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同是自由职业者，同样都没有社保，又同样购买了附加医疗住院险，但是在理赔时保险理赔比率却大相径庭。这是为什么呢？原来，附加住院医疗险有两种不同类型，综合给付型和分项给付型。而正是保险公司对这两种不同类型的不同津贴造成了投保人住院理赔率的不同。因此，购买住院医疗险时，可得多留一个心眼。
今年32岁的尹建文是深圳的一位自由职业者，从事平面设计的他，已经在家自由自在SOHO了3年。尹建文很享受这种自由自在的生活，还打算继续下去。但是，作为自由职业者，尹建文没有购买社保。因此，在30岁那年，尹建文就为自己购买了一款健康险的同时，还投保了一款附加住院医疗险，保额为4万元，年交保费700元，赔偿比例为80％。
买了保险后的尹建文，在一年多的日子里，身体一直都很健康。但是，在去年6月里，尹建文因为胃溃疡住院，治疗休养了二十多天，总共支付了医药费18060元，其中，包括药品费、治疗费、检查费等医疗费用13560元，床位费4500元。想着自己投保了保额为4万元的附加医疗险，尹建文并没有为高额的医疗费而担忧。
出院后的尹建文，将自己的理赔申请和发票等一些资料交给了保险代理人，要求办理理赔手续。按照投保时所说的，尹建文的总共支出为18060元，并没有超过保额4万元，可以按照费用的80％进行报销，也就是说可以获得14448元。但十几天过去了，尹建文最终拿到的理赔金额却只有11600元。这个理赔款让尹建文很惊讶，自己的保额有4万元，自己实际支出的费用才18060元，不是按80%来赔付吗？
当初，建文买这款医疗产品时，保险代理人说这个产品保障非常全面。不仅有急性医疗救护补贴、住院津贴补贴，还有门诊费、床位费等，更有非器官移植的手术和器官移植的手术，可以给予投保人全面而贴心的爱护。可为什么理赔时却没有按80%报销呢？
因为对理赔额很不满意，尹建文在代理人的陪同下到保险公司的理赔部门进行咨询。理赔部门负责人赵琼拿出保险合同的条款，跟尹建文解释说，他所购买的附加住院医疗险确实有80％的赔付额，但是，那是在各项支出费用都在小项支出限额内的理赔。比如，尹建文的保单理赔包括五个子项目，其医疗费的限额为10400元，床位费为1200元，门诊费为400元，非器官移植手术为6000元，器官移植手术为4万元。每个小项对费用支出都有一个限额的规定，超过限额的部分是要个人承担的。
在尹建文实际的医疗支出中，医疗费用的支出为13560元，超过医疗费的限额10400元，保险公司只能按10400元支付；床位费的支出为4500元，也超过了限额1200元，保险公司只能按1200元理赔。因为尹建文所购买的这款保险没有免赔额的规定，因此，保险公司的理赔金额＝10400＋1200＝11600元，而不是14448元。
赵琼的解释让尹建文似懂非懂。赵琼进一步分析说，目前市场上的医疗产品有两种，分项给付和综合给付。一种是分项给付的，也就是说在总保额下还有对各项支出的限制，并设定了最高补偿限额，总保额只是各个分项的最高补偿限额的总和。只有各项支出都没有超出限额的规定时，才能按照80%的比例进行理赔给付。而尹建文的保险正是这种类型的保单。这些是在保险合同上条款上规定的。
尽管保险公司一再解释自己在理赔条款方面操作并没有不妥的地方，尹建文还是觉得很郁闷。因为当初购买保险时，保险代理人说年交保费700元，就可以有4万元的保额，既可以报销床位费、药费、治疗费、护理费，还可以保险检查费、特殊检查治疗费、救护车费等，几乎住院涉及的保险都保。而且，每个项目的理赔金额都规定得清楚明了，理赔时也很清晰。但是，当时，代理人并没有指出各个小项在理赔方面的限额会影响理赔总额度。
无独有偶，尹建文的师兄罗文军也是一位自由职业者。他也在30岁那年为自己购买了住院医疗附加险。不同的是，罗文军选择的是年交保费734元、保额为3万元，免赔额为300元的保单。在10月份，罗文军急性咽喉炎、鼻窦炎发作，住院治疗总共支付了11500元。其中，药品费6800元，住院费900元，检查费1000元，治疗费1500元，材料费400元。
去探病时，尹建文不禁感叹现在的医疗费用真高，而且，保险公司的理赔却远没有保额那么高。尹建文心想，按照自己的理赔经历，罗文军这次的医疗费大概也只能理赔7500元左右了。出院后，罗文军提交资料和发票到保险公司理赔。最后得到的赔偿是10380元，大大高出尹建文的估算。
回想自己的保额为4万元，年交保费700元，住院支出18060元，理赔只有11600元，理赔比例为64％；而罗文军的保额为3万元，年交保费为734元，住院支出11500元，理赔为10380元，理赔比例为90.26％。简单对比之下，尹建文发现自己和罗文军年交保费相差无比，自己的保额比他的高1万元，但理赔比例方面却远远低于他的。为什么自己的理赔比例只有64％，而罗文军的理赔比例却可以高达90.26％？难道罗文军的医疗保险是比较好的？
当罗文军获知尹建文的保险理赔事情时，也很好奇自己的理赔金额是怎么计算出来的。于是，两人一起到保险公司询问其理赔金额是如何计算出来的。保险代理人介绍说，因为罗文军没有社保，该保险的免赔额为300元，所以，罗文军必须支付的费用＝（总支出－免赔额－10％保额）×10％＋300＝（11500－300－30000×10％）×10％＋300＝820＋300＝1120元，则保险公司支付的金额＝11500－1120＝10300元。这是保险公司按照合同的条款，对罗文军支付的医疗费用进行综合赔付。
这下，两人明白了理赔金额是如何得出的。可是，尹建文和罗文军都是自由职业者，都没有社保，为什么两人的理赔计算是不一样的？为了解开心中的疑问，尹建文又咨询了保险理财顾问谢小霞。
谢小霞分析说，目前，市场上的医疗险产品一般分为分项给付和综合给付两种，分项给付就是在总保额下又对每个项目设置了最高补偿限额，总保额实际上就是各个分项的最高补偿限额的总和；而综合赔付则是按照被保险人的整体实际医疗费用支出按比例给付，最高不超过保额，不考虑各个项目下费用的具体情况。
尹建文和罗文军的理赔情况之所以不同，是因为他们购买的是不同类型的医疗险产品。其中，尹建文所投保的是分项给付型。对于住院医疗保险来说，在看病期间，会有不同的费用，每项费用都有严格的约定，并有一个最高的限额，只有在保险责任范围内，在限额以内才可以赔付。就如尹建文这种情况，超过小项的限额是不能得到赔付的。这是因为保险公司出于对风险的控制，在项目的定义上进行细化。假如尹建文投保的是综合给付型医疗险，按80％赔付，其理赔金额为14448元，比分项给付的理赔金额11600元多2848元。
而罗文军投保的却是综合给付型医疗险。他的保单在赔付时，每个项目都没有最高补偿额度上限，而是仅仅按照被保险人的整体实际医疗费用支出给付。所以，罗文军的理赔金额，是在扣除规定的金额后，按总的比例来赔付的，而并没有按照每个小项的支出来进行理赔。对于投保人来说，选择赔付规定比较含糊笼统的综合给付更划算。因为每项费用的支出都很难保证在保单所规定的限额内，万一某些项目超过了限额，是无法真正实现综合的赔付比例。
听了谢小霞的分析，尹建文不禁终于明白了为什么同样是附加住院医疗险，理赔却不一样。看来，分项给付型的住院医疗险，虽然规定了各种各样的报销项目和金额，但却使得有些分项目名不副实。比如，尹建文保单中规定的器官移植手术1万元。因此，投保住院医疗险时，选择模糊理赔的综合给付更实用。
最后，谢小霞还提醒，分项给付并不是只有医疗险才有的。不少意外险、重疾险、家财险、车险都有类似这种规定。在其它条件相差不大的情况下，选择综合给付型的保单，其保障是较高的。
（感谢中意人寿理财顾问陆顺霞对此文的帮助）
今年32岁的尹建文是深圳的一位自由职业者，从事平面设计的他，已经在家自由自在SOHO了3年。尹建文很享受这种自由自在的生活，还打算继续下去。但是，作为自由职业者，尹建文没有购买社保。因此，在30岁那年，尹建文就为自己购买了一款健康险的同时，还投保了一款附加住院医疗险，保额为4万元，年交保费700元，赔偿比例为80％。
买了保险后的尹建文，在一年多的日子里，身体一直都很健康。但是，在去年6月里，尹建文因为胃溃疡住院，治疗休养了二十多天，总共支付了医药费18060元，其中，包括药品费、治疗费、检查费等医疗费用13560元，床位费4500元。想着自己投保了保额为4万元的附加医疗险，尹建文并没有为高额的医疗费而担忧。
出院后的尹建文，将自己的理赔申请和发票等一些资料交给了保险代理人，要求办理理赔手续。按照投保时所说的，尹建文的总共支出为18060元，并没有超过保额4万元，可以按照费用的80％进行报销，也就是说可以获得14448元。但十几天过去了，尹建文最终拿到的理赔金额却只有11600元。这个理赔款让尹建文很惊讶，自己的保额有4万元，自己实际支出的费用才18060元，不是按80%来赔付吗？
当初，建文买这款医疗产品时，保险代理人说这个产品保障非常全面。不仅有急性医疗救护补贴、住院津贴补贴，还有门诊费、床位费等，更有非器官移植的手术和器官移植的手术，可以给予投保人全面而贴心的爱护。可为什么理赔时却没有按80%报销呢？
因为对理赔额很不满意，尹建文在代理人的陪同下到保险公司的理赔部门进行咨询。理赔部门负责人赵琼拿出保险合同的条款，跟尹建文解释说，他所购买的附加住院医疗险确实有80％的赔付额，但是，那是在各项支出费用都在小项支出限额内的理赔。比如，尹建文的保单理赔包括五个子项目，其医疗费的限额为10400元，床位费为1200元，门诊费为400元，非器官移植手术为6000元，器官移植手术为4万元。每个小项对费用支出都有一个限额的规定，超过限额的部分是要个人承担的。
在尹建文实际的医疗支出中，医疗费用的支出为13560元，超过医疗费的限额10400元，保险公司只能按10400元支付；床位费的支出为4500元，也超过了限额1200元，保险公司只能按1200元理赔。因为尹建文所购买的这款保险没有免赔额的规定，因此，保险公司的理赔金额＝10400＋1200＝11600元，而不是14448元。
赵琼的解释让尹建文似懂非懂。赵琼进一步分析说，目前市场上的医疗产品有两种，分项给付和综合给付。一种是分项给付的，也就是说在总保额下还有对各项支出的限制，并设定了最高补偿限额，总保额只是各个分项的最高补偿限额的总和。只有各项支出都没有超出限额的规定时，才能按照80%的比例进行理赔给付。而尹建文的保险正是这种类型的保单。这些是在保险合同上条款上规定的。
尽管保险公司一再解释自己在理赔条款方面操作并没有不妥的地方，尹建文还是觉得很郁闷。因为当初购买保险时，保险代理人说年交保费700元，就可以有4万元的保额，既可以报销床位费、药费、治疗费、护理费，还可以保险检查费、特殊检查治疗费、救护车费等，几乎住院涉及的保险都保。而且，每个项目的理赔金额都规定得清楚明了，理赔时也很清晰。但是，当时，代理人并没有指出各个小项在理赔方面的限额会影响理赔总额度。
无独有偶，尹建文的师兄罗文军也是一位自由职业者。他也在30岁那年为自己购买了住院医疗附加险。不同的是，罗文军选择的是年交保费734元、保额为3万元，免赔额为300元的保单。在10月份，罗文军急性咽喉炎、鼻窦炎发作，住院治疗总共支付了11500元。其中，药品费6800元，住院费900元，检查费1000元，治疗费1500元，材料费400元。
去探病时，尹建文不禁感叹现在的医疗费用真高，而且，保险公司的理赔却远没有保额那么高。尹建文心想，按照自己的理赔经历，罗文军这次的医疗费大概也只能理赔7500元左右了。出院后，罗文军提交资料和发票到保险公司理赔。最后得到的赔偿是10380元，大大高出尹建文的估算。
回想自己的保额为4万元，年交保费700元，住院支出18060元，理赔只有11600元，理赔比例为64％；而罗文军的保额为3万元，年交保费为734元，住院支出11500元，理赔为10380元，理赔比例为90.26％。简单对比之下，尹建文发现自己和罗文军年交保费相差无比，自己的保额比他的高1万元，但理赔比例方面却远远低于他的。为什么自己的理赔比例只有64％，而罗文军的理赔比例却可以高达90.26％？难道罗文军的医疗保险是比较好的？
当罗文军获知尹建文的保险理赔事情时，也很好奇自己的理赔金额是怎么计算出来的。于是，两人一起到保险公司询问其理赔金额是如何计算出来的。保险代理人介绍说，因为罗文军没有社保，该保险的免赔额为300元，所以，罗文军必须支付的费用＝（总支出－免赔额－10％保额）×10％＋300＝（11500－300－30000×10％）×10％＋300＝820＋300＝1120元，则保险公司支付的金额＝11500－1120＝10300元。这是保险公司按照合同的条款，对罗文军支付的医疗费用进行综合赔付。
这下，两人明白了理赔金额是如何得出的。可是，尹建文和罗文军都是自由职业者，都没有社保，为什么两人的理赔计算是不一样的？为了解开心中的疑问，尹建文又咨询了保险理财顾问谢小霞。
谢小霞分析说，目前，市场上的医疗险产品一般分为分项给付和综合给付两种，分项给付就是在总保额下又对每个项目设置了最高补偿限额，总保额实际上就是各个分项的最高补偿限额的总和；而综合赔付则是按照被保险人的整体实际医疗费用支出按比例给付，最高不超过保额，不考虑各个项目下费用的具体情况。
尹建文和罗文军的理赔情况之所以不同，是因为他们购买的是不同类型的医疗险产品。其中，尹建文所投保的是分项给付型。对于住院医疗保险来说，在看病期间，会有不同的费用，每项费用都有严格的约定，并有一个最高的限额，只有在保险责任范围内，在限额以内才可以赔付。就如尹建文这种情况，超过小项的限额是不能得到赔付的。这是因为保险公司出于对风险的控制，在项目的定义上进行细化。假如尹建文投保的是综合给付型医疗险，按80％赔付，其理赔金额为14448元，比分项给付的理赔金额11600元多2848元。
而罗文军投保的却是综合给付型医疗险。他的保单在赔付时，每个项目都没有最高补偿额度上限，而是仅仅按照被保险人的整体实际医疗费用支出给付。所以，罗文军的理赔金额，是在扣除规定的金额后，按总的比例来赔付的，而并没有按照每个小项的支出来进行理赔。对于投保人来说，选择赔付规定比较含糊笼统的综合给付更划算。因为每项费用的支出都很难保证在保单所规定的限额内，万一某些项目超过了限额，是无法真正实现综合的赔付比例。
听了谢小霞的分析，尹建文不禁终于明白了为什么同样是附加住院医疗险，理赔却不一样。看来，分项给付型的住院医疗险，虽然规定了各种各样的报销项目和金额，但却使得有些分项目名不副实。比如，尹建文保单中规定的器官移植手术1万元。因此，投保住院医疗险时，选择模糊理赔的综合给付更实用。
最后，谢小霞还提醒，分项给付并不是只有医疗险才有的。不少意外险、重疾险、家财险、车险都有类似这种规定。在其它条件相差不大的情况下，选择综合给付型的保单，其保障是较高的。
（感谢中意人寿理财顾问陆顺霞对此文的帮助）