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摘 要 目的：探讨后尿道断裂不同治疗方式对患者性功能的影响。方法：收治后尿道断裂并行手术治疗患者46例，回顾性分析临床资料，并随访1年以上。结果：46例患者中，行急诊尿道吻合术9例，术后留置尿管3～4周，4例出现阳痿(44.4%)，急诊尿道会师牵引术25例，术后留置尿管3～4周，出现阳痿7例(28%)，膀胱造瘘术11例，出现阳痿4例(36.4%)。结论：后尿道断裂术后阳痿的发生率与外伤及手术引起的血管神经损伤程度有关，尿道会师牵引术阳痿的发生率较低，是治疗后尿道断裂较好的方法。
关键词 后尿道断裂 性功能 不同术式
资料与方法
2000～2010年收治后尿道断裂并行手术治疗患者46例，均男性，年龄21～54岁，平均36.5岁；其中车祸伤31例，坠落伤10例，挤压伤5例，46例中合并骨盆骨折41例，合并休克27例。所有患者入院时均不能排尿，试插导尿管顺利，但无尿液流出或仅有少许血性液滴出，直肠指诊感知导尿管盘曲于耻骨后间隙；行尿道造影，见后尿道有造影剂外渗，膀胱内无造影剂。46例行尿道端端吻合术9例，尿道会师牵引术25例，早期膀胱造瘘二期尿道吻合术11例。
手术方法：46例中11例生命体征不稳定同时合并其他严重并发症，即在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后3～6个月二期行尿道吻合术，术后留置尿管3～4周，25例患者生命体征相对稳定，无手术禁忌证，即在连续硬膜外麻醉下行尿道端端吻合术，术后留置尿管3～4周。拔出尿管后有尿道狭窄者行尿道扩张。
调查方式：采用电话预约和门诊复查填写勃起功能问卷表(简化EF-5)，随访时间1～3年，对患者术后的勃起功能进行评分，评估患者术前术后性功能的变化，并对发生阳痿的患者进一步检查血液常规、肝肾功能、空腹血糖、彩色多普勒等以排除其他因素引起的阳痿。
结 果
本组46例患者经治疗后全部恢复尿道排尿，其中36例行尿道扩张4～12次，尿道内切开4例，再次吻合1例。并发阳痿15例(32.6%)。所有阳痿患者创伤前陰茎均能正常勃起且能完成性生活，伤后至随访时无晨间勃起11例，4例仅有轻微的晨间勃起，但不能完成性生活；15例患者进一步行彩色多普勒检查和阴茎海绵体血管活性药物注射，8例勃起正常，考虑为神经性阳痿，7例不能勃起或仅有轻微勃起，考虑为血管性阳痿。
讨 论
骨盆骨折合并后尿道断裂阳痿的发病率较高，有报道可高达32%～54%［1］，本组32.6%。发病率高与勃起神经解剖关系密切，勃起神经自T11～L2的交感神经和S2～4的副交感神经发出后，沿着直肠侧面、精索的侧后方走向前列腺尖部，在尿道括约肌的外侧分成数支，支配阴茎海绵体，有解剖发现，其与尿道腔仅有3～4mm；阴茎的血供主要靠阴部内动脉，其走行与坐耻骨非常靠近，当有坐耻骨骨折时极易损伤。
后尿道损伤的急诊处理方法主要有急诊尿道吻合术、尿道会师术和早期耻骨上膀胱造瘘术，但是针对每一个患者应该采取何种方式目前尚无统一标准。有人认为由于骨盆骨折常常伴有耻骨后和腹膜后血肿，且多为复合伤，早期手术危险性较大，术后阳痿的发病率高，原因是手术进一步损伤已经受损的血管和神经。单纯膀胱造瘘术需二期手术，既增加患者的痛苦和经济负担，同时阳痿的发病率仍较高。尿道会师牵引术时不做耻骨后间隙解剖及血肿清除，从而降低阳痿的发病率，而且手术同时恢复了尿道的连续性，虽然尿道狭窄的发病率较高，但术后及时充分尿道扩张，均可到达顺畅排尿［２］。有统计资料显示年龄40岁以上、尿道断裂缺损4cm以上或同时合并双侧耻骨支骨折患者阳痿发生率较高，并认为尿道修复术并不能改善阳痿的发病率，有时修复术本身可造成医源性阳痿。闵立贵等认为后尿道损伤的程度与勃起功能障碍的发生关系较密切［３］，骨盆的粉碎性骨折致后尿道的严重损伤发生勃起功能障碍几率很高。
本组病例3种术式中，阳痿的发生率以尿道端端吻合术最高，尿道会师牵引术最低，其原因可能与受伤的严重程度及手术时进一步损伤有密切关系，但是认为在手术中注意一下几点可降低阳痿的发病率：①临床上怀疑有后尿道损伤时，应避免反复插入尿管，尤其不能用带有金属内芯的尿管或尿道探子探查尿道；②手术中尽量保持骨盆环的稳定，如有可能尽量不探查耻骨后间隙，更不能在耻骨后间隙粗暴操作，因为任何暴露耻骨后间隙的操作势必将膀胱和前列腺向上推移，这必然加重勃起神经的损伤；③行尿道会师牵引术不清除耻骨后间隙血肿；④尿道会师过程中，术者应用示指抵住膀胱颈，以对抗耻骨前列腺韧带对断裂的尿道近端的牵拉力量；⑤如果医院条件不具备或医师经验不足，尽量不采用尿道端端吻合术；⑥二期手术时注意避免切除过多的尿道，以防止损伤阴部内血管和海绵体神经。
综上所述，尿道会师牵引术是临床上治疗后尿道断裂的有效的方法，其阳痿的发生率较低，特别适合基层医院开展。
参考文献
1 郭遒勉,金锡御.尿道外科［M］.北京:人民卫生出版社,1981:255.
2 周占松,宋波,宋彩萍.骨盆骨折合并后尿道破裂的治疗方法及效果比较.中华创伤杂志,2007,5:365-367.
3 闵立贵,马合苏提,蒲春林.骨盆骨折合并后尿道损伤致阴茎勃起功能障碍28例临床分析.现代泌尿外科杂志,2008,6:443-445.
关键词 后尿道断裂 性功能 不同术式
资料与方法
2000～2010年收治后尿道断裂并行手术治疗患者46例，均男性，年龄21～54岁，平均36.5岁；其中车祸伤31例，坠落伤10例，挤压伤5例，46例中合并骨盆骨折41例，合并休克27例。所有患者入院时均不能排尿，试插导尿管顺利，但无尿液流出或仅有少许血性液滴出，直肠指诊感知导尿管盘曲于耻骨后间隙；行尿道造影，见后尿道有造影剂外渗，膀胱内无造影剂。46例行尿道端端吻合术9例，尿道会师牵引术25例，早期膀胱造瘘二期尿道吻合术11例。
手术方法：46例中11例生命体征不稳定同时合并其他严重并发症，即在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后3～6个月二期行尿道吻合术，术后留置尿管3～4周，25例患者生命体征相对稳定，无手术禁忌证，即在连续硬膜外麻醉下行尿道端端吻合术，术后留置尿管3～4周。拔出尿管后有尿道狭窄者行尿道扩张。
调查方式：采用电话预约和门诊复查填写勃起功能问卷表(简化EF-5)，随访时间1～3年，对患者术后的勃起功能进行评分，评估患者术前术后性功能的变化，并对发生阳痿的患者进一步检查血液常规、肝肾功能、空腹血糖、彩色多普勒等以排除其他因素引起的阳痿。
结 果
本组46例患者经治疗后全部恢复尿道排尿，其中36例行尿道扩张4～12次，尿道内切开4例，再次吻合1例。并发阳痿15例(32.6%)。所有阳痿患者创伤前陰茎均能正常勃起且能完成性生活，伤后至随访时无晨间勃起11例，4例仅有轻微的晨间勃起，但不能完成性生活；15例患者进一步行彩色多普勒检查和阴茎海绵体血管活性药物注射，8例勃起正常，考虑为神经性阳痿，7例不能勃起或仅有轻微勃起，考虑为血管性阳痿。
讨 论
骨盆骨折合并后尿道断裂阳痿的发病率较高，有报道可高达32%～54%［1］，本组32.6%。发病率高与勃起神经解剖关系密切，勃起神经自T11～L2的交感神经和S2～4的副交感神经发出后，沿着直肠侧面、精索的侧后方走向前列腺尖部，在尿道括约肌的外侧分成数支，支配阴茎海绵体，有解剖发现，其与尿道腔仅有3～4mm；阴茎的血供主要靠阴部内动脉，其走行与坐耻骨非常靠近，当有坐耻骨骨折时极易损伤。
后尿道损伤的急诊处理方法主要有急诊尿道吻合术、尿道会师术和早期耻骨上膀胱造瘘术，但是针对每一个患者应该采取何种方式目前尚无统一标准。有人认为由于骨盆骨折常常伴有耻骨后和腹膜后血肿，且多为复合伤，早期手术危险性较大，术后阳痿的发病率高，原因是手术进一步损伤已经受损的血管和神经。单纯膀胱造瘘术需二期手术，既增加患者的痛苦和经济负担，同时阳痿的发病率仍较高。尿道会师牵引术时不做耻骨后间隙解剖及血肿清除，从而降低阳痿的发病率，而且手术同时恢复了尿道的连续性，虽然尿道狭窄的发病率较高，但术后及时充分尿道扩张，均可到达顺畅排尿［２］。有统计资料显示年龄40岁以上、尿道断裂缺损4cm以上或同时合并双侧耻骨支骨折患者阳痿发生率较高，并认为尿道修复术并不能改善阳痿的发病率，有时修复术本身可造成医源性阳痿。闵立贵等认为后尿道损伤的程度与勃起功能障碍的发生关系较密切［３］，骨盆的粉碎性骨折致后尿道的严重损伤发生勃起功能障碍几率很高。
本组病例3种术式中，阳痿的发生率以尿道端端吻合术最高，尿道会师牵引术最低，其原因可能与受伤的严重程度及手术时进一步损伤有密切关系，但是认为在手术中注意一下几点可降低阳痿的发病率：①临床上怀疑有后尿道损伤时，应避免反复插入尿管，尤其不能用带有金属内芯的尿管或尿道探子探查尿道；②手术中尽量保持骨盆环的稳定，如有可能尽量不探查耻骨后间隙，更不能在耻骨后间隙粗暴操作，因为任何暴露耻骨后间隙的操作势必将膀胱和前列腺向上推移，这必然加重勃起神经的损伤；③行尿道会师牵引术不清除耻骨后间隙血肿；④尿道会师过程中，术者应用示指抵住膀胱颈，以对抗耻骨前列腺韧带对断裂的尿道近端的牵拉力量；⑤如果医院条件不具备或医师经验不足，尽量不采用尿道端端吻合术；⑥二期手术时注意避免切除过多的尿道，以防止损伤阴部内血管和海绵体神经。
综上所述，尿道会师牵引术是临床上治疗后尿道断裂的有效的方法，其阳痿的发生率较低，特别适合基层医院开展。
参考文献
1 郭遒勉,金锡御.尿道外科［M］.北京:人民卫生出版社,1981:255.
2 周占松,宋波,宋彩萍.骨盆骨折合并后尿道破裂的治疗方法及效果比较.中华创伤杂志,2007,5:365-367.
3 闵立贵,马合苏提,蒲春林.骨盆骨折合并后尿道损伤致阴茎勃起功能障碍28例临床分析.现代泌尿外科杂志,2008,6:443-445.