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摘要 目的：探讨产后出血子宫切除的病因及手术时机。方法：回顾性分析320例产后出血产妇的病历资料。结果：有12例行子宫切除，发生率3.75%，发生原因依次为：子宫收缩乏力7例；胎盘因素3例；羊水栓塞2例，无孕产妇死亡。结论：产后出血切除子宫的时机应根据出血原因、出血量多少、出血速度快慢来决定，适时产科急症子宫切除术是抢救产后大出血产妇生命的重要措施。
关键词 产后出血子宫切除手术时机
资料与方法
2005～2012年收治发生产后出血患者320例，其中12例行急诊子宫切除术，年龄25～42岁，平均32.2岁；孕周36+3～41+5周，平均38.3周；孕次1～8次，剖宫产9例，阴道分娩3例，初产妇8例，经产妇4例。
手术方式及时机：12例均行子宫次全切除术，剖宫产术中切除子宫9例，阴道分娩后3小时切除子宫3例。
失血量和输血：失血1500～4500ml，平均3100ml。所有病例都输了成分血，12例均输红细胞4～12U；8例输血浆200～600ml；4例输冷沉淀3～6U。
结果
发生率：因产后出血急症子宫切除术发生率3.75%。剖宫产9例（75%）；阴道分娩3例（25%）；经产妇33.33%，初产妇66.67%。
子宫切除原因：12例急症子宫切除病例中，子宫收缩乏力7例，其中5例发生在剖宫产术中，因术中子宫收缩乏力出血多，经药物加强宫缩、按摩子宫、宫腔填纱、结扎子宫血管等措施仍出血不止，产妇出现休克而行切除术；2例阴道分娩后宫缩乏力，1例初产妇，1例为经产妇第三产，胎盘娩出后即出血，1.5小时出血达1500ml，经宫腔填纱仍继续出血并发休克行切除术。胎盘因素3例，均行剖宫产，其中胎盘早剥1例，因术中并发DIC和子宫卒中，子宫出血不止而切除子宫，前置胎盘2例，1例入院时已大量出血，休克，术中见子宫下段胎盘附着面广泛出血，因病情危重而切除子宫，1例瘢痕子宫合并前置胎盘，下段胎盘附着面广泛出血，经药物加强宫缩、局部缝扎出血点、结扎子宫血管、宫腔填纱等处理，病情仍加重，出血达3500ml，而行子宫切除。羊水栓塞2例，均为经产妇，1例过期妊娠静滴缩宫素引产，在潜伏期胎膜自破2分钟后出现呼吸困难、发绀、胎心率下降，即静脉注射地塞米松，急诊剖宫产术，术中出现DIC，失血性休克而切除子宫；1例为家中分娩后10分钟由120接诊入院，入院后发现阴道持续少量流血，为不凝血，产妇无明显呛咳、呼吸、发绀等表现，考虑不典型羊水栓塞，经抗过敏、抗凝等处理，病情加重，出血达1500ml仍不止，出现休克症状，而行子宫切除。
母儿预后：12例患者全部治愈出院，出院时均存在中度以上贫血。5例2周后复查血色素100g以上，10例1个月后复查血色素在100g以上，2例失访。新生儿存活11例，其中1例前置胎盘胎死宫内。
讨论
产科急症子宫切除时机：产科急症子宫切除的目的是止血，在采取充分的抢救措施均无效、产后大出血影响到产妇生命时，应立即切除子宫，未抓住最佳切除时机会导致增加手术难度，加重患者病情，甚至错失抢救时机。子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入等原因引起的产后出血，在经保守治疗无法解除这些病因或无法恢复病理改变，出血仍难以控制者，则立即行子宫切除术[1]。对合并凝血功能障碍引起的出血，因病因不同，处理也不尽相同。胎盘早剥引起的凝血功能障碍和子宫卒中，在尽快娩出胎儿，切断促凝物质进入血液后，同时大量补充凝血因子，热敷按摩子宫，短时间内不能纠正凝血功能及促進卒中的子宫恢复，出血难以控制，发生DIC，应行子宫切除术。羊水栓塞因引起凝血功能障碍及子宫创面大量出血，羊水持续通过子宫进入血液循环使产后出血难以控制，故当羊水栓塞有大量出血，短时内又不能控制时；或虽出血不是很汹涌，但持续不断，患者合并休克、呼吸困难、凝血功能障碍难纠正时，要当机立断切除子宫，这样既可阻止羊水持续进入血液循环，又可减少胎盘剥离面及大血窦出血，能使抢救获得成功[2]，不能与其他因素引起出血的处理等同，拘泥于出血量达到严重时才切除，避免错失时机导致不可逆。当仍持续出血需要切除子宫，但存在休克和凝血功能障碍时，要积极抗休克，纠正凝血功能障碍的同时行子宫切除术，不要等到完全纠正了才做。因产后出血未纠正，休克和凝血功能障碍往往很能纠正，如错过手术最佳时机，很可能出现严重的组织水肿、解剖不清、创面渗血等情况，增加手术难度和风险，甚至还没等到纠正休克和凝血功能障碍，患者就已失去抢救时间。
产科急症子宫切除术式：子宫切除术主要有子宫次全切除术和全子宫切除术。笔者主张首选子宫次全切除术。由于产后出血需要切除子宫时，患者大都处于较重的休克、凝血功能障碍，故宜选择操作简单、损伤少、时间短的子宫次全切除术，且子宫次全切除术保留了宫颈，符合妇女的生理和心理要求，术时动作轻柔、准确、快速，注意此时患者组织水肿、脆、解剖不清，避免损伤到大血管加重手术难度，也要避免缝扎不紧导致术后出血。术后放置腹腔引流管监测术后腹腔有无出血情况。但对子宫破裂至宫颈、宫颈出血、宫颈有病变时，行子宫全切术。
急症子宫切除是快速控制子宫出血，抢救危重产妇生命的确切有效措施，但子宫的存在在妇女生理和心理上有特定的作用，尤其是对于年轻的、无子女的孕产妇，因此不能滥用，严格把握子宫切除在产后出血的指征及时机，在控制产后出血的过程中，根据出血原因，出血量、出血速度，休克程度综合考虑，对难以控制并危及产妇生命的产后出血，则应当机立断行子宫切除术，挽救产妇生命[3]，不能迟疑不决，失去最佳抢救时机。
参考文献
1贺晶，徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：112—113.
2王莹.围产期子宫切除32例分析[J].实用妇产科杂志，2002，18（3）：135.
3曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：761.
关键词 产后出血子宫切除手术时机
资料与方法
2005～2012年收治发生产后出血患者320例，其中12例行急诊子宫切除术，年龄25～42岁，平均32.2岁；孕周36+3～41+5周，平均38.3周；孕次1～8次，剖宫产9例，阴道分娩3例，初产妇8例，经产妇4例。
手术方式及时机：12例均行子宫次全切除术，剖宫产术中切除子宫9例，阴道分娩后3小时切除子宫3例。
失血量和输血：失血1500～4500ml，平均3100ml。所有病例都输了成分血，12例均输红细胞4～12U；8例输血浆200～600ml；4例输冷沉淀3～6U。
结果
发生率：因产后出血急症子宫切除术发生率3.75%。剖宫产9例（75%）；阴道分娩3例（25%）；经产妇33.33%，初产妇66.67%。
子宫切除原因：12例急症子宫切除病例中，子宫收缩乏力7例，其中5例发生在剖宫产术中，因术中子宫收缩乏力出血多，经药物加强宫缩、按摩子宫、宫腔填纱、结扎子宫血管等措施仍出血不止，产妇出现休克而行切除术；2例阴道分娩后宫缩乏力，1例初产妇，1例为经产妇第三产，胎盘娩出后即出血，1.5小时出血达1500ml，经宫腔填纱仍继续出血并发休克行切除术。胎盘因素3例，均行剖宫产，其中胎盘早剥1例，因术中并发DIC和子宫卒中，子宫出血不止而切除子宫，前置胎盘2例，1例入院时已大量出血，休克，术中见子宫下段胎盘附着面广泛出血，因病情危重而切除子宫，1例瘢痕子宫合并前置胎盘，下段胎盘附着面广泛出血，经药物加强宫缩、局部缝扎出血点、结扎子宫血管、宫腔填纱等处理，病情仍加重，出血达3500ml，而行子宫切除。羊水栓塞2例，均为经产妇，1例过期妊娠静滴缩宫素引产，在潜伏期胎膜自破2分钟后出现呼吸困难、发绀、胎心率下降，即静脉注射地塞米松，急诊剖宫产术，术中出现DIC，失血性休克而切除子宫；1例为家中分娩后10分钟由120接诊入院，入院后发现阴道持续少量流血，为不凝血，产妇无明显呛咳、呼吸、发绀等表现，考虑不典型羊水栓塞，经抗过敏、抗凝等处理，病情加重，出血达1500ml仍不止，出现休克症状，而行子宫切除。
母儿预后：12例患者全部治愈出院，出院时均存在中度以上贫血。5例2周后复查血色素100g以上，10例1个月后复查血色素在100g以上，2例失访。新生儿存活11例，其中1例前置胎盘胎死宫内。
讨论
产科急症子宫切除时机：产科急症子宫切除的目的是止血，在采取充分的抢救措施均无效、产后大出血影响到产妇生命时，应立即切除子宫，未抓住最佳切除时机会导致增加手术难度，加重患者病情，甚至错失抢救时机。子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入等原因引起的产后出血，在经保守治疗无法解除这些病因或无法恢复病理改变，出血仍难以控制者，则立即行子宫切除术[1]。对合并凝血功能障碍引起的出血，因病因不同，处理也不尽相同。胎盘早剥引起的凝血功能障碍和子宫卒中，在尽快娩出胎儿，切断促凝物质进入血液后，同时大量补充凝血因子，热敷按摩子宫，短时间内不能纠正凝血功能及促進卒中的子宫恢复，出血难以控制，发生DIC，应行子宫切除术。羊水栓塞因引起凝血功能障碍及子宫创面大量出血，羊水持续通过子宫进入血液循环使产后出血难以控制，故当羊水栓塞有大量出血，短时内又不能控制时；或虽出血不是很汹涌，但持续不断，患者合并休克、呼吸困难、凝血功能障碍难纠正时，要当机立断切除子宫，这样既可阻止羊水持续进入血液循环，又可减少胎盘剥离面及大血窦出血，能使抢救获得成功[2]，不能与其他因素引起出血的处理等同，拘泥于出血量达到严重时才切除，避免错失时机导致不可逆。当仍持续出血需要切除子宫，但存在休克和凝血功能障碍时，要积极抗休克，纠正凝血功能障碍的同时行子宫切除术，不要等到完全纠正了才做。因产后出血未纠正，休克和凝血功能障碍往往很能纠正，如错过手术最佳时机，很可能出现严重的组织水肿、解剖不清、创面渗血等情况，增加手术难度和风险，甚至还没等到纠正休克和凝血功能障碍，患者就已失去抢救时间。
产科急症子宫切除术式：子宫切除术主要有子宫次全切除术和全子宫切除术。笔者主张首选子宫次全切除术。由于产后出血需要切除子宫时，患者大都处于较重的休克、凝血功能障碍，故宜选择操作简单、损伤少、时间短的子宫次全切除术，且子宫次全切除术保留了宫颈，符合妇女的生理和心理要求，术时动作轻柔、准确、快速，注意此时患者组织水肿、脆、解剖不清，避免损伤到大血管加重手术难度，也要避免缝扎不紧导致术后出血。术后放置腹腔引流管监测术后腹腔有无出血情况。但对子宫破裂至宫颈、宫颈出血、宫颈有病变时，行子宫全切术。
急症子宫切除是快速控制子宫出血，抢救危重产妇生命的确切有效措施，但子宫的存在在妇女生理和心理上有特定的作用，尤其是对于年轻的、无子女的孕产妇，因此不能滥用，严格把握子宫切除在产后出血的指征及时机，在控制产后出血的过程中，根据出血原因，出血量、出血速度，休克程度综合考虑，对难以控制并危及产妇生命的产后出血，则应当机立断行子宫切除术，挽救产妇生命[3]，不能迟疑不决，失去最佳抢救时机。
参考文献
1贺晶，徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：112—113.
2王莹.围产期子宫切除32例分析[J].实用妇产科杂志，2002，18（3）：135.
3曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：761.