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【摘要】 目的：通过与其他吻合术式比较，探讨“悬吊式”胰管-空肠端侧，连续缝合吻合在胰十二指肠切除术中的应用价值。方法：回顾性分析2012年9月-2013年5月本院78例因恶性肿瘤进行胰十二指肠切除术患者的术式、相关临床信息与预后。将78例患者按胰肠吻合术式分为A组（20例）：吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合组；B组（42例）：胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合组；C组（16例）：其他胰肠吻合法三组，比较不同方式的胰肠吻合手术术后胰瘘等并发症发生情况。结果：A组术后胰瘘发生率明显低于B组及C组，差异有统计学意义（P=0.01），同时术后吻合口出血的发生率也明显低于B、C两组，差异有统计学意义（P=0.003）。结论：“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术明显降低十二指肠切除术后并发症的发生，其在胰十二指肠切除术的应用也越来越受到推广。
【关键词】 胰十二指肠切除术； 胰管悬吊； 连续缝合； 胰瘘
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰腺癌、总胆管下段癌、壶腹部及部分十二指肠恶性肿瘤的主要术式[1]，在所有腹部外科手术中PD是较复杂的一种，其切除范围广，涉及众多大血管，手术时间长，存在多器官联合切除和消化道重建等高难度复杂问题，正因如此手术并发症的发生率也相当高，多年来许多肝胆胰外科教授一直致力于攻克这个复杂的问题，不断地改良PD方法和提高技术，目前临床PD术后的死亡率已降到5%以下，但其并发症发生率仍高达30%～50%[2]，在其众多的并发症中，胰瘘是最严重、最常见的，其发生率高达25%，严重影响疾病预后。影响胰瘘形成的因素众多，有残余胰腺质地、胰管直径及胰肠吻合方式等，而唯一可控的手术因素只有胰肠吻合方式，为了防止胰瘘的发生，通过改良胰肠吻合术式，已取得很多重大的成就，但仍均未能有把握的控制胰瘘等并发症的发生[3]。“悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合”术式，一种新的吻合方式，该术式明显降低了PD后并发症的发生。并受到广泛关注，在临床上的应用也逐渐得到推广，本研究旨在探讨“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合在PD中的应用及临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年9月-2013年5月本院因恶性肿瘤而行PD的患者78例，其中男46例，女32例，年龄22～79岁，平均（53.6±6.7）岁，所有患者术前均行CT和/或胆胰管MRCP等检查确诊为恶性肿瘤，其中胰头癌32例，胆总管下段癌24例，壶腹部癌10例，十二指肠癌12例；其中伴淋巴结转移60例。病理类型：腺癌47例，黏液腺癌14例，乳头状癌17例。78例患者根据行PD时不同的胰肠吻合方式分为三组，A组：悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合组，20例25.6%；B组：胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合组，42例53.8%；C组：其他PD式，16例20.5%。三组患者年龄、性别、肿瘤位置、病理类型、淋巴结转移等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合法 用4-0Prolene滑线从胰腺下缘（或上缘）开始将胰断端与空肠浆肌层行连续缝合，接着用同1根线把胰管后壁和空肠孔后壁作连续缝合，在主胰管置入外引流管，插入空肠经过胆肠吻合口，但不要引出体外；注意从胰管进针，从周围的胰腺组织断端出针，将胰管和胰组织缝合在一起，使胰管口充分牵张，胰管充分悬吊，一直连续缝合至胰腺上缘（或下缘）；同样的方法缝合前壁，缝合至胰管处，这里要从胰管周围胰腺组织断端进针，再从胰管内出针，把胰腺组织同胰管缝合在一起，让胰管口处于牵开扩张状态；然后把缝合前后壁的血管缝线收紧打结。最后把胰断端与空肠浆肌层间断缝合。
1.2.2 胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合法 胰断面游离止血距空肠关闭端，将硅胶管置入胰管内。5 cm纵形切开浆肌层，与胰管直径尺寸相似，不切开黏膜，把剥离的浆肌层剪去，于胰腺断面相对应的胰管开口处暴露肠黏膜上刺一个与胰管开口等大的小孔，为胰管吻合及覆盖胰腺断面做准备。先缝合空肠浆肌层后缘和胰腺后缘包膜，然后将空肠黏膜与胰管间断缝合，胰管内置支撑管接体外引流，为防止支撑管脱出胰管，再缝合胰腺断面前缘和空肠浆肌层。
1.2.3 其他胰肠吻合法 各式的具体手术方法见文献[3-4]。
1.3 评价标准 胰漏：根据国际胰漏研究小组（International Study Group of Pancreatic FistulaISGPF）的判断标准，多发生于术后5～7 d内，连续3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶浓度>3倍正常血淀粉酶浓度，同时伴有下列临床表现中的1项或以上者：腹膜刺激征，进行性腹痛并体温高于38.5 ℃，白细胞计数>15×109/L或经影像学证实；吻合口出血：24 h作为早期出血和晚期出血的分界点，血红蛋白降低>20 g/L，血红蛋白低于80 g/L者视为吻合口出血[2]。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
A组术后胰瘘发生率明显低于B、C两组，差异有统计学意义（P=0.01），同时术后吻合口出血的发生率也明显低于B、C两组，差异有统计学意义（P=0.003）。B组2例死于术后腹腔出血，三组围手术期死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
3.1 PD改良胰肠吻合术式 因PD切除的范围广，涉及的大血管多，手术时间长，涉及多器官联合切除和消化道重建等诸多复杂问题，其手术并发症发生率非常高，随着技术的不断改进，近10年来，PD的死亡率已明显降低至5%以下，但其手术并发症的发生率依然高达30%～50%[4]，严重影响疾病的预后，在众多的并发症中，胰瘘的发生率最高，对患者产生的影响最为严重，影响胰瘘形成的因素有很多种，其中包括个体的身体条件、血红蛋白、胰腺质地、肿瘤类型、胰肠吻合术方式等等。其中唯一可以人为控制的只有吻合方式。近年来很多学者致力于改良吻合术方式并取得丰厚的成果，目前临床上常用的PD中胰肠吻合方式主要有4种，包括端端胰肠套入式吻合、端侧胰管空肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合、胰肠一层连续降落伞吻合，这些方法在临床上均取得一定的临床疗效[2]，但是胰瘘的发生率依然居高不下。悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合术因其有效降低并发症和安全在临床上得到越来越多的认可和推广。 3.2 “悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术在临床上的应用 本文的研究旨在探讨“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术在PD中的应用及其临床价值。筛选出来的78例患者的临床一般资料（年龄、性别、肿瘤位置、病理类型、淋巴结转移）比较差异均无统计学意义（P>0.05），而所有行PD手术的患者中有53.8%行胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合术，25.6%行悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合术，其它PD式占20.5%。从上述数据中不难看出胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合术现在在临床上的应用仍十分广泛，但随着“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术被越来越多的报道和推广以及其自身的优点，它在临床应用上的价值也不容忽视[5]。
3.3 “悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术的价值 有研究表明，胰瘘是术后发生出血的一个独立危险因素，并发胰瘘的出血发生率为比非胰瘘高将近4倍。晚期的腹腔出血多因胰液渗出腐蚀吻合口或者创面血管导致出血，术后吻合口出血受多种因素影响，但胰瘘对其影响最大，大多数的吻合口出血伴有胰瘘的发生[6]。笔者研究发现，“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术明显降低胰瘘发生的风险（P=0.01），吻合口出血率也较其它两组低（P=0.003），该结果与相关报道一致。这说明“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术可有效预防吻合口出血，对降低PD后胰瘘的发生有重大的作用
“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术在临床上应用上可减少胰瘘等并发症的发生主要与它的续缝合操作便捷、简单有关，也由于其不受胰管大小的限制，因此缝合可靠，不会遗漏，该吻合方式实际上也是传统端侧黏膜-黏膜吻合法的再改良，不但继承了端侧黏膜-黏膜吻合法的优点，在缝合上还更可靠、简捷。缝合胰管时，缝针不但要缝到胰管还要缝到周围胰腺实质，保证了吻合口通畅、牢固。胰腺断面紧密缝合到空肠上，不出现死腔，这样使胰肠吻合口出血和出现胰瘘的几率减少。从上述种种优点可以看出“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术是一个安全便捷，而且在很大程度上改善了以往胰肠吻合术式的不足，有很大的推广价值。
参考文献
[1]赵海平，欧阳晓辉，董培德，等.胰十二指肠切除改良胰管空肠吻合预防胰瘘[J].中国肿瘤临床，2008，35（1）：51-56.
[2]刘红权，谢元才，夏来阳，等.胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合方式的疗效比较[J].现代预防医学，2012，39（21）：5778-5779.
[3]刘渠，杨甲梅.预防胰瘘的胰十二指肠切除术式进展[J].肝胆外科杂志，2010，18（6）：473-477.
[4] Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula：an international study group （ISGPF） definition[J].Sur-gery，2005，138（1）：8-13.
[5]罗昆仑，方征，董志涛，等.改良式胰管空肠黏膜吻合术对胰十二指肠切除术后胰瘘发生的影响[J].中国普通外科杂志，2011，20（9）：909-912.
[6]马晋平，林建伟，蔡世荣，等.胰十二指肠切除后胰胃吻合术与胰肠吻合术的近期比较[J].中华肝胆外科杂志，2012，18（6）：432-435.
（收稿日期：2013-08-02） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 胰十二指肠切除术； 胰管悬吊； 连续缝合； 胰瘘
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰腺癌、总胆管下段癌、壶腹部及部分十二指肠恶性肿瘤的主要术式[1]，在所有腹部外科手术中PD是较复杂的一种，其切除范围广，涉及众多大血管，手术时间长，存在多器官联合切除和消化道重建等高难度复杂问题，正因如此手术并发症的发生率也相当高，多年来许多肝胆胰外科教授一直致力于攻克这个复杂的问题，不断地改良PD方法和提高技术，目前临床PD术后的死亡率已降到5%以下，但其并发症发生率仍高达30%～50%[2]，在其众多的并发症中，胰瘘是最严重、最常见的，其发生率高达25%，严重影响疾病预后。影响胰瘘形成的因素众多，有残余胰腺质地、胰管直径及胰肠吻合方式等，而唯一可控的手术因素只有胰肠吻合方式，为了防止胰瘘的发生，通过改良胰肠吻合术式，已取得很多重大的成就，但仍均未能有把握的控制胰瘘等并发症的发生[3]。“悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合”术式，一种新的吻合方式，该术式明显降低了PD后并发症的发生。并受到广泛关注，在临床上的应用也逐渐得到推广，本研究旨在探讨“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合在PD中的应用及临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年9月-2013年5月本院因恶性肿瘤而行PD的患者78例，其中男46例，女32例，年龄22～79岁，平均（53.6±6.7）岁，所有患者术前均行CT和/或胆胰管MRCP等检查确诊为恶性肿瘤，其中胰头癌32例，胆总管下段癌24例，壶腹部癌10例，十二指肠癌12例；其中伴淋巴结转移60例。病理类型：腺癌47例，黏液腺癌14例，乳头状癌17例。78例患者根据行PD时不同的胰肠吻合方式分为三组，A组：悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合组，20例25.6%；B组：胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合组，42例53.8%；C组：其他PD式，16例20.5%。三组患者年龄、性别、肿瘤位置、病理类型、淋巴结转移等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合法 用4-0Prolene滑线从胰腺下缘（或上缘）开始将胰断端与空肠浆肌层行连续缝合，接着用同1根线把胰管后壁和空肠孔后壁作连续缝合，在主胰管置入外引流管，插入空肠经过胆肠吻合口，但不要引出体外；注意从胰管进针，从周围的胰腺组织断端出针，将胰管和胰组织缝合在一起，使胰管口充分牵张，胰管充分悬吊，一直连续缝合至胰腺上缘（或下缘）；同样的方法缝合前壁，缝合至胰管处，这里要从胰管周围胰腺组织断端进针，再从胰管内出针，把胰腺组织同胰管缝合在一起，让胰管口处于牵开扩张状态；然后把缝合前后壁的血管缝线收紧打结。最后把胰断端与空肠浆肌层间断缝合。
1.2.2 胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合法 胰断面游离止血距空肠关闭端，将硅胶管置入胰管内。5 cm纵形切开浆肌层，与胰管直径尺寸相似，不切开黏膜，把剥离的浆肌层剪去，于胰腺断面相对应的胰管开口处暴露肠黏膜上刺一个与胰管开口等大的小孔，为胰管吻合及覆盖胰腺断面做准备。先缝合空肠浆肌层后缘和胰腺后缘包膜，然后将空肠黏膜与胰管间断缝合，胰管内置支撑管接体外引流，为防止支撑管脱出胰管，再缝合胰腺断面前缘和空肠浆肌层。
1.2.3 其他胰肠吻合法 各式的具体手术方法见文献[3-4]。
1.3 评价标准 胰漏：根据国际胰漏研究小组（International Study Group of Pancreatic FistulaISGPF）的判断标准，多发生于术后5～7 d内，连续3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶浓度>3倍正常血淀粉酶浓度，同时伴有下列临床表现中的1项或以上者：腹膜刺激征，进行性腹痛并体温高于38.5 ℃，白细胞计数>15×109/L或经影像学证实；吻合口出血：24 h作为早期出血和晚期出血的分界点，血红蛋白降低>20 g/L，血红蛋白低于80 g/L者视为吻合口出血[2]。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
A组术后胰瘘发生率明显低于B、C两组，差异有统计学意义（P=0.01），同时术后吻合口出血的发生率也明显低于B、C两组，差异有统计学意义（P=0.003）。B组2例死于术后腹腔出血，三组围手术期死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
3.1 PD改良胰肠吻合术式 因PD切除的范围广，涉及的大血管多，手术时间长，涉及多器官联合切除和消化道重建等诸多复杂问题，其手术并发症发生率非常高，随着技术的不断改进，近10年来，PD的死亡率已明显降低至5%以下，但其手术并发症的发生率依然高达30%～50%[4]，严重影响疾病的预后，在众多的并发症中，胰瘘的发生率最高，对患者产生的影响最为严重，影响胰瘘形成的因素有很多种，其中包括个体的身体条件、血红蛋白、胰腺质地、肿瘤类型、胰肠吻合术方式等等。其中唯一可以人为控制的只有吻合方式。近年来很多学者致力于改良吻合术方式并取得丰厚的成果，目前临床上常用的PD中胰肠吻合方式主要有4种，包括端端胰肠套入式吻合、端侧胰管空肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合、胰肠一层连续降落伞吻合，这些方法在临床上均取得一定的临床疗效[2]，但是胰瘘的发生率依然居高不下。悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合术因其有效降低并发症和安全在临床上得到越来越多的认可和推广。 3.2 “悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术在临床上的应用 本文的研究旨在探讨“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术在PD中的应用及其临床价值。筛选出来的78例患者的临床一般资料（年龄、性别、肿瘤位置、病理类型、淋巴结转移）比较差异均无统计学意义（P>0.05），而所有行PD手术的患者中有53.8%行胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合术，25.6%行悬吊式胰管-空肠端侧连续缝合吻合术，其它PD式占20.5%。从上述数据中不难看出胰管空肠端侧黏膜-黏膜吻合术现在在临床上的应用仍十分广泛，但随着“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术被越来越多的报道和推广以及其自身的优点，它在临床应用上的价值也不容忽视[5]。
3.3 “悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术的价值 有研究表明，胰瘘是术后发生出血的一个独立危险因素，并发胰瘘的出血发生率为比非胰瘘高将近4倍。晚期的腹腔出血多因胰液渗出腐蚀吻合口或者创面血管导致出血，术后吻合口出血受多种因素影响，但胰瘘对其影响最大，大多数的吻合口出血伴有胰瘘的发生[6]。笔者研究发现，“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术明显降低胰瘘发生的风险（P=0.01），吻合口出血率也较其它两组低（P=0.003），该结果与相关报道一致。这说明“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术可有效预防吻合口出血，对降低PD后胰瘘的发生有重大的作用
“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术在临床上应用上可减少胰瘘等并发症的发生主要与它的续缝合操作便捷、简单有关，也由于其不受胰管大小的限制，因此缝合可靠，不会遗漏，该吻合方式实际上也是传统端侧黏膜-黏膜吻合法的再改良，不但继承了端侧黏膜-黏膜吻合法的优点，在缝合上还更可靠、简捷。缝合胰管时，缝针不但要缝到胰管还要缝到周围胰腺实质，保证了吻合口通畅、牢固。胰腺断面紧密缝合到空肠上，不出现死腔，这样使胰肠吻合口出血和出现胰瘘的几率减少。从上述种种优点可以看出“悬吊式”胰管-空肠端侧连续缝合吻合术是一个安全便捷，而且在很大程度上改善了以往胰肠吻合术式的不足，有很大的推广价值。
参考文献
[1]赵海平，欧阳晓辉，董培德，等.胰十二指肠切除改良胰管空肠吻合预防胰瘘[J].中国肿瘤临床，2008，35（1）：51-56.
[2]刘红权，谢元才，夏来阳，等.胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合方式的疗效比较[J].现代预防医学，2012，39（21）：5778-5779.
[3]刘渠，杨甲梅.预防胰瘘的胰十二指肠切除术式进展[J].肝胆外科杂志，2010，18（6）：473-477.
[4] Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula：an international study group （ISGPF） definition[J].Sur-gery，2005，138（1）：8-13.
[5]罗昆仑，方征，董志涛，等.改良式胰管空肠黏膜吻合术对胰十二指肠切除术后胰瘘发生的影响[J].中国普通外科杂志，2011，20（9）：909-912.
[6]马晋平，林建伟，蔡世荣，等.胰十二指肠切除后胰胃吻合术与胰肠吻合术的近期比较[J].中华肝胆外科杂志，2012，18（6）：432-435.
（收稿日期：2013-08-02） （本文编辑：蔡元元）