摘 要：新型农村合作医疗实施以来，在提供农民基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫等方面发挥了重要的作用。为缩小城镇和农村在医疗卫生保障方面的差距，各地开始积极探索城乡医疗整合的新模式。“新农合”面临转型，与城镇医疗保险制度接轨。在其转型过程中出现了很多风险问题，这些问题制约着新农合制度的进一步发展。鉴于此，以山西省晋城市为例，在分析相关政策风险的基础上，提出完善新农合制度的思路与建议。
　　关键词：新型农村合作医疗保险;政策风险;完善思路
　　中图分类号：F323        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）07-0040-02
　　农村合作医疗保险在提供农民基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫等方面发挥了重要的作用。新农合的实现是21世纪以来我国健全和完善社会基本保障，特别是医疗保障的一大创举，这也在农村人口众多的中国历史上画上了浓墨重彩的一笔。在近两千年的封建社会中，赋税和徭役始终是压抑在农民身上的沉重负担，反映百姓不堪重负的中国古代文学作品比比皆是。例如，唐朝散文大家柳宗元在《捕蛇者说》中，面对冒生命之险，通过捕捉毒蛇来免于赋税的“捕蛇者”，提出了“赋敛之毒有甚于蛇者乎”的反问。可见，在漫长的封建社会中，受到严重剥削和压迫的普通农民生活窘迫，更谈不上享受基本社会保障。因而，新农合是继农业税取消后，关系农民切身利益，解决农民切身难题的一大创举。随着社会经济的不断发展，为缩小城镇和农村在医疗卫生保障方面的差距，新型农村合作医疗保险制度不断转型，与城镇医疗保险制度接轨。
　　一、新农合与其政策风险
　　新型农村合作医疗保险制度的政策风险是指实施新农合政策中，损失出现的不确定性。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号），各地开始积极探索城乡医疗整合的新模式。2019年新农合政策进一步调整，农村居民缴纳费用提高至每人220元，人均补助标准每人每年不低于490元。
　　随着新农合制度的不断完善，人们在医疗方面得到了更多保障，但同时也出现了很多现实问题。本文以笔者家乡山西省晋城市新型农村合作医疗保险制度为例，结合实地调查以及笔者的亲身经历，试图分析新农合在转型过程中出现的政策风险问题，并提出几点建议，以期为新农合的持续发展提供一些借鉴。
　　二、新农合转型过程中出现的政策风险问题分析——以山西省晋城市为例
　　1.资金风险。新农合的报销费用達到了较高的比例，参保村民看病的花费比较低，农村医疗合作定点医院的门诊数量大增。随着社会的进步，人民生活水平的提高，健康保健意识也逐步在提高。以前农民生病，不到非常严重的地步，通常不会选择就医。现在随着新农合的推广，不少“小病”都会到医院治疗。就诊人数的增多，无形中加重了资金的风险负担。每个定点医院的门诊量有限，地区医疗卫生资源分布不均衡在间接上造成医疗资源不能发挥最大的效率。以山西省晋城市一家乡镇农村定点合作医疗社为例，平时就医情况和报销金额较少的家庭会在每年年末，即年度报销日期截止作废的前几日，前往农村医疗合作社购买常用药品，医药花费全额报销。通常，医院人满为患，不利于日常医疗服务工作的开展，并且由于医院常用药品有限，购买人员集中，经常出现常用药品短缺等情况，农民只能退而求其次，购买服用可能性较低的药物。然而这些药物基本服用的机会较小，很多药物都存放过期。这就造成医疗资源的极大浪费，同时也是对新农合资金的不合理、不充分利用。
　　2.药物风险。新农合定点医院的基本药物较少，不能完全满足基本疾病的治疗。根据部分医务工作者反映，某些情况下，能有效治疗疾病的药物不能在定点医疗机构获得，群众只能转向其他诊所和药房，因此无法获得实在的优惠。例如，笔者家属在新农合乡镇定点合作医院就诊，购买常用基本非处方药物时，经常会收到工作人员“暂无此药”的答复。因而，农民通常会退而求其次，到乡镇非定点合作医疗等诊所和药房，通常是民营类诊所和药房购买非处方药。这在一定程度上不能解决新农合“保基本”的实质问题，不仅没有减轻农民“看小病不愁”的困难处境，而且如果不能很好地加强医药卫生的监管，就不能保障农民在他类诊所药房，就医买药的健康安全。
　　3.医疗网络管理风险。目前，仍有很多区域没有村级卫生所，或者卫生所中未配备有执业资质的医师。村民就医的路程较远，而且部分村级卫生所无法办理医疗保险的报销手续，或是定点医疗资源分配不均，报销比例不一致。就山西省晋城市新农合而言，城市化进程加快，水平提高，农村人口日益减少。不少村庄，人口不足百户，有行医资格的医生更是少之又少。目前在岗医生多为年岁较长的“赤脚医生”，办理医疗保险报销手续多有不了解之处，大多搁置不予受理。农民通常到高一级的乡镇医院就诊。相关部门对此情况也出台了相关政策，适当放低行医资格门槛，将在地理位置上相邻的2—3个村庄划为一片，由当地政府和卫生部门联合出资，鼓励青年医生下乡，每年根据负责区域人口多少划拨资金，以期达到百姓不出村子就能看病的效果。在政策的激励下，不少青年医生下乡坐诊。然而，当地就诊人数较少，且农村交通不便。政策出台后不久，下乡青年医生陆续离开，或是“挂名”坐诊，实则紧锁大门。只有在上级部门检查时，才会偶尔出现在卫生所里。
　　三、完善新农合制度的思路与建议
　　1.完善农村医疗设施，加强农村医疗队伍建设。地方政府及基层政府要加大对乡镇卫生院的财政支持，改善乡镇卫生院的医疗条件，使农民就近获得较好的医疗卫生服务。从全社会来看，这样可以节约更多的医疗成本。同时，要尽快培养一批医疗技术人才，进入乡镇医疗卫生保健系统，加大农村卫生人才培养的力度，有计划、分批地对乡镇卫生院的卫生技术人员进行技能培训。要鼓励大学生进入乡镇卫生院工作，多与城市大医院做交流，提高农村医疗工作者的总体素质。 　　2.统一缴费标准，允许存在例外，实行统一的缴费标准和待遇。2017年，根据国家规定，城乡居民基本医保财政补助标准统一为450元，这项政策统一了城乡居民的缴费标准，进一步促进城乡医疗保险制度整合并轨，有利于实现社会公平。当然，“统一”中应允许“例外”情况的存在。对于一些收入较低的群体，特别是城市“三无”人员、农村五保户、残疾人等特困群体，各级政府和经办机构在城乡居民医保整合中应当重点关照和扶持，进行精确化的参保登记和全额参保补助。
　　3.优化有限的医疗资源。目前，大部分省市城乡医疗保险定点医院定点、定区划分，农村医疗保险和城镇医疗保险定点医院分配不均，报销比例不一致。并且，各定点医院同时设立新农合办公室和医疗保险办公室，按照不同标准，分别与兩家经办机构结算。整合城乡医疗保险制度，医院只对社会保障经办机构一家结算，可以提升医疗保险工作效率，降低医疗保险制度运作成本，使有限的医疗资源得到最大的优化，兼顾效率与公平，为人民群众带来更多的实惠和便利。
　　4.加强监管医疗保险资金。整合城乡医疗保险，对基金征缴、财务管理、医疗费用审核和医疗稽查人员进行统一管理，加大医疗保险监管和查处力度。在社保经办机构统一设立医疗保险监控系统，时时监控定点医院的医疗费用支出情况，控制不合理支出和违规支出，降低医保资金的风险，优化医保资金的比例配置。这有利于降低新农合的资金运作风险，保障新农合制度的持续健康发展。
　　四、结语
　　总的来说，统一才有力量，整合才能统一，整合后的城乡医疗保险在报销比例、支付限额、大病保障范围等均有所提高和扩大。但是，如果管理体制和信息系统不统一，重复参保，重复补助还会重复下去。如果监管力量不统一，医保基金损失的风险还会继续增加。由此看来，正视新农合政策运行中存在的风险，整合城乡医疗保险，进行风险管理，促进新农合的转型，是实施新农合与城镇医疗保险统一的关键。
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　　[责任编辑 吴高君]
　　收稿日期：2019-09-19
　　作者简介：靳凝（1994-），女，山西晋城人，硕士，从事公共政策研究。