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关键词 肾结核 超声检查 声像图分型
本文回顾性分析我院2004年1月～2007年11月门诊及住院收治的肾结核85例彩超声像图，以期提高对肾结核声像图的认识、诊断与分型，寻找超声诊断肾结核的规律。
资料与方法
一般资料：本组85例肾结核患者，男48例，女37例，年龄12～65岁，平均36岁。左肾结核42例，右肾结核35例，双肾结核8例。其中10例均否认既往有肺结核病史及结核患者接触史，合并肺结核16例，膀胱结核8例，脊柱结核4例，临床表现为均有不同程度的尿频、尿急、腰痛、血尿或脓尿等。有肉眼或镜下血尿者49例，有长期慢性膀胱炎刺激症状腰痛或终未血尿症状者27例。9例无任何症状，体检时彩超发现肾积水。所有病例行超声检查及静脉肾盂造影，尿抗酸杆菌检查、尿结核菌培养、尿结核菌PCR检查及血沉，部分病例行肾盂造影、CT检查及组织病理学检查。
检查方法：使用美国GEL7彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率为3.5 MHz，患者采用俯卧位，左、右侧卧位和仰卧位，对双肾脏作多切面、多角度扫查，仔细观察肾脏输尿管声像图改變并进行双侧对照，观察肾脏的形态、大小、肾脏包膜，肾实质回声，病灶的大小、边缘、形态、回声强弱或无回声及相互关系，皮质与髓质的关系和肾窦有无分离扩张等情况。
结 果
85例肾结核，经彩超检查诊断75例，符合率88.2%。其中，48例经术后或取组织活检病理证实；8例因合并膀胱疾病，经活检提示膀胱结核，抗结核治愈；9例尿中找到抗酸杆菌；10例尿中结核菌培养呈阳性，经抗结核治疗后病情得到控制。10例误诊，单纯肾积水3例，肾结石2例，肾炎症性改变2例，肾肿瘤2例，输尿管上段狭窄1例。
讨 论
绝大部分中晚期的肾结核可根据其不同的病理阶段作出正确的声像图诊断与分型，本组符合率为88.2%。
积水型肾结核与肾积水：两者均可见肾盂、肾盏扩张。但肾积水肾盂、肾盏壁光滑，无回声区透声好，输尿管壁光滑。积水型肾结核肾盂、肾盏可分界不清，肾盂壁增厚粗糙，回声增强，无回声区内透声差。
肾结核与肾结石：肾结核可形成实质及皮质钙化，在声像图上表现为强回声光团，有的可伴有声影，类似肾结石，但结核钙化灶在肾盂肾盏周边或实质内，回声密度多不均匀，多呈光带、光点、光斑，部分钙化灶呈斑片状，分布不规则，边界不清，且回声强度多低于结石，而结石在肾盂肾盏内，钙化灶结石有较明确形态，声影出现率较高。结石如无肾内局部梗阻时不伴肾积水，单纯肾结石输尿管不扩张，而结核积水出现率较高，肾结核输尿管扩张发病率高。
肾结核与肾肿瘤：混合型肾结核可出现肾外形增大及团块样回声，易误诊为肾肿瘤，但其形态多不规则，且后方回声轻度增强，而肾肿瘤则具有明确立体感，多切面观察均可见实质性肿块图像，常有包膜，边界清晰，能与肾脏正常部分分辨，肿瘤坏死液化则可见内有无回声区域，较大肿瘤的后方回声有衰减征象。主要表现为肾脏增大、形态失常，被膜突出，局部性隆起，病灶边缘清晰，而肾结核单纯性低回声区，边界不清晰，肾脏形态大小正常，肾盂结构骤集呈“挛缩样”。而肾内结核肉芽肿缺乏确切“肿块效应”。即多断面观察差别较大、不具立体感，形态多不规则，无包膜回声，周界模糊，内部多呈强回声或较强回声而不均等，常出现钙化灶而无液化坏死区。肾结核其他表现如输尿管壁增粗管腔扩大、钙化灶、肾积水等改变，而在肿瘤中这些征象则属少见。
炎症萎缩型肾结核与慢性肾病：两者均可见肾脏缩小，包膜不规则，实质与肾窦分界不清，内部回声混乱，但前者多为单侧肾脏病变，其表面不光滑，内部可见不均匀的强回声区，其膀胱刺激症状特别明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌。
肾结核与肾囊肿：单纯性肾囊肿是肾脏开始衰老的良性退化表现。在肾实质内出现圆形或椭圆形无回声区，囊腔内壁光滑，其后壁回声增强，两侧壁后方有内收的声影，且囊腔与集合系统不相通，如囊肿向内发展，其集合系统群可见受压征象，如囊肿向外发展，肾局部向外突出变形，而囊肿型肾结核为结核性空洞的结果。肾实质内可见多个大小不等的无回声区，囊内有云雾状光点回声，冷脓肿合并钙化时，暗区内有强光团伴声影，其囊肿形态多不规则，囊壁增厚毛糙，有时厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声。
积脓型肾结核和肾积水伴感染：两者均可见肾盂肾盏扩张，其内为透声较差的无回声区。积脓型肾结核在肾实质内与集合系统相通，形态不规则，内壁不光滑，其内含有结核性坏死组织呈“模糊状”或“薄雾状”回声，透声性差。常可累及输尿管。肾积水无回声区内仅有稀疏分布的点状回声，肾盏之间相互不通。
肾结核与多囊肾：多囊肾的声像图表现为肾外形增大，表面高低不平，皮质区可见无数个大小不等的圆形或椭圆形的无回声区，壁薄，后壁回声增强，肾盂肾盏受压。两侧肾脏同时受累，常伴多囊肝、多囊脾，而肾结核引起的肾盏边缘不规则，回声增强，多切面扫查，扩张肾盏可变形，与肾盂相通。
结核性肾积水与结石梗阻积水的区别：肾结核由于输尿管继发病变，致不完全肾梗阻，肾盂、肾盏多有破坏呈虫蚀状，故肾积水常有不同特点；肾结核集合区光点分布多呈弯曲状或不规刚扩张。结石多呈平直扩张，无结石梗阻证据。扩张程度不重，多数为轻度中度以上很少。输尿管回声强呈僵硬感扩张程度轻与肾积水不成比例。总之，超声具有简便易行、无创伤、无痛苦、费用低、又可多次反复对照、诊断率高等优点。所以超声检查可以做为肾结核首选诊断方法之一，可通过体位变化多切面，多角度的观察肾脏，肾实质内的结核病灶，而且能显像肾结核病灶的形态、大小、范围，肾实质的薄厚及病灶占整个肾脏的比例，由此判断肾功能受损程度和输尿管病变的轻重，同时尤其是对中重度肾结核的诊断与分型具有较高的临床诊断和运用价值，注意与其他肾脏疾病作鉴别诊断，提高其诊断准确率，为临床制定治疗方案提供较为可靠的依据。
本文回顾性分析我院2004年1月～2007年11月门诊及住院收治的肾结核85例彩超声像图，以期提高对肾结核声像图的认识、诊断与分型，寻找超声诊断肾结核的规律。
资料与方法
一般资料：本组85例肾结核患者，男48例，女37例，年龄12～65岁，平均36岁。左肾结核42例，右肾结核35例，双肾结核8例。其中10例均否认既往有肺结核病史及结核患者接触史，合并肺结核16例，膀胱结核8例，脊柱结核4例，临床表现为均有不同程度的尿频、尿急、腰痛、血尿或脓尿等。有肉眼或镜下血尿者49例，有长期慢性膀胱炎刺激症状腰痛或终未血尿症状者27例。9例无任何症状，体检时彩超发现肾积水。所有病例行超声检查及静脉肾盂造影，尿抗酸杆菌检查、尿结核菌培养、尿结核菌PCR检查及血沉，部分病例行肾盂造影、CT检查及组织病理学检查。
检查方法：使用美国GEL7彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率为3.5 MHz，患者采用俯卧位，左、右侧卧位和仰卧位，对双肾脏作多切面、多角度扫查，仔细观察肾脏输尿管声像图改變并进行双侧对照，观察肾脏的形态、大小、肾脏包膜，肾实质回声，病灶的大小、边缘、形态、回声强弱或无回声及相互关系，皮质与髓质的关系和肾窦有无分离扩张等情况。
结 果
85例肾结核，经彩超检查诊断75例，符合率88.2%。其中，48例经术后或取组织活检病理证实；8例因合并膀胱疾病，经活检提示膀胱结核，抗结核治愈；9例尿中找到抗酸杆菌；10例尿中结核菌培养呈阳性，经抗结核治疗后病情得到控制。10例误诊，单纯肾积水3例，肾结石2例，肾炎症性改变2例，肾肿瘤2例，输尿管上段狭窄1例。
讨 论
绝大部分中晚期的肾结核可根据其不同的病理阶段作出正确的声像图诊断与分型，本组符合率为88.2%。
积水型肾结核与肾积水：两者均可见肾盂、肾盏扩张。但肾积水肾盂、肾盏壁光滑，无回声区透声好，输尿管壁光滑。积水型肾结核肾盂、肾盏可分界不清，肾盂壁增厚粗糙，回声增强，无回声区内透声差。
肾结核与肾结石：肾结核可形成实质及皮质钙化，在声像图上表现为强回声光团，有的可伴有声影，类似肾结石，但结核钙化灶在肾盂肾盏周边或实质内，回声密度多不均匀，多呈光带、光点、光斑，部分钙化灶呈斑片状，分布不规则，边界不清，且回声强度多低于结石，而结石在肾盂肾盏内，钙化灶结石有较明确形态，声影出现率较高。结石如无肾内局部梗阻时不伴肾积水，单纯肾结石输尿管不扩张，而结核积水出现率较高，肾结核输尿管扩张发病率高。
肾结核与肾肿瘤：混合型肾结核可出现肾外形增大及团块样回声，易误诊为肾肿瘤，但其形态多不规则，且后方回声轻度增强，而肾肿瘤则具有明确立体感，多切面观察均可见实质性肿块图像，常有包膜，边界清晰，能与肾脏正常部分分辨，肿瘤坏死液化则可见内有无回声区域，较大肿瘤的后方回声有衰减征象。主要表现为肾脏增大、形态失常，被膜突出，局部性隆起，病灶边缘清晰，而肾结核单纯性低回声区，边界不清晰，肾脏形态大小正常，肾盂结构骤集呈“挛缩样”。而肾内结核肉芽肿缺乏确切“肿块效应”。即多断面观察差别较大、不具立体感，形态多不规则，无包膜回声，周界模糊，内部多呈强回声或较强回声而不均等，常出现钙化灶而无液化坏死区。肾结核其他表现如输尿管壁增粗管腔扩大、钙化灶、肾积水等改变，而在肿瘤中这些征象则属少见。
炎症萎缩型肾结核与慢性肾病：两者均可见肾脏缩小，包膜不规则，实质与肾窦分界不清，内部回声混乱，但前者多为单侧肾脏病变，其表面不光滑，内部可见不均匀的强回声区，其膀胱刺激症状特别明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌。
肾结核与肾囊肿：单纯性肾囊肿是肾脏开始衰老的良性退化表现。在肾实质内出现圆形或椭圆形无回声区，囊腔内壁光滑，其后壁回声增强，两侧壁后方有内收的声影，且囊腔与集合系统不相通，如囊肿向内发展，其集合系统群可见受压征象，如囊肿向外发展，肾局部向外突出变形，而囊肿型肾结核为结核性空洞的结果。肾实质内可见多个大小不等的无回声区，囊内有云雾状光点回声，冷脓肿合并钙化时，暗区内有强光团伴声影，其囊肿形态多不规则，囊壁增厚毛糙，有时厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声。
积脓型肾结核和肾积水伴感染：两者均可见肾盂肾盏扩张，其内为透声较差的无回声区。积脓型肾结核在肾实质内与集合系统相通，形态不规则，内壁不光滑，其内含有结核性坏死组织呈“模糊状”或“薄雾状”回声，透声性差。常可累及输尿管。肾积水无回声区内仅有稀疏分布的点状回声，肾盏之间相互不通。
肾结核与多囊肾：多囊肾的声像图表现为肾外形增大，表面高低不平，皮质区可见无数个大小不等的圆形或椭圆形的无回声区，壁薄，后壁回声增强，肾盂肾盏受压。两侧肾脏同时受累，常伴多囊肝、多囊脾，而肾结核引起的肾盏边缘不规则，回声增强，多切面扫查，扩张肾盏可变形，与肾盂相通。
结核性肾积水与结石梗阻积水的区别：肾结核由于输尿管继发病变，致不完全肾梗阻，肾盂、肾盏多有破坏呈虫蚀状，故肾积水常有不同特点；肾结核集合区光点分布多呈弯曲状或不规刚扩张。结石多呈平直扩张，无结石梗阻证据。扩张程度不重，多数为轻度中度以上很少。输尿管回声强呈僵硬感扩张程度轻与肾积水不成比例。总之，超声具有简便易行、无创伤、无痛苦、费用低、又可多次反复对照、诊断率高等优点。所以超声检查可以做为肾结核首选诊断方法之一，可通过体位变化多切面，多角度的观察肾脏，肾实质内的结核病灶，而且能显像肾结核病灶的形态、大小、范围，肾实质的薄厚及病灶占整个肾脏的比例，由此判断肾功能受损程度和输尿管病变的轻重，同时尤其是对中重度肾结核的诊断与分型具有较高的临床诊断和运用价值，注意与其他肾脏疾病作鉴别诊断，提高其诊断准确率，为临床制定治疗方案提供较为可靠的依据。