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【摘要】目的：探究在新生儿经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）尖端定位中腔内心电图技术应用的临床效果。方法：选取2018年9月至2020年9月期间接受PICC置管的新生儿患儿共142例为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（应用X线进行PICC置管尖端定位，71例）与观察组（应用腔内心电图技术进行PICC置管尖端定位71例）。对两组新生儿患儿的情况及家属情绪进行观察和分析，主要包括：并发症发生率、尖端定位率等，焦虑自评量表（SAS评分）等，同时将两组统计后的数据进行比较。结果：观察组新生儿患儿并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与观察组新生儿家属的SAS评分比较，对照组有明显不足，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组PICC置管尖端定位率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：新生儿PICC置管尖端定位中应用腔内心电图技术，不仅能够提高尖端定位的准确性，还能够减少新生儿并发症的发生率，提高了置管的安全性，临床中有显著效果。
【关键词】新生儿；PICC置管尖端定位；腔内心电图；
【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）08-0178-02
PICC置管是一种应用价值极高的静脉通道置管方法，但是由于新生儿生理方面的不足，在对其进行PICC置管时，极有可能会伴随较大地危险性，甚至导致严重风险事件发生。因此，为了深入探讨新生儿PICC置管尖端定位中腔内心电图技术应用的临床效果，本次研究选取142例接受PICC置管的新生儿患儿作为主要研究对象，通过采用不同监测方法分组进行对比分析，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究选取2018年9月至2020年9月在我院接受PICC置管的新生儿患儿142例为对象进行分析，按照随机数字表法将患儿分为对照组与观察组，各71例。其中对照组男38例，女33例，新生儿的年龄为1～7 （3.52±1.07） d，体重在2.5～4.0（3.3±0.4）kg；实验组男39例，女32例，新生儿的年龄为1～6（3.51±1.04）d，体重在2.6～4.0（3.5±0.5）kg，两组患儿一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
纳入标准：均符合PICC置管条件；家属知情同意并签字。排除标准：患有先天性心脏病。
1.2 方法
对照组采用小型X光机PLX102（普朗医疗）进行新生儿的PICC置管尖端定位。將仪器固定在床旁，调整患儿的体位，依据实际情况设置X线机参数，以此保证图像的清晰可靠，在此条件下完成置管操作。
观察组则采用腔内心电图技术进行PICC置管尖端定位，选用1.9FrPICC导管（昊朗优力捷），首先预测PICC置管长度，并进行穿刺，达到该长度后，将导丝与心电监护仪导联连接（心电监护仪为深圳科曼COMEN C-100多参数监护仪），以此观察心电图的P波变化；其次，连接导管后，注入0.9 %的Nacl溶液，获取机械波后进行观察[1]。另外，对PICC导管尖端位置进行确定，观察P波变化情况，若发现P波倒置，则需要将导管缓慢撤出[2]；如果发现P波异常，则说明导管尖端位置不正确，需及时调整。
1.3 观察指标
比较两组新生儿患儿的并发症发生情况，包括：血栓形成、感染、静脉炎等，发生例数/总例数=总发生率。
比较两组新生儿患儿家属的情绪状况，采用SAS量表，满分100分，得分越高说明焦虑状态越严重，反之越好。
比较两组导管首次尖端到位率，其标准为：首次穿刺后导管尖端成功到达上腔静脉的指定位置。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 对比置管后两组新生儿患儿并发症发生情况
两组新生儿患儿并发症发生情况比较，观察组血栓形成0例、感染0例、静脉炎0例，并发症发生率为0；对照组血栓形成2例，感染2例，静脉炎5例，并发症发生率12.68 %，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.895，P<0.05）。
2.2 对比两组新生儿患儿家属SAS评分
观察组新生儿患儿家属的SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 对比两组新生儿患儿尖端到位率
采用腔内心电图技术进行PICC置管尖端定位后，观察组新生儿尖端到位率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
3.1 成人置管与新生儿置管的区别
新生儿由于刚出生不久，其血管条件尚未稳定，且存在明显的个体差异和解剖差异，在对其进行置管时，发生尖端异位的几率和尖端移位的几率较高。据相关学者研究报道得知，使用影像学检查进行PICC穿刺后有85 %左右的尖端穿刺未达到指定位置，即上腔静脉内，这需要进行导管长度的调整，造成这种问题发生的主要原因是未能准确地进行新生儿窦房结的定位，且进行体表测量时，测量准确性低于成年人[3]。就成年人的静脉长度而言，相对于新生儿较长，在进行置管的过程中，导管终端不会因为患者的身高出现位移的现象。一般情况下2～3 cm为极低体重儿的静脉长度，随着身高的增长静脉长度也会随之增加。如果PICC置管时导管极端位置处于静脉上腔上段或上腔静脉入口，那么就会因为新生儿身高的生长，导管尖端出现移位的现象，若导管尖端位置不足，也会因为同等因素出现移位；如果导管位置较深，新生儿患儿的心电变化和心率也会发生变化[4]。因此，置管过程中要确定位置，以第5～7腰椎之间的位置为宜。 3.2 定位时心电监护仪的原理
目前临床中进行PICC置管时，通常以胸部X线定位法作为“金标准”，使用X线进行PICC导管尖端的定位能够明确地发现导管尖端的走向和位置，根据X线定位法的指导可将导管尖端置入理想位置，既第5～7胸椎位置，如果导管位置偏差，应及时进行调整，虽然这种方法具有一定的效果，但也存在一定的局限性。例如在置管时，体位的变化会对位置造成影响，同时需要对新生儿进行多次X线照射，辐射较大，且当发现移位时，无法为该情况及时进行调整[5]。就心电监护而言，其具有准确率高、操作简单的特点，能够对导管进行实时监测，从而及时进行导管位置的调整。在导管向中心静脉推进，及导管尖端由上腔静脉至右心房的过程中会发生明显的变化，其中最为显著的表现就是P波变化，这是心电监护的作用原理[6]。就腔内心电图定位技术而言，其在应用的过程中能够完成体表心电图的转化，主要是通过心内连接转换器完成，此时心电图上能够直观地将心脏P波点生理改变情况进行显示。若上腔静脉以外发现PICC尖端时，P波的主要表现为高尖P波；PICC尖端的位置处于上腔静脉和右心房交界处时，P波呈现出高峰状态，其状态还有超过R波的可能；当PICC尖端位置处于右心房后，P波呈下降趋势，且呈现出双向和负向波，此时PICC尖端定位可根据P波形态的变化来完成。
3.3 分析心电监护仪定位的优势
在本次研究中对观察组71例新生儿患儿的PICC尖端定位采用腔内心电图定位技术，结果显示PICC尖端的准确率高达100 %，这主要是通过心电实时监护的特点，根据P波的观察及时调整后的结果，这也充分说明，在新生儿PICC尖端定位中腔内心电图定位技术具有较高的适用性。在此过程中使用腔内心电图定位技术对P波进行观察，当其达到最大波幅时，则窦房结节附近是导管尖端的定位位置，其能够精准地进行定位，这也避免了因新生儿生长引起的导管位移情况。另外，腔内心电图定位技术还具有以下几个方面的优点：（1）具有较高的置管一次性到位率，有利于减少操作时间[7]。（2）PICC导管位置可根据P波情况进行实时调整，减少了反复穿刺的情况。（3）减少了对新生儿的辐射。（4）有利于导管尖端移位率的减少，避免了并发症的发生。
3.4 操作时相关注意事项
由于新生儿刚出生还未形成自主意识，因此在操作过程中无法进行配合，会出现哭闹和乱动的情况，这些因素会对心电信号的采集造成不利影响。针对这一问题，需要采取针对性的方法让新生儿保持安静，比如使用营养性吸吮、轻轻抚触新生儿使其感到安全感，同时也可使用镇静剂，在以上操作的过程中要保证操作的熟练度。如果新生儿为早产儿，在操作的过程中导联存在低电压情况，此时P波的振幅较低，且有时限，同时新生儿的心率较高，这些均不利于心电图的准确性。所以临床操作的过程中要保证电极位置的准确性，合理地调节心电图仪器的参数[8]。据相关报道分析得知，在使用腔内心电图技术进行PICC导管尖端定位时，会受到热源、电磁等因素的影响，使检测结果的准确性降低。因此，在检测时应远离这些因素，或将存在热源和电磁的设备关闭。
综上所述，使用腔内心电图定位技术进行新生儿PICC置管的监测，能够有效地提高到位率，还能减少并发症的发生，安全性较高，可在临床中大力推广和应用。
参考文献
[1]？？陈蓉，任晓敏，俞晔，等.改进型心电连接器在PICC置管尖端定位中的应用[J].实用临床醫药杂志，2020，24（8）：19-22，27.
[2]？？陈素芝，郑晓波，郑泽丽.腔内心电图PICC尖端定位法在ICU重症患者中的应用及集束化护理干预的意义[J].临床医学工程，2020，27（5）：647-648.
[3]？？汪锦芳，丁金霞，董云亚，等.声引导联合腔内心电图技术在PICC置管尖端定位中的应用[J].医学食疗与健康，2019，（14）：64，68.
[4]？？江雪，夏德仓，杨晓玲，等.腔内心电图在PICC导管尖端定位中应用效果的系统评价[J].中国社区医师，2019，35（25）：109-110.
[5]？？张荣花，张静，丘金花.心电图引导PICC置管尖端定位临床实践与分析[J].中外医疗，2015，34（34）：68-70.
[6]？？张洪艳，赵瑾，王金平.心房内心电图引导下PICC置管尖端定位术在肿瘤患者中的应用[J].中国医药指南，2018，16（33）：53.
[7]？？戴明红，陈娟娟，朱明，等.心电图引导PICC尖端定位技术在重症患儿置管中的应用[J].蚌埠医学院学报，2020，45（1）：136-139.
[8]？？司徒姗姗，马艳凌.心内心电图技术在PICC置管定位中的效果分析[J].心电图杂志：电子版，2020，（3）：127-128.
【关键词】新生儿；PICC置管尖端定位；腔内心电图；
【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）08-0178-02
PICC置管是一种应用价值极高的静脉通道置管方法，但是由于新生儿生理方面的不足，在对其进行PICC置管时，极有可能会伴随较大地危险性，甚至导致严重风险事件发生。因此，为了深入探讨新生儿PICC置管尖端定位中腔内心电图技术应用的临床效果，本次研究选取142例接受PICC置管的新生儿患儿作为主要研究对象，通过采用不同监测方法分组进行对比分析，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究选取2018年9月至2020年9月在我院接受PICC置管的新生儿患儿142例为对象进行分析，按照随机数字表法将患儿分为对照组与观察组，各71例。其中对照组男38例，女33例，新生儿的年龄为1～7 （3.52±1.07） d，体重在2.5～4.0（3.3±0.4）kg；实验组男39例，女32例，新生儿的年龄为1～6（3.51±1.04）d，体重在2.6～4.0（3.5±0.5）kg，两组患儿一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
纳入标准：均符合PICC置管条件；家属知情同意并签字。排除标准：患有先天性心脏病。
1.2 方法
对照组采用小型X光机PLX102（普朗医疗）进行新生儿的PICC置管尖端定位。將仪器固定在床旁，调整患儿的体位，依据实际情况设置X线机参数，以此保证图像的清晰可靠，在此条件下完成置管操作。
观察组则采用腔内心电图技术进行PICC置管尖端定位，选用1.9FrPICC导管（昊朗优力捷），首先预测PICC置管长度，并进行穿刺，达到该长度后，将导丝与心电监护仪导联连接（心电监护仪为深圳科曼COMEN C-100多参数监护仪），以此观察心电图的P波变化；其次，连接导管后，注入0.9 %的Nacl溶液，获取机械波后进行观察[1]。另外，对PICC导管尖端位置进行确定，观察P波变化情况，若发现P波倒置，则需要将导管缓慢撤出[2]；如果发现P波异常，则说明导管尖端位置不正确，需及时调整。
1.3 观察指标
比较两组新生儿患儿的并发症发生情况，包括：血栓形成、感染、静脉炎等，发生例数/总例数=总发生率。
比较两组新生儿患儿家属的情绪状况，采用SAS量表，满分100分，得分越高说明焦虑状态越严重，反之越好。
比较两组导管首次尖端到位率，其标准为：首次穿刺后导管尖端成功到达上腔静脉的指定位置。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 对比置管后两组新生儿患儿并发症发生情况
两组新生儿患儿并发症发生情况比较，观察组血栓形成0例、感染0例、静脉炎0例，并发症发生率为0；对照组血栓形成2例，感染2例，静脉炎5例，并发症发生率12.68 %，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.895，P<0.05）。
2.2 对比两组新生儿患儿家属SAS评分
观察组新生儿患儿家属的SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 对比两组新生儿患儿尖端到位率
采用腔内心电图技术进行PICC置管尖端定位后，观察组新生儿尖端到位率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
3.1 成人置管与新生儿置管的区别
新生儿由于刚出生不久，其血管条件尚未稳定，且存在明显的个体差异和解剖差异，在对其进行置管时，发生尖端异位的几率和尖端移位的几率较高。据相关学者研究报道得知，使用影像学检查进行PICC穿刺后有85 %左右的尖端穿刺未达到指定位置，即上腔静脉内，这需要进行导管长度的调整，造成这种问题发生的主要原因是未能准确地进行新生儿窦房结的定位，且进行体表测量时，测量准确性低于成年人[3]。就成年人的静脉长度而言，相对于新生儿较长，在进行置管的过程中，导管终端不会因为患者的身高出现位移的现象。一般情况下2～3 cm为极低体重儿的静脉长度，随着身高的增长静脉长度也会随之增加。如果PICC置管时导管极端位置处于静脉上腔上段或上腔静脉入口，那么就会因为新生儿身高的生长，导管尖端出现移位的现象，若导管尖端位置不足，也会因为同等因素出现移位；如果导管位置较深，新生儿患儿的心电变化和心率也会发生变化[4]。因此，置管过程中要确定位置，以第5～7腰椎之间的位置为宜。 3.2 定位时心电监护仪的原理
目前临床中进行PICC置管时，通常以胸部X线定位法作为“金标准”，使用X线进行PICC导管尖端的定位能够明确地发现导管尖端的走向和位置，根据X线定位法的指导可将导管尖端置入理想位置，既第5～7胸椎位置，如果导管位置偏差，应及时进行调整，虽然这种方法具有一定的效果，但也存在一定的局限性。例如在置管时，体位的变化会对位置造成影响，同时需要对新生儿进行多次X线照射，辐射较大，且当发现移位时，无法为该情况及时进行调整[5]。就心电监护而言，其具有准确率高、操作简单的特点，能够对导管进行实时监测，从而及时进行导管位置的调整。在导管向中心静脉推进，及导管尖端由上腔静脉至右心房的过程中会发生明显的变化，其中最为显著的表现就是P波变化，这是心电监护的作用原理[6]。就腔内心电图定位技术而言，其在应用的过程中能够完成体表心电图的转化，主要是通过心内连接转换器完成，此时心电图上能够直观地将心脏P波点生理改变情况进行显示。若上腔静脉以外发现PICC尖端时，P波的主要表现为高尖P波；PICC尖端的位置处于上腔静脉和右心房交界处时，P波呈现出高峰状态，其状态还有超过R波的可能；当PICC尖端位置处于右心房后，P波呈下降趋势，且呈现出双向和负向波，此时PICC尖端定位可根据P波形态的变化来完成。
3.3 分析心电监护仪定位的优势
在本次研究中对观察组71例新生儿患儿的PICC尖端定位采用腔内心电图定位技术，结果显示PICC尖端的准确率高达100 %，这主要是通过心电实时监护的特点，根据P波的观察及时调整后的结果，这也充分说明，在新生儿PICC尖端定位中腔内心电图定位技术具有较高的适用性。在此过程中使用腔内心电图定位技术对P波进行观察，当其达到最大波幅时，则窦房结节附近是导管尖端的定位位置，其能够精准地进行定位，这也避免了因新生儿生长引起的导管位移情况。另外，腔内心电图定位技术还具有以下几个方面的优点：（1）具有较高的置管一次性到位率，有利于减少操作时间[7]。（2）PICC导管位置可根据P波情况进行实时调整，减少了反复穿刺的情况。（3）减少了对新生儿的辐射。（4）有利于导管尖端移位率的减少，避免了并发症的发生。
3.4 操作时相关注意事项
由于新生儿刚出生还未形成自主意识，因此在操作过程中无法进行配合，会出现哭闹和乱动的情况，这些因素会对心电信号的采集造成不利影响。针对这一问题，需要采取针对性的方法让新生儿保持安静，比如使用营养性吸吮、轻轻抚触新生儿使其感到安全感，同时也可使用镇静剂，在以上操作的过程中要保证操作的熟练度。如果新生儿为早产儿，在操作的过程中导联存在低电压情况，此时P波的振幅较低，且有时限，同时新生儿的心率较高，这些均不利于心电图的准确性。所以临床操作的过程中要保证电极位置的准确性，合理地调节心电图仪器的参数[8]。据相关报道分析得知，在使用腔内心电图技术进行PICC导管尖端定位时，会受到热源、电磁等因素的影响，使检测结果的准确性降低。因此，在检测时应远离这些因素，或将存在热源和电磁的设备关闭。
综上所述，使用腔内心电图定位技术进行新生儿PICC置管的监测，能够有效地提高到位率，还能减少并发症的发生，安全性较高，可在临床中大力推广和应用。
参考文献
[1]？？陈蓉，任晓敏，俞晔，等.改进型心电连接器在PICC置管尖端定位中的应用[J].实用临床醫药杂志，2020，24（8）：19-22，27.
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[4]？？江雪，夏德仓，杨晓玲，等.腔内心电图在PICC导管尖端定位中应用效果的系统评价[J].中国社区医师，2019，35（25）：109-110.
[5]？？张荣花，张静，丘金花.心电图引导PICC置管尖端定位临床实践与分析[J].中外医疗，2015，34（34）：68-70.
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[8]？？司徒姗姗，马艳凌.心内心电图技术在PICC置管定位中的效果分析[J].心电图杂志：电子版，2020，（3）：127-128.