较高，可沿直切口弧形或马蹄形延长，扩大骨窗或行去骨瓣减压。我们体会到在有条件及时手术的情况下手术指征可放宽。一是因为高血压脑出血患者病人多为高龄，颅内代偿空间增大，短时间内脑干损伤轻微;二是血肿压迫时间短，对周围脑组织压迫较轻及血液成分对脑组织的侵蚀性损害亦轻，术后脑功能恢复的可能性大。直切口小骨窗开颅，适合皮层下血肿位置表浅者;对出血量较大的浅昏迷和中度昏迷，未形成脑疝的基底节区出血患者，术中辅以手术显微镜、放大镜等设备，可提供良好的照明及放大功能，采用此方法亦能获得较好的效果。对于脑深部出血量较大，特别是伴有脑疝形成者，CT扫描提示中线移位大于1 cm者，应采用大骨瓣开颅血肿清除术。
在掌握正确手术指征的前提下，手术技巧至关重要，既要彻底清除血肿，又要将对周围正常脑组织的损伤降低到最小，这是提高手术质量的关键。对皮层下或壳核出血，随着显微神经外科技术的提高，选择较小的皮质切口，安全可靠地清除血凝块，精确显露和控制出血点，区分血肿与周围脑组织边界，从而使脑组织损伤更小、止血更完善，可进一步降低活动性出血的发生率，有效降低颅内压，改善脑的微循环，减少医源性损伤。本组7例颞顶部皮层下血肿位置表浅，于血肿脑表面行直切口小骨窗开颅，血肿清除彻底，效果好。其中有1例皮层下脑出血，术中探查发现为血管畸形引起，弧形延长头皮切口，扩大骨窗后清除血肿，切除血管畸形，痊愈出院。
小脑出血量>10 ml即有手术指征，因其靠近脑干，在出现不可逆性恶化前，多无明显先兆，为防止病情进一步恶化，手术是唯一有效的治疗方法。根据出血部位于枕下行中线或旁正中直切口，切开小脑皮质行血肿清除;对血肿破入第四脑室且铸形者，可先行侧脑室外引流，再行小脑血肿清除;在显微镜下清除小脑及第四脑室血肿，尽可能将中脑导水管打通，恢复脑脊液正常循环。本组5例小脑出血，有2例出血破入第四脑室，先行侧脑室外引流，再行小脑及第四脑室血肿清除，术后愈合良好。
术中过度换气控制颅内压增高是国内外应用较广泛的技术之一，尤其在麻醉过程中常采用。控制性降低收缩压可以减少脑组织充血性水肿，也是降低颅内压的有效措施。切开硬膜前应用20%甘露醇250 ml及激素也能有效降低颅内压，便于入颅清除血肿。手术结束时应使血压回升至正常水平，检查止血是否彻底，根据患者病情及术中颅内压力情况以及术后颅内压的预判，决定是否行去骨瓣减压。术后控制血压至关重要，术后血压波动较大是造成颅内再次出血的主要原因之一。术后静脉滴注硝酸甘油将血压控制在正常范围，尽早放置胃管，改口服降血压药物;同时通过回抽胃液也可更早地发现有无上消化道应激性溃疡出血的发生。
总之，高血压脑出血外科治疗应严格掌握手术适应证、手术时机，根据患者出血部位、出血量及患者病情，合理选择手术治疗方式。术中人为因素的影响及术后并发症的出现，对病人的预后也应引起重视，开颅清除血肿时，牵拉脑组织应轻柔，吸引器应避免盲目吸引，以免过度牵拉压迫及吸除正常脑组织。术后加强护理，保持生命指征平稳，预防呼吸道感染，控制血糖及血压，及早插胃管，防治消化道出血及多脏器功能衰竭，均有利于改善患者的预后，提高患者生存率及生存质量。
参考文献：
[1]汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2005，21（11）：658.
[2]王少兵，刘红朝，蒋泳，等.显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血46例临床分析[J].中国医师杂志，2005，7（12）：1670-1671.