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摘要：本院收治1例全髋关节置换术后髋臼假体松动患者，经严格查体后制定手术方案。经过治疗患者最终顺利康复出院。术后1个月随访时，患者功能恢复满意。
关键词：髋关节;翻修术 ;假体松动;髋臼骨缺损;
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-065-01
随着初次全髋关节置换术數量的日渐增加，髋翻修的数量也在呈指数增长。在临床中，髋关节假体翻修的主要原因包括无菌性松动、假体周围感染、假体周围骨折、髋关节不稳定及髋臼侧骨溶解等。几乎所有髋关节假体松动患者都会面临不同程度的股骨和髋臼侧的骨缺损，并且术中松动假体柄和髋臼杯的取出、剔除残余骨水泥等操作时均可能导致进一步的骨缺损，这将导致手术的难度性大大增加，且严重影响术后的疗效[1]。笔者就全髋关节置换术后髋臼假体松动1例展开研究与探讨。
1.病史资料
患者女，67岁，因“右髋部疼痛6月”为主诉入院，12年前在当地医院行“右侧全髋关节置换术”，术后功能恢复满意。6月前患者无明显诱因出现右髋部疼痛，疼痛呈钝性，活动后加重，休息后稍缓解。近期上述症状加重后来我院就诊，查骨盆X线可见：右髋部外展角明显增大，假体旋转中心上移。
专科查体：右侧髋部可见长约20cm弧形瘢痕，无红肿，局部无包块，右下肢短缩2cm，右腹股沟中点压痛（+），右股骨大粗隆压痛（+），轴向叩击痛（+），右髋关节外展、内收、内旋等运动明显受限，右下肢肌力检查时疼痛明显，“4”字试验阳性。初步诊断为右侧全髋关节术后髋臼假体松动。
入院后查白细胞（WBC）：4.88×109/L，血沉：6mm/1h末，C反应蛋白：2.1mg/L，关节穿刺关节液白细胞计数：1500个/ul。综合考虑为髋关节假体无菌性松动。术前我们详细评估患者基本病情，获得初次手术记录及假体型号，通过3D打印技术构建了髋臼侧骨模型，以评估髋臼骨缺损情况。制定详细的手术方案后，患者在椎管内麻醉下行右侧人工全髋关节翻修术+大转子延长截骨术（ETO），翻修柄使用生物型组配式锥形翻修股骨柄（Modular Revision）。麻醉成功后，患者取左侧卧位，通过后外侧入路暴露术区可见髋臼松动并移位至髋臼内下方，髋臼内可见大量瘢痕组织，取部分组织送病理，排除潜在的感染可能。行ETO后取出人工股骨柄和髋臼假体并清理股骨远端髓腔。将髋臼侧处理完毕后放入合适大小生物型髋臼假体，置入螺钉加固及髋臼内衬。使用3根钢缆将ETO截取骨段复位固定后，行远端扩髓处理，置入远端组件。近端试模调试好后，安装合适近端组件及股骨头，将髋关节复位，屈曲内收及外旋时观察髋关节稳定，关节张力适中，无脱位迹象，冲洗术野，逐层关闭切口。术后病理报告：可见滑膜组织，局部玻璃样变性，间质胆固醇结晶沉积伴多核巨细胞反应。
2.结果
术后定期复查血常规监测炎性指标变化，给予止痛、抗凝、预防感染等常规治疗，术后48h拔除引流管，病情稳定后复查骨盆正位X线片：可见髋关节假体位置满意。术后第2天鼓励患者下床活动，最终顺利康复出院。术后1个月随访时，患者功能恢复满意。
3.讨论
在翻修术中，髋臼假体翻修是最具有挑战性的[2]。目前，严重的髋臼侧严重骨缺损仍是骨科医生所棘手的问题，因为剩余骨质量和骨存量存在差异，通常翻修时的骨缺损程度决定了所采用的重建方案。术前详细询问病史并获得初次手术记录和假体型号，这对于假体的取出至关重要，并且通过X线参照模版测量获得相应数据、CT导出使用3D打印技术重建髋臼模型，详细评估患者的髋臼侧及股骨的骨溶解情况，以便更充分的准备术中相关器械和制定最佳手术方案。
髋臼骨缺损目前采用paprosky分型，本病例患者臼内壁完整，边缘部分缺损，杯与骨接触>70%，为Paprosky IIB 型，我们采用非骨水泥髋臼并辅助螺钉固定，翻修股骨柄则选择了组配式生物型锥形假体柄，这种假体柄在翻修术中较一体式加长生物型股骨柄更有优势，由于假体分为近端机远端两部分灵活组配，在锥形远端固定后，不仅可以获得良好的抗旋和轴向稳定性，而且可以调整下肢长度、前倾角、股骨偏心距、软组织张力，使得手术更易操作[3]。术中采用ETO截骨术，这将更好的暴露术中视野，有利于髋臼侧的翻修和股骨柄的取出，同时避免了术中股骨劈裂的发生和偏心扩髓。
总而言之，术前详细评估、排除潜在的感染性松动和制定个性化治疗方案，掌握手术适应症和操作要点，这对于提高髋翻修的手术效果、避免并发症的发生十分重要。
参考文献：
[1] 张振东. 组配式生物型股骨柄在复杂髋翻修中的应用[J]. 中国骨伤， 2015， 28（3）：198-204.
[2] Sheth N P ， Nelson C L ， Paprosky W G . Acetabular Bone Loss in Revision Total Hip Arthroplasty： Evaluation and Management[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2013， 21（10）：601.
[3] 查俊俊， 孙俊英， 王涛，等. 生物型组配式锥形柄行全髋关节翻修术的中远期疗效[J]. 中华关节外科杂志（电子版）， 2018， v.12（04）：129-134.
通讯作者：张永乐 主任医师
关键词：髋关节;翻修术 ;假体松动;髋臼骨缺损;
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-065-01
随着初次全髋关节置换术數量的日渐增加，髋翻修的数量也在呈指数增长。在临床中，髋关节假体翻修的主要原因包括无菌性松动、假体周围感染、假体周围骨折、髋关节不稳定及髋臼侧骨溶解等。几乎所有髋关节假体松动患者都会面临不同程度的股骨和髋臼侧的骨缺损，并且术中松动假体柄和髋臼杯的取出、剔除残余骨水泥等操作时均可能导致进一步的骨缺损，这将导致手术的难度性大大增加，且严重影响术后的疗效[1]。笔者就全髋关节置换术后髋臼假体松动1例展开研究与探讨。
1.病史资料
患者女，67岁，因“右髋部疼痛6月”为主诉入院，12年前在当地医院行“右侧全髋关节置换术”，术后功能恢复满意。6月前患者无明显诱因出现右髋部疼痛，疼痛呈钝性，活动后加重，休息后稍缓解。近期上述症状加重后来我院就诊，查骨盆X线可见：右髋部外展角明显增大，假体旋转中心上移。
专科查体：右侧髋部可见长约20cm弧形瘢痕，无红肿，局部无包块，右下肢短缩2cm，右腹股沟中点压痛（+），右股骨大粗隆压痛（+），轴向叩击痛（+），右髋关节外展、内收、内旋等运动明显受限，右下肢肌力检查时疼痛明显，“4”字试验阳性。初步诊断为右侧全髋关节术后髋臼假体松动。
入院后查白细胞（WBC）：4.88×109/L，血沉：6mm/1h末，C反应蛋白：2.1mg/L，关节穿刺关节液白细胞计数：1500个/ul。综合考虑为髋关节假体无菌性松动。术前我们详细评估患者基本病情，获得初次手术记录及假体型号，通过3D打印技术构建了髋臼侧骨模型，以评估髋臼骨缺损情况。制定详细的手术方案后，患者在椎管内麻醉下行右侧人工全髋关节翻修术+大转子延长截骨术（ETO），翻修柄使用生物型组配式锥形翻修股骨柄（Modular Revision）。麻醉成功后，患者取左侧卧位，通过后外侧入路暴露术区可见髋臼松动并移位至髋臼内下方，髋臼内可见大量瘢痕组织，取部分组织送病理，排除潜在的感染可能。行ETO后取出人工股骨柄和髋臼假体并清理股骨远端髓腔。将髋臼侧处理完毕后放入合适大小生物型髋臼假体，置入螺钉加固及髋臼内衬。使用3根钢缆将ETO截取骨段复位固定后，行远端扩髓处理，置入远端组件。近端试模调试好后，安装合适近端组件及股骨头，将髋关节复位，屈曲内收及外旋时观察髋关节稳定，关节张力适中，无脱位迹象，冲洗术野，逐层关闭切口。术后病理报告：可见滑膜组织，局部玻璃样变性，间质胆固醇结晶沉积伴多核巨细胞反应。
2.结果
术后定期复查血常规监测炎性指标变化，给予止痛、抗凝、预防感染等常规治疗，术后48h拔除引流管，病情稳定后复查骨盆正位X线片：可见髋关节假体位置满意。术后第2天鼓励患者下床活动，最终顺利康复出院。术后1个月随访时，患者功能恢复满意。
3.讨论
在翻修术中，髋臼假体翻修是最具有挑战性的[2]。目前，严重的髋臼侧严重骨缺损仍是骨科医生所棘手的问题，因为剩余骨质量和骨存量存在差异，通常翻修时的骨缺损程度决定了所采用的重建方案。术前详细询问病史并获得初次手术记录和假体型号，这对于假体的取出至关重要，并且通过X线参照模版测量获得相应数据、CT导出使用3D打印技术重建髋臼模型，详细评估患者的髋臼侧及股骨的骨溶解情况，以便更充分的准备术中相关器械和制定最佳手术方案。
髋臼骨缺损目前采用paprosky分型，本病例患者臼内壁完整，边缘部分缺损，杯与骨接触>70%，为Paprosky IIB 型，我们采用非骨水泥髋臼并辅助螺钉固定，翻修股骨柄则选择了组配式生物型锥形假体柄，这种假体柄在翻修术中较一体式加长生物型股骨柄更有优势，由于假体分为近端机远端两部分灵活组配，在锥形远端固定后，不仅可以获得良好的抗旋和轴向稳定性，而且可以调整下肢长度、前倾角、股骨偏心距、软组织张力，使得手术更易操作[3]。术中采用ETO截骨术，这将更好的暴露术中视野，有利于髋臼侧的翻修和股骨柄的取出，同时避免了术中股骨劈裂的发生和偏心扩髓。
总而言之，术前详细评估、排除潜在的感染性松动和制定个性化治疗方案，掌握手术适应症和操作要点，这对于提高髋翻修的手术效果、避免并发症的发生十分重要。
参考文献：
[1] 张振东. 组配式生物型股骨柄在复杂髋翻修中的应用[J]. 中国骨伤， 2015， 28（3）：198-204.
[2] Sheth N P ， Nelson C L ， Paprosky W G . Acetabular Bone Loss in Revision Total Hip Arthroplasty： Evaluation and Management[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2013， 21（10）：601.
[3] 查俊俊， 孙俊英， 王涛，等. 生物型组配式锥形柄行全髋关节翻修术的中远期疗效[J]. 中华关节外科杂志（电子版）， 2018， v.12（04）：129-134.
通讯作者：张永乐 主任医师