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【摘 要】为了减少脑卒中患者翻身中的风险因素，提高住院患者的安全性。将2011年9月-2012年5月的各种脑卒中患者，运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析，制订翻身的评估、监控机制，改进翻身方法，选择规范化健康宣教，强化低年资护士的培训和医护间合作。2012年7～12月对改进效果进行追踪。结果显示，翻身风险意外由2011年1～6月的37%下降为2011年 7～12月的11%.有效地降低了翻身风险事件的发生。
【关键词】安全管理；根因分析
【中途分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3420-01
为了减少各种脑卒中患者翻身中的风险因素，预防不良事件的发生，我们在脑卒中患者翻身管理中应用根因分析法。根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式.其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范。从多角度、多层次提出针对性预防措施[1] 。现报告如下：
1 问题分析
1.1 组建RCA小组 成员由科护士长2名，主管护师7名，护师4名，护士6名，，神经外科的主治医生2名组成。科护士长为组长。各成员均接受RCA知识的培训。
1.2 查找近端原因并确定根本原因 叶旭春等评价和筛选出住院患者安全危险性评估指标体系的一级指标的权重合适比例为76.2 ～95.2%[2]据此小组成员对既往的翻身风险事件进行调查，采用 “头脑风暴法”，结合工作实际，逐一分析原因：⑴交叉感染：翻身前后洗手依从性差，尤其有耐药菌感染的患者必须加强洗手依从性。同时注重细节管理，如接呼吸机的患者翻身时螺纹管内冷凝水回流至集水罐、术后患者翻身时未夹闭引流管致使引流液回流。⑵反流、误吸：气管切开患者、昏迷患者翻身前未充分吸痰，鼻饲后翻身导致痰液、食物反流、误吸。 ⑶监护仪器管道、输液器或引流导管、导管标签扭曲、脱落或翻身时患者拔管，翻身后管道压于患者身下。⑷躁动患者翻身时放松警惕，患者自我抓伤、坠床。⑸偏瘫肢体未摆放功能位，股静脉穿刺处血肿形成或下肢静脉血栓形成，偏瘫肢体肿胀或水肿未早期发现。⑹模拟导尿或带尿裤患者尿液侧漏。⑺骨折患者牵引移位或疼痛加剧。⑻有约束带的患者未进行约束部位的放松按摩，翻身依从性差发生压疮。根本原因分析为：反流、误吸4起，翻身时拔管3起，自我抓伤、坠床4起，尿液侧漏3起，盆腔骨折翻身依从性差发生压疮2起，占不良事件37%。
2 改进方法
2.1 建立翻身风险事件的评估、监控机制。设计《翻身评估及监控表》，评分等级为3、2、1、0分的评估项目有六项，包括：1、术区引流管3种以上3分，2种2分，1种1分，无0分。2、气管切开、胃管、留置尿管都有3分，2种2分，1种1分，无0分。3、特殊感染或耐药菌感染3分，保护性伤口2分，一般伤口1分，无伤口0分。4、患者躁动或谵妄3分，昏迷或术后2分，嗜睡或朦胧1分，安静0分。5、术后或检查后强制体位3分，需轴线翻身翻身2分，翻身无力或偏瘫1分，自行翻身0分。6、压疮3期以上3分，2期2分，1期1分，无0分。翻身评估及监控表总分0-22分。将评分≥16分的患者定为高危人群：10～15分为中危人群；≤9分为低危人群。高危人群每小时评估1次.中危人群每2小时评估1次，低危人群每班评估1次。共对297例患者进行评估，16-22分178例，10-15分77例；5-14分37例；≤4分5例。各类风险采取不同颜色的标签进行标示。I类红色，Ⅱ类用黄色，Ⅲ类用蓝色。对评分16-22分的患者，在床头翻身卡粘贴红底白字的警示标示.床边班班交班，对患者、家属进行安全教育并实时记录，通知护士长并填写 《预防翻身风险监控表》，护士长隔天检查评分和各项预防措施的落实情况。对评分l0-15分的患者，护士24h内通知护士长并填写 《预防翻身风险监控表》，，护士长每周督查和评估2次。
2.2强化年轻护士和医护合作间的培训 ①对年轻护士：各种患者翻身作用和方法、观察要点培训。护士长按照护士分层培训的要求，由责任组长每月2次进行培训和考核。每季度各种患者翻身的理论考试。②新型手术：采取医护共同培训。③所制订的的翻身评估、监督机制及交接流程，每季度的最后1个月在科室学习。
2.3 评估 翻身前后洗手依从性、患者的满意度及翻身的依从性平均由93%，94%升至95%，98%。翻身风险意外由2011年1～6月的57%下降为2011年 7～12月的11%.
结论 即使在为数不多的住院患者安全危险性评估工具中，也仅限于针对患者单一安全问题的评估，如跌倒危险性评估工具、压疮危险性评估工具等，缺乏能对多种安全问题同时进行综合性评估的工具 ，同时对意识谵妄或性格固执的老年患者，防范措施有待进一步研究。 单一的翻身因素可引起患者多种危险因素的产生，运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析，制订翻身的评估、监控机制，改进翻身方法，强化低年资护士的培训和医护间合作，提高了医患满意度，强化规范化健康宣教，优化护理质量管理。
参考文献：
[1] 李淑迦，王建荣，李家育，等.临床技术操作规范 ·护理分册[M].北京 ：人民军医出版社.2005：1-2.
[2] 丁 力 ，叶旭春，姜安丽 住院患者安全危險性评估指标体系的研究 解放军护理杂志 2009年6月，26（6B） 8-10。
【关键词】安全管理；根因分析
【中途分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3420-01
为了减少各种脑卒中患者翻身中的风险因素，预防不良事件的发生，我们在脑卒中患者翻身管理中应用根因分析法。根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式.其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范。从多角度、多层次提出针对性预防措施[1] 。现报告如下：
1 问题分析
1.1 组建RCA小组 成员由科护士长2名，主管护师7名，护师4名，护士6名，，神经外科的主治医生2名组成。科护士长为组长。各成员均接受RCA知识的培训。
1.2 查找近端原因并确定根本原因 叶旭春等评价和筛选出住院患者安全危险性评估指标体系的一级指标的权重合适比例为76.2 ～95.2%[2]据此小组成员对既往的翻身风险事件进行调查，采用 “头脑风暴法”，结合工作实际，逐一分析原因：⑴交叉感染：翻身前后洗手依从性差，尤其有耐药菌感染的患者必须加强洗手依从性。同时注重细节管理，如接呼吸机的患者翻身时螺纹管内冷凝水回流至集水罐、术后患者翻身时未夹闭引流管致使引流液回流。⑵反流、误吸：气管切开患者、昏迷患者翻身前未充分吸痰，鼻饲后翻身导致痰液、食物反流、误吸。 ⑶监护仪器管道、输液器或引流导管、导管标签扭曲、脱落或翻身时患者拔管，翻身后管道压于患者身下。⑷躁动患者翻身时放松警惕，患者自我抓伤、坠床。⑸偏瘫肢体未摆放功能位，股静脉穿刺处血肿形成或下肢静脉血栓形成，偏瘫肢体肿胀或水肿未早期发现。⑹模拟导尿或带尿裤患者尿液侧漏。⑺骨折患者牵引移位或疼痛加剧。⑻有约束带的患者未进行约束部位的放松按摩，翻身依从性差发生压疮。根本原因分析为：反流、误吸4起，翻身时拔管3起，自我抓伤、坠床4起，尿液侧漏3起，盆腔骨折翻身依从性差发生压疮2起，占不良事件37%。
2 改进方法
2.1 建立翻身风险事件的评估、监控机制。设计《翻身评估及监控表》，评分等级为3、2、1、0分的评估项目有六项，包括：1、术区引流管3种以上3分，2种2分，1种1分，无0分。2、气管切开、胃管、留置尿管都有3分，2种2分，1种1分，无0分。3、特殊感染或耐药菌感染3分，保护性伤口2分，一般伤口1分，无伤口0分。4、患者躁动或谵妄3分，昏迷或术后2分，嗜睡或朦胧1分，安静0分。5、术后或检查后强制体位3分，需轴线翻身翻身2分，翻身无力或偏瘫1分，自行翻身0分。6、压疮3期以上3分，2期2分，1期1分，无0分。翻身评估及监控表总分0-22分。将评分≥16分的患者定为高危人群：10～15分为中危人群；≤9分为低危人群。高危人群每小时评估1次.中危人群每2小时评估1次，低危人群每班评估1次。共对297例患者进行评估，16-22分178例，10-15分77例；5-14分37例；≤4分5例。各类风险采取不同颜色的标签进行标示。I类红色，Ⅱ类用黄色，Ⅲ类用蓝色。对评分16-22分的患者，在床头翻身卡粘贴红底白字的警示标示.床边班班交班，对患者、家属进行安全教育并实时记录，通知护士长并填写 《预防翻身风险监控表》，护士长隔天检查评分和各项预防措施的落实情况。对评分l0-15分的患者，护士24h内通知护士长并填写 《预防翻身风险监控表》，，护士长每周督查和评估2次。
2.2强化年轻护士和医护合作间的培训 ①对年轻护士：各种患者翻身作用和方法、观察要点培训。护士长按照护士分层培训的要求，由责任组长每月2次进行培训和考核。每季度各种患者翻身的理论考试。②新型手术：采取医护共同培训。③所制订的的翻身评估、监督机制及交接流程，每季度的最后1个月在科室学习。
2.3 评估 翻身前后洗手依从性、患者的满意度及翻身的依从性平均由93%，94%升至95%，98%。翻身风险意外由2011年1～6月的57%下降为2011年 7～12月的11%.
结论 即使在为数不多的住院患者安全危险性评估工具中，也仅限于针对患者单一安全问题的评估，如跌倒危险性评估工具、压疮危险性评估工具等，缺乏能对多种安全问题同时进行综合性评估的工具 ，同时对意识谵妄或性格固执的老年患者，防范措施有待进一步研究。 单一的翻身因素可引起患者多种危险因素的产生，运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析，制订翻身的评估、监控机制，改进翻身方法，强化低年资护士的培训和医护间合作，提高了医患满意度，强化规范化健康宣教，优化护理质量管理。
参考文献：
[1] 李淑迦，王建荣，李家育，等.临床技术操作规范 ·护理分册[M].北京 ：人民军医出版社.2005：1-2.
[2] 丁 力 ，叶旭春，姜安丽 住院患者安全危險性评估指标体系的研究 解放军护理杂志 2009年6月，26（6B） 8-10。