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摘 要 目的：调查鼠神经生长因子联合地塞米松治疗急性视神经炎（ON）临床疗效及疗效的影响因素。方法：总结分析44例（67眼）患者的临床资料。结果：鼠神经生长因子联合地塞米松治疗后患者的视力、眼底、视野均有不同程度改善。疗效受诸多因素的影响，14～30岁年龄段疗效最好（P＜0.05）。就诊时机在发病15天之内效果好（P＜0.05）。就诊时视力与鼠神经生长因子联合地塞米松治疗法疗效之间有显著相关性（P＜0.01），发病时视力0.2～0.5组疗效最好。发病初有眶周疼痛的患者，对鼠神经生长因子的反应好（P＜0.01）。结论：地塞米松联合鼠神经生长因子治疗ON合理有效。
关键词 鼠神经生长因子 视神经炎 临床研究
资料与方法
2006～2010年收治ON患者44例（67眼）。入选标准：①急性视力严重减退，伴（或不伴）眼球转痛，色觉障碍；②符合视神经炎的任意类型的视野缺损；视觉诱发电位（PVEP）表现为P100潜伏期延长或引不出波形；③相对性瞳孔传入障碍（RAPD）阳性；④视乳头正常或轻度水肿、出血；⑤须除外缺血性、糖尿病性、遗传性、药物中毒性、酒精中毒性、维生素缺乏性视神经病变，眼科疾病（青光眼、视网膜疾病、玻璃体疾病、屈光不正），视路肿瘤，脑血管病，脑膜炎等；⑥均为第1次发病。
一般情况：符合ON入选标准，男23例，女21例，男女之比1.0952:1；年龄14～48岁，平均27.61±12.7岁；双眼受累23例，单眼21例；发病时间3天～3个月。均行心电图、胸部X线、血常规、尿常规和血糖检查，并询问有无消化道溃疡病史及精神病史。本组均无鼠神经生长因子过敏史。
临床检查：均常规视力、眼底检查，部分患者行视野、VEP检查。治疗予鼠神经生长因子10μg+DXM 5mg/日球后注射，鼠神经生长因子20μg肌肉注射连续3天，静脉滴注DXM 10mg/日共7天，并在4天内逐渐减量至停药。治疗后复查。
疗效判断标准：①治愈：视力恢复至正常水平；②好转：视力提高视力表3行以上；③无效：视力提高<3行或无变化。
分别讨论发病的年龄、性别，就诊时间、起病时的视力对鼠神经生长因子疗效的影响。统计学方法：样本率的比较采用校正的X2检验。
结 果
鼠神经生长因子联合地塞米松治疗前后视功能及视野、眼底变化结果：①视功能检查：治疗前28眼（41.79%）视力低于0.1，治疗后47眼（70.14%）视力提高到0.2及0.2以上。其中有9例视力高于1.0。治疗前31眼（46.2%）有视乳头水肿或出血，（25眼）37.313%视乳头苍白；治疗后视乳头出血消失、水肿较治疗前明显减轻2眼（2.985%）；视乳头苍白30眼（44.77%），眼底基本正常35眼（52.23%）。治疗前40例（90.90%）存在视野异常，治疗后13例（29.54%）视野恢复正常。②诱发电位检查：视神经炎VEP异常率很高，主要表现为P100潜伏期延长。急性球后视神经炎各视力组治疗前P100波改变表现为潜伏期明显延长，幅值明显降低。VEP P100潜伏期延长60%，消失22%。治疗后P100潜伏期延长51%，消失12.23%。其中P100潜伏期的改善更为显著。
影响鼠神经生长因子疗效因素：①不同年龄段鼠神经生长因子的疗效差异有显著性。14～30岁年龄段疗效最好（X211.5，P＜0.05），30岁以上疗效差。性别对鼠神经生长因子疗效影响无差异。②就诊时间、起病时视力与鼠神经生长因子联合地塞米松疗效之间关系：30眼于发病15天之内效果好（X234.91，P＜0.05），就诊时视力与鼠神经生长因子疗效之间有显著相关性（X217.1，P＜0.01），发病时视力0.2～0.5组疗效最好。③发病后是否伴有眶周疼痛与鼠神经因子联合地塞米松疗效之间的关系：19例伴眶周疼痛者经鼠神经因子联合地塞米松治疗后疗效显著，见表1。
表1 疗效比较（例）
X212.85，P＜0.01。
讨 论
鼠神经生长因子不仅能够促进神经纤维定向生长，诱导轴突树突的发育，促进胶质细胞和雪旺细胞的生长，神经元的有丝分裂，分化和修复，使神经髓鞘修复，同时能够保护神经元免遭继续损害，减少神经细胞的死亡，支持神经元的存活，但是肌肉注射鼠神经生长因子视神经局部达到有效的治疗浓度的时间较长故疗效欠佳；糖皮质激素具有很强的抗炎能力，同时还能够抑制免疫反应，小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫，减少抗体生成，但是长时间大剂量的全身使用糖皮质激素可以导致明显不良反应，患者依从性差。鼠神经生长因子与地塞米松的联合球后注射可以使眼眶内的血药浓度迅速达到高水平，既能的减轻视神经局部的炎症反应，有效发挥体液及细胞免疫的抑制作用，以抑制纤维组织增生和炎症渗出，又可以保护其效应神经元，不同程度的减轻炎症造成的后果促进其再生及功能恢复。同时隔日1次的球后注射能够使局部维持较高的药物浓度，全身血药浓度低，因此可以避免全身严重不良反应。
地塞米松联合鼠神经生长因子治疗ON有以下优点：①局部药物浓度高，作用强，可以在短期内改善视功能，对AON有显著疗效；②全身及局部不良反应小，年龄、就诊时机、起病时视力、是否伴有眶周疼痛可以帮助估计预后。
参考文献
1 罗其中,包映眸,董斌.中枢神经损伤后的经再生与修复策略.中国微侵袭神经外科杂志,2004,9（2）:49-52.
2 高延明,李靖年,王鸿飞,南丰.局部连续应用神经生长因子对周围神经修复与再生的影响.中国临床康复,2004,8（4）.
3 雷正旺,洪光祥,王发斌.外源性神经生长因子对内源性神经生长因子的影响.中华手外科杂志,1997,3（13）.
关键词 鼠神经生长因子 视神经炎 临床研究
资料与方法
2006～2010年收治ON患者44例（67眼）。入选标准：①急性视力严重减退，伴（或不伴）眼球转痛，色觉障碍；②符合视神经炎的任意类型的视野缺损；视觉诱发电位（PVEP）表现为P100潜伏期延长或引不出波形；③相对性瞳孔传入障碍（RAPD）阳性；④视乳头正常或轻度水肿、出血；⑤须除外缺血性、糖尿病性、遗传性、药物中毒性、酒精中毒性、维生素缺乏性视神经病变，眼科疾病（青光眼、视网膜疾病、玻璃体疾病、屈光不正），视路肿瘤，脑血管病，脑膜炎等；⑥均为第1次发病。
一般情况：符合ON入选标准，男23例，女21例，男女之比1.0952:1；年龄14～48岁，平均27.61±12.7岁；双眼受累23例，单眼21例；发病时间3天～3个月。均行心电图、胸部X线、血常规、尿常规和血糖检查，并询问有无消化道溃疡病史及精神病史。本组均无鼠神经生长因子过敏史。
临床检查：均常规视力、眼底检查，部分患者行视野、VEP检查。治疗予鼠神经生长因子10μg+DXM 5mg/日球后注射，鼠神经生长因子20μg肌肉注射连续3天，静脉滴注DXM 10mg/日共7天，并在4天内逐渐减量至停药。治疗后复查。
疗效判断标准：①治愈：视力恢复至正常水平；②好转：视力提高视力表3行以上；③无效：视力提高<3行或无变化。
分别讨论发病的年龄、性别，就诊时间、起病时的视力对鼠神经生长因子疗效的影响。统计学方法：样本率的比较采用校正的X2检验。
结 果
鼠神经生长因子联合地塞米松治疗前后视功能及视野、眼底变化结果：①视功能检查：治疗前28眼（41.79%）视力低于0.1，治疗后47眼（70.14%）视力提高到0.2及0.2以上。其中有9例视力高于1.0。治疗前31眼（46.2%）有视乳头水肿或出血，（25眼）37.313%视乳头苍白；治疗后视乳头出血消失、水肿较治疗前明显减轻2眼（2.985%）；视乳头苍白30眼（44.77%），眼底基本正常35眼（52.23%）。治疗前40例（90.90%）存在视野异常，治疗后13例（29.54%）视野恢复正常。②诱发电位检查：视神经炎VEP异常率很高，主要表现为P100潜伏期延长。急性球后视神经炎各视力组治疗前P100波改变表现为潜伏期明显延长，幅值明显降低。VEP P100潜伏期延长60%，消失22%。治疗后P100潜伏期延长51%，消失12.23%。其中P100潜伏期的改善更为显著。
影响鼠神经生长因子疗效因素：①不同年龄段鼠神经生长因子的疗效差异有显著性。14～30岁年龄段疗效最好（X211.5，P＜0.05），30岁以上疗效差。性别对鼠神经生长因子疗效影响无差异。②就诊时间、起病时视力与鼠神经生长因子联合地塞米松疗效之间关系：30眼于发病15天之内效果好（X234.91，P＜0.05），就诊时视力与鼠神经生长因子疗效之间有显著相关性（X217.1，P＜0.01），发病时视力0.2～0.5组疗效最好。③发病后是否伴有眶周疼痛与鼠神经因子联合地塞米松疗效之间的关系：19例伴眶周疼痛者经鼠神经因子联合地塞米松治疗后疗效显著，见表1。
表1 疗效比较（例）
X212.85，P＜0.01。
讨 论
鼠神经生长因子不仅能够促进神经纤维定向生长，诱导轴突树突的发育，促进胶质细胞和雪旺细胞的生长，神经元的有丝分裂，分化和修复，使神经髓鞘修复，同时能够保护神经元免遭继续损害，减少神经细胞的死亡，支持神经元的存活，但是肌肉注射鼠神经生长因子视神经局部达到有效的治疗浓度的时间较长故疗效欠佳；糖皮质激素具有很强的抗炎能力，同时还能够抑制免疫反应，小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫，减少抗体生成，但是长时间大剂量的全身使用糖皮质激素可以导致明显不良反应，患者依从性差。鼠神经生长因子与地塞米松的联合球后注射可以使眼眶内的血药浓度迅速达到高水平，既能的减轻视神经局部的炎症反应，有效发挥体液及细胞免疫的抑制作用，以抑制纤维组织增生和炎症渗出，又可以保护其效应神经元，不同程度的减轻炎症造成的后果促进其再生及功能恢复。同时隔日1次的球后注射能够使局部维持较高的药物浓度，全身血药浓度低，因此可以避免全身严重不良反应。
地塞米松联合鼠神经生长因子治疗ON有以下优点：①局部药物浓度高，作用强，可以在短期内改善视功能，对AON有显著疗效；②全身及局部不良反应小，年龄、就诊时机、起病时视力、是否伴有眶周疼痛可以帮助估计预后。
参考文献
1 罗其中,包映眸,董斌.中枢神经损伤后的经再生与修复策略.中国微侵袭神经外科杂志,2004,9（2）:49-52.
2 高延明,李靖年,王鸿飞,南丰.局部连续应用神经生长因子对周围神经修复与再生的影响.中国临床康复,2004,8（4）.
3 雷正旺,洪光祥,王发斌.外源性神经生长因子对内源性神经生长因子的影响.中华手外科杂志,1997,3（13）.