股骨骨折髓内交锁钉治疗与其他内固定治疗比较

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  摘 要 目的:比较股骨骨折应用髓内交锁钉与其他内固定治疗的疗效。方法:对106例股骨骨折采用髓内交锁钉与钢板及梅花针、V型针治疗后,进行疗效观察。结果:随访半年以上,采用交锁钉治疗60例股骨骨折,59例骨折均愈合,1例骨不连,其中3例出现锁钉断裂。采用钢板及梅花针、V型针治疗的46例股骨骨折,随访6~12个月,其中42例全部骨折愈合,2例钢板拆断及螺钉松动,1例梅花针拆断弯曲,1例V型针拆断,后均采用重新切开复位交锁钉内固定,骨折Ⅱ期全部愈合。结论:股骨骨折髓内交锁钉治疗优于其他内固定(加压钢板及梅花针、V型针)。
  关键词 股骨骨折 髓内交锁钉 内固定
  
  资料与方法
  
  1997~2005年外伤性股骨骨折106例,其中男72例,女34例;年龄16~82岁,平均49岁。致伤原因:交通事故伤86例,高处跌落伤18例,其他2例。其中单纯股骨骨折75例,合并其他损伤如脑外伤、腹内脏器损伤等共31例,单侧股骨多段骨折10例,双侧股骨12例。采用交锁髓内钉治疗60例,钢板及梅花针、V型针治疗共46例。
  加压钢板及梅花针、V型针治疗股骨骨折:均采用以骨折为中心的外侧切口或后外侧切,股骨中上段骨折采用仰卧位,中下段骨折用侧卧位并采用止血带止血。麻醉成功后,沿切口分层切开直达骨折处,钢板放置张力外侧,用螺钉固定,但钢板要选用8孔以上加压钢板。梅花针或V型针均采用逆行穿针露出远端约1cm时将骨折复位,再击打近端,让远端超过骨折处,但尾端一定要有合适的长度,一般近端留2cm为宜,以便骨折愈合后拔出。
  交锁钉切开复位治疗股骨骨折:笔者在采用扩髓时从骨折处穿入近端骨折,扩髓器远端正在梨状窝处,沿股骨大粗隆水平开始向近端延长8~10cm,切开皮下脂肪及深筋膜,钝性分开外展肌显露梨状窝,用梅花针逆行从梨状窝处穿出,再用打孔器扩大梨状窝处入口,继续扩大远端骨折髓腔,至比髓内钉大1mm为止。安装髓内钉于体外瞄准器上,并从梨状窝处穿入,骨折端露出约1cm后,骨折复位后将锁钉从梨状窝处继续插入髓腔内,然后分别将远、近锁钉正确安装,止血彻底后,冲洗伤口,逐层缝合,放置引流管于伤口内并接负压引流瓶,术后3日开始被动活动髋关节及膝关节。
  
  结 果
  
  随访半年以上,采用交锁钉治疗的60例股骨骨折中,59例愈合,1例骨不连,其中3例出现锁钉断裂。采用钢板及梅花针、V型针治疗的46例股骨骨折患者,随访6~12个月,其中42例全部骨折愈合,2例钢板拆断及螺钉松动,1例梅花针拆断弯曲,1例V型针拆断,后均采用重新切开复位交锁钉内固定,骨折Ⅱ期全部愈合。
  
  讨 论
  
  梨状窝定位问题:梨状窝定位在临床上显得困难,很容易造成骨折劈裂或穿出骨干。我们采用切开复位骨折近端穿钉,其股骨穿出点肯定在梨状窝,完全符合髓内钉在髓内的穿行路线。
  锁钉的问题:股骨带锁髓内钉在打入锁钉时,可能出现锁钉未锁入髓内钉,究其原因是髓内钉进入髓腔后变形,造成锁钉定位不准,出现偏离髓内钉;其次是髓内钉本身有一定生理曲度,进入髓腔后出现旋转、偏前或者偏后,造成锁钉定位不准;第三是定位杆因髓内钉位置变化,不能接触或不能正确接触髓内针,造成锁钉偏离而不能进入;第四是钻套在皮肤切口上因位置不准造成与皮肤切口张力偏向,勉强进入,锁钉道在髓内钉上方或者下方挤过,造成锁钉穿出髓内钉。尽管如此,每根带锁髓内钉有4枚锁钉,只要上下各有1枚锁钉进入髓内钉即基本达到要求,但是早期活动时间要相对延长。
  股骨髓内钉固定分静力型固定和动力型固定两种。本组病例静力固定在骨折有骨痂后,将髓内钉下2枚锁钉取出,变成动力型固定,加上功能锻炼,促进骨折的早期愈合。对于股骨干骨折,静力固定改为动力固定,一般在术后6~8周。
  钢板及梅花针、V型针骨折内固定,不能提倡过早功能锻炼。而交锁髓内针因有上下两把锁固定,既能抗缩短又能抗旋转,骨折端固定稳定,故可提倡早期功能锻炼[1]。为安全起见,功能锻炼时,仍提倡有夹板外固定作为支撑。
  股骨髓内交锁钉手术适应证[2]:带锁髓内钉扩大了手术适应证,特别是在股骨骨折的处理中更为突出,小粗隆以下、距膝关节间隙9cm以上的各种类型骨折。14岁以下儿童的股骨骨折手术适应证应较成人严格。同侧肢体的多段骨折,如浮髋、浮膝,为髓内钉固定手术最佳适应证。多发骨折、双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折,常合并创伤性失血性休克,在休克纠正、呼吸循环稳定后,应积极进行手术,采用带锁髓内钉或结合其他内固定方法,可减少伤后并发症的发生,如脂肪栓塞、ARDS[3]等,同時也便于护理及早期的康复治疗。对于多发损伤,股骨干骨折合并其他器官损伤,应及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期髓内钉内固定治疗。开放骨折,股骨干开放骨折比胫骨开放骨折少,常合并有较严重软组织损伤及伤口的污染,扩髓后髓内固定的方法应作为手术的禁忌证。近年来,不少学者报道,在开放性骨折中,可在清创术的基础上立即行闭合髓内固定手术。根据GustiLO分类方法[4],此手术适用于Ⅰ及Ⅱ型开放性骨折,而对Ⅲ型开放性骨折,则主张延期施行髓内钉内固定术或采用外固定方法。Ⅰ型开放性骨折,伤口在8小时以内进行了清创处理,伤口可部分缝合或不缝合,用无菌膜覆盖创口,重新消毒皮肤,更换手术器械,按闭合方法行髓内钉内固定术。
  
   参考文献
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  3 黄彦,王胜标.股骨干骨折交锁髓内钉固定所致并发症的原因分析及处理.中华创伤杂志,2001,17:290-292.
  4 姚建华,刘树清,胥少汀,等.交锁髓内钉治疗长骨骨折并发症及其防治.中华创伤杂志,2003,19:352-355.
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