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摘 要 目的：比较股骨骨折应用髓内交锁钉与其他内固定治疗的疗效。方法：对106例股骨骨折采用髓内交锁钉与钢板及梅花针、V型针治疗后，进行疗效观察。结果：随访半年以上，采用交锁钉治疗60例股骨骨折，59例骨折均愈合，1例骨不连，其中3例出现锁钉断裂。采用钢板及梅花针、V型针治疗的46例股骨骨折，随访6～12个月，其中42例全部骨折愈合，2例钢板拆断及螺钉松动，1例梅花针拆断弯曲，1例V型针拆断，后均采用重新切开复位交锁钉内固定，骨折Ⅱ期全部愈合。结论：股骨骨折髓内交锁钉治疗优于其他内固定（加压钢板及梅花针、V型针）。
关键词 股骨骨折 髓内交锁钉 内固定
资料与方法
1997～2005年外伤性股骨骨折106例，其中男72例，女34例；年龄16～82岁，平均49岁。致伤原因：交通事故伤86例，高处跌落伤18例，其他2例。其中单纯股骨骨折75例，合并其他损伤如脑外伤、腹内脏器损伤等共31例，单侧股骨多段骨折10例，双侧股骨12例。采用交锁髓内钉治疗60例，钢板及梅花针、V型针治疗共46例。
加压钢板及梅花针、V型针治疗股骨骨折：均采用以骨折为中心的外侧切口或后外侧切，股骨中上段骨折采用仰卧位，中下段骨折用侧卧位并采用止血带止血。麻醉成功后，沿切口分层切开直达骨折处，钢板放置张力外侧，用螺钉固定，但钢板要选用8孔以上加压钢板。梅花针或V型针均采用逆行穿针露出远端约1cm时将骨折复位，再击打近端，让远端超过骨折处，但尾端一定要有合适的长度，一般近端留2cm为宜，以便骨折愈合后拔出。
交锁钉切开复位治疗股骨骨折：笔者在采用扩髓时从骨折处穿入近端骨折，扩髓器远端正在梨状窝处，沿股骨大粗隆水平开始向近端延长8～10cm，切开皮下脂肪及深筋膜，钝性分开外展肌显露梨状窝，用梅花针逆行从梨状窝处穿出，再用打孔器扩大梨状窝处入口，继续扩大远端骨折髓腔，至比髓内钉大１mm为止。安装髓内钉于体外瞄准器上，并从梨状窝处穿入，骨折端露出约1cm后，骨折复位后将锁钉从梨状窝处继续插入髓腔内，然后分别将远、近锁钉正确安装，止血彻底后，冲洗伤口，逐层缝合，放置引流管于伤口内并接负压引流瓶，术后3日开始被动活动髋关节及膝关节。
结 果
随访半年以上，采用交锁钉治疗的60例股骨骨折中，59例愈合，1例骨不连，其中3例出现锁钉断裂。采用钢板及梅花针、V型针治疗的46例股骨骨折患者，随访6～12个月，其中42例全部骨折愈合，2例钢板拆断及螺钉松动，1例梅花针拆断弯曲，1例V型针拆断，后均采用重新切开复位交锁钉内固定，骨折Ⅱ期全部愈合。
讨 论
梨状窝定位问题：梨状窝定位在临床上显得困难，很容易造成骨折劈裂或穿出骨干。我们采用切开复位骨折近端穿钉，其股骨穿出点肯定在梨状窝，完全符合髓内钉在髓内的穿行路线。
锁钉的问题：股骨带锁髓内钉在打入锁钉时，可能出现锁钉未锁入髓内钉，究其原因是髓内钉进入髓腔后变形，造成锁钉定位不准，出现偏离髓内钉；其次是髓内钉本身有一定生理曲度，进入髓腔后出现旋转、偏前或者偏后，造成锁钉定位不准；第三是定位杆因髓内钉位置变化，不能接触或不能正确接触髓内针，造成锁钉偏离而不能进入；第四是钻套在皮肤切口上因位置不准造成与皮肤切口张力偏向，勉强进入，锁钉道在髓内钉上方或者下方挤过，造成锁钉穿出髓内钉。尽管如此，每根带锁髓内钉有４枚锁钉，只要上下各有1枚锁钉进入髓内钉即基本达到要求，但是早期活动时间要相对延长。
股骨髓内钉固定分静力型固定和动力型固定两种。本组病例静力固定在骨折有骨痂后，将髓内钉下2枚锁钉取出，变成动力型固定,加上功能锻炼，促进骨折的早期愈合。对于股骨干骨折，静力固定改为动力固定，一般在术后6～8周。
钢板及梅花针、V型针骨折内固定，不能提倡过早功能锻炼。而交锁髓内针因有上下两把锁固定，既能抗缩短又能抗旋转，骨折端固定稳定，故可提倡早期功能锻炼［1］。为安全起见，功能锻炼时，仍提倡有夹板外固定作为支撑。
股骨髓内交锁钉手术适应证［2］：带锁髓内钉扩大了手术适应证，特别是在股骨骨折的处理中更为突出，小粗隆以下、距膝关节间隙9cm以上的各种类型骨折。14岁以下儿童的股骨骨折手术适应证应较成人严格。同侧肢体的多段骨折，如浮髋、浮膝，为髓内钉固定手术最佳适应证。多发骨折、双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折，常合并创伤性失血性休克，在休克纠正、呼吸循环稳定后，应积极进行手术，采用带锁髓内钉或结合其他内固定方法，可减少伤后并发症的发生，如脂肪栓塞、ARDS［3］等，同時也便于护理及早期的康复治疗。对于多发损伤，股骨干骨折合并其他器官损伤，应及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期髓内钉内固定治疗。开放骨折，股骨干开放骨折比胫骨开放骨折少，常合并有较严重软组织损伤及伤口的污染，扩髓后髓内固定的方法应作为手术的禁忌证。近年来，不少学者报道，在开放性骨折中，可在清创术的基础上立即行闭合髓内固定手术。根据GustiLO分类方法［4］，此手术适用于Ⅰ及Ⅱ型开放性骨折，而对Ⅲ型开放性骨折，则主张延期施行髓内钉内固定术或采用外固定方法。Ⅰ型开放性骨折，伤口在8小时以内进行了清创处理，伤口可部分缝合或不缝合，用无菌膜覆盖创口，重新消毒皮肤，更换手术器械，按闭合方法行髓内钉内固定术。
参考文献
1 张伟佳，吴克俭，王富，等.带锁髓内钉治疗陈旧性股骨干骨折并发症及防治.中国矫形外科杂志，2003，11：1454-1455.
2 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.人民卫生出版社，1997：70-94.
3 黄彦，王胜标．股骨干骨折交锁髓内钉固定所致并发症的原因分析及处理.中华创伤杂志，2001，17：290-292.
4 姚建华，刘树清，胥少汀，等.交锁髓内钉治疗长骨骨折并发症及其防治.中华创伤杂志，2003，19：352-355.
关键词 股骨骨折 髓内交锁钉 内固定
资料与方法
1997～2005年外伤性股骨骨折106例，其中男72例，女34例；年龄16～82岁，平均49岁。致伤原因：交通事故伤86例，高处跌落伤18例，其他2例。其中单纯股骨骨折75例，合并其他损伤如脑外伤、腹内脏器损伤等共31例，单侧股骨多段骨折10例，双侧股骨12例。采用交锁髓内钉治疗60例，钢板及梅花针、V型针治疗共46例。
加压钢板及梅花针、V型针治疗股骨骨折：均采用以骨折为中心的外侧切口或后外侧切，股骨中上段骨折采用仰卧位，中下段骨折用侧卧位并采用止血带止血。麻醉成功后，沿切口分层切开直达骨折处，钢板放置张力外侧，用螺钉固定，但钢板要选用8孔以上加压钢板。梅花针或V型针均采用逆行穿针露出远端约1cm时将骨折复位，再击打近端，让远端超过骨折处，但尾端一定要有合适的长度，一般近端留2cm为宜，以便骨折愈合后拔出。
交锁钉切开复位治疗股骨骨折：笔者在采用扩髓时从骨折处穿入近端骨折，扩髓器远端正在梨状窝处，沿股骨大粗隆水平开始向近端延长8～10cm，切开皮下脂肪及深筋膜，钝性分开外展肌显露梨状窝，用梅花针逆行从梨状窝处穿出，再用打孔器扩大梨状窝处入口，继续扩大远端骨折髓腔，至比髓内钉大１mm为止。安装髓内钉于体外瞄准器上，并从梨状窝处穿入，骨折端露出约1cm后，骨折复位后将锁钉从梨状窝处继续插入髓腔内，然后分别将远、近锁钉正确安装，止血彻底后，冲洗伤口，逐层缝合，放置引流管于伤口内并接负压引流瓶，术后3日开始被动活动髋关节及膝关节。
结 果
随访半年以上，采用交锁钉治疗的60例股骨骨折中，59例愈合，1例骨不连，其中3例出现锁钉断裂。采用钢板及梅花针、V型针治疗的46例股骨骨折患者，随访6～12个月，其中42例全部骨折愈合，2例钢板拆断及螺钉松动，1例梅花针拆断弯曲，1例V型针拆断，后均采用重新切开复位交锁钉内固定，骨折Ⅱ期全部愈合。
讨 论
梨状窝定位问题：梨状窝定位在临床上显得困难，很容易造成骨折劈裂或穿出骨干。我们采用切开复位骨折近端穿钉，其股骨穿出点肯定在梨状窝，完全符合髓内钉在髓内的穿行路线。
锁钉的问题：股骨带锁髓内钉在打入锁钉时，可能出现锁钉未锁入髓内钉，究其原因是髓内钉进入髓腔后变形，造成锁钉定位不准，出现偏离髓内钉；其次是髓内钉本身有一定生理曲度，进入髓腔后出现旋转、偏前或者偏后，造成锁钉定位不准；第三是定位杆因髓内钉位置变化，不能接触或不能正确接触髓内针，造成锁钉偏离而不能进入；第四是钻套在皮肤切口上因位置不准造成与皮肤切口张力偏向，勉强进入，锁钉道在髓内钉上方或者下方挤过，造成锁钉穿出髓内钉。尽管如此，每根带锁髓内钉有４枚锁钉，只要上下各有1枚锁钉进入髓内钉即基本达到要求，但是早期活动时间要相对延长。
股骨髓内钉固定分静力型固定和动力型固定两种。本组病例静力固定在骨折有骨痂后，将髓内钉下2枚锁钉取出，变成动力型固定,加上功能锻炼，促进骨折的早期愈合。对于股骨干骨折，静力固定改为动力固定，一般在术后6～8周。
钢板及梅花针、V型针骨折内固定，不能提倡过早功能锻炼。而交锁髓内针因有上下两把锁固定，既能抗缩短又能抗旋转，骨折端固定稳定，故可提倡早期功能锻炼［1］。为安全起见，功能锻炼时，仍提倡有夹板外固定作为支撑。
股骨髓内交锁钉手术适应证［2］：带锁髓内钉扩大了手术适应证，特别是在股骨骨折的处理中更为突出，小粗隆以下、距膝关节间隙9cm以上的各种类型骨折。14岁以下儿童的股骨骨折手术适应证应较成人严格。同侧肢体的多段骨折，如浮髋、浮膝，为髓内钉固定手术最佳适应证。多发骨折、双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折，常合并创伤性失血性休克，在休克纠正、呼吸循环稳定后，应积极进行手术，采用带锁髓内钉或结合其他内固定方法，可减少伤后并发症的发生，如脂肪栓塞、ARDS［3］等，同時也便于护理及早期的康复治疗。对于多发损伤，股骨干骨折合并其他器官损伤，应及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期髓内钉内固定治疗。开放骨折，股骨干开放骨折比胫骨开放骨折少，常合并有较严重软组织损伤及伤口的污染，扩髓后髓内固定的方法应作为手术的禁忌证。近年来，不少学者报道，在开放性骨折中，可在清创术的基础上立即行闭合髓内固定手术。根据GustiLO分类方法［4］，此手术适用于Ⅰ及Ⅱ型开放性骨折，而对Ⅲ型开放性骨折，则主张延期施行髓内钉内固定术或采用外固定方法。Ⅰ型开放性骨折，伤口在8小时以内进行了清创处理，伤口可部分缝合或不缝合，用无菌膜覆盖创口，重新消毒皮肤，更换手术器械，按闭合方法行髓内钉内固定术。
参考文献
1 张伟佳，吴克俭，王富，等.带锁髓内钉治疗陈旧性股骨干骨折并发症及防治.中国矫形外科杂志，2003，11：1454-1455.
2 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.人民卫生出版社，1997：70-94.
3 黄彦，王胜标．股骨干骨折交锁髓内钉固定所致并发症的原因分析及处理.中华创伤杂志，2001，17：290-292.
4 姚建华，刘树清，胥少汀，等.交锁髓内钉治疗长骨骨折并发症及其防治.中华创伤杂志，2003，19：352-355.