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【摘要】 目的： 观察不同剂量丁卡因腰-硬联合麻醉在剖宫产手术的效果，探讨合适的局麻药剂量。方法： 选择剖宫产产妇90例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为三组，每组30例。三组0.5%丁卡因计量分别为1.2 ml(6 mg，A组)、1.4 ml(7 mg，B组)、1.6 ml(8 mg，C组)。记录痛觉消失平面达T6和T2的时间和例数。观察产妇的镇痛效果及低血压、恶心、呕吐、Apgar评分，硬膜外用药等情况。结果： 三组产妇在腰麻后感觉平面达T6的时间差异无统计学意义，而A组例数明显少于B、C组(P<0.05)；达到T2的例数C组明显高于A、B组(P<0.05)。B、C组镇痛效果明显优于A组(P<0.05)。C组低血压、恶心呕吐的发生率明显高于A、B组(P<0.05)，而硬膜外用药的使用率A组明显高于B、C组(P<0.05)。结论： 腰-硬联合麻醉剖宫产行L3～L4麻醉时，应用0.5%丁卡因1.4 ml(7 mg)能提供良好的麻醉效果，并能降低低血压等并发症的发生率。
【关键词】 等比重丁卡因； 腰-硬联合麻醉； 剖宫产
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.013
在剖宫产手术中，丁卡因目前仍在腰麻中广泛应用，主要是感觉和运动阻滞完善，作用时间长[1]，但丁卡因用药剂量存在较大差异，而局麻药剂量是影响腰麻阻滞平面的重要因素。本研究观察不同剂量等比重丁卡因L3~L4麻醉的效果，以探讨合适的局麻药剂量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择拟在腰麻-硬膜外联合阻滞下行剖宫产手术患者90例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为三组，每组30例。排除对局麻药过敏或有妊娠并发症(如妊高症、先兆子痫、前置胎盘)以及体重指数<20 kg/m2或>35 kg/m2，或身高<150 cm或>175 cm者。排除因麻醉操作失败或回抽脑脊液不畅者。三组产妇的年龄、身高、体重差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法 入室后常规监测，吸氧，麻醉穿刺前所有产妇均建立静脉通路。用羟乙基淀粉20 ml/min快速扩容。麻醉穿刺均采用右侧卧位，于L3～L4间隙进行穿刺，见清亮脑脊液流出后接装有1 ml(10 mg)局麻药的注射器，回抽脑脊液1 ml，顺利匀速注射局麻药，注射时间20 s。注射结束后回抽脑脊液0.1 ml，回抽顺畅则提示局麻药已全部进入蛛网膜下腔。拔出腰麻穿刺针后，向硬膜外行头端置管并固定，患者为仰卧位，手术床左倾15°。等比重丁卡因计量A、B、C、三组分别为1.2 ml(6 mg)、1.4 ml(7 mg)、1.6 ml(8 mg)。用丁卡因粉剂(50 mg，批号200911032，浙江九旭药业有限公司)加生理盐水配置成1%的等比重液。麻醉有效标准：注射局麻药后15 min内感觉阻滞平面达到T6或以上后，45 min内硬膜外不需要追加局麻药。如果低于T6，则以硬膜外导管加入1.5%利多卡因使平面达到T6以上。如果血压降至基础值的30%或SBP降至90 mm Hg以下，被定为低血压，静注麻黄碱5～10 mg。
1.3 观察指标 感觉阻滞平面：采用体表针刺法，测定麻醉后感觉消失平面。记录腰麻后感觉消失平面达T6和T2的时间和例数。麻醉效果由术者依据肌松及产妇的牵拉反应分级。优：肌松好、产妇无不适；良：肌松尚可、牵拉反应可以忍受；差：肌松差、牵拉反应明显，需要静脉辅助用药。观察低血压、恶心、呕吐、硬膜外用药等情况。蛛网膜下腔穿刺失败、注药结束后回抽脑脊液不畅、置入硬膜外导管后，导管误入血管需反复导管内冲洗，排除术中出现突发情况影响观察结果的患者。对新生儿进行Apgar评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0系统软件处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感觉阻滞平面 三组腰麻后感觉平面达T6的时间差异无统计学意义。B、C组达到T6的例数明显多于A组(P<0.05)；C组达到T2的例数明显多于A、B组(P<0.05)。见表1。
表1 三组阻滞平面达T6和T2情況分析
组别 阻滞平面达T6
阻滞平面达T2
时间(min) 例(%) 时间(min) 例(%)
A组(n=30) 5.1±1.5 18(60) 8.8±1.6 2(7)#
B组(n=30) 4.7±1.2 26(87)* 8.3±1.7 5(17)#
C组(n=30) 4.8±1.1 28(93)* 8.6±1.9 15(50)
*与A组比较，P<0.05；#与C组比较，P<0.05
2.2 麻醉效果 B、C组镇痛效果明显优于A组(P<0.05)。见表2。
表2 三组麻醉效果 例(%)
组别 优 良 差
A组(n=30) 9(30) 10(33) 11(37)
B组(n=30) 18(60)* 10(33) 2(7)*
C组(n=30) 19(63)* 9(30) 2(7)*
*与A组比较，P<0.05
2.3 三组不良反应及硬膜外用药情况 C组的低血压、恶心发生率分别高于A、B组(P<0.05)，而硬膜外用药情况A组明显多于B、C组(P<0.05)。三组新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分差异无统计学意义。见表3。
表3 三组低血压、恶心呕吐及腰硬外用药情况 例(%)
组别 低血压 恶心 呕吐 硬膜外用药
A组(n=30) 3(10)* 4(13)* 0(0) 12(40)
B组(n=30) 6(20)* 5(17)* 1(3) 4(13)#
C组(n=30) 12(40) 10(33) 2(7) 2(7)#
*与C组比较，P<0.05；与A组比较，#P<0.05
3 讨论
由于腰麻起效快、效果确切，已被广泛应用于剖宫产手术，但腰麻用药量的差异，可能导致麻醉平面过高或过低，使并发症发生率增加。剖宫产腰麻布比卡因合适剂量的探讨已有报道[2]，但丁卡因合适剂量未见报道。本研究观察不同剂量0.5%等比重丁卡因对麻醉效果的影响，以探讨合适的局麻药剂量。因重比重局麻药需要临时配置，增加操作步骤，感染机率升高，且对血液动力学会产生影响，易发生低血压且出现较早[3]；另外，高渗葡萄糖可能会引起神经脱髓鞘病变，局麻药混合高浓度葡萄糖脊麻可增加神经损伤风险。与重比重局麻药相比，等比重局麻药扩散受体位影响较小[4]。基于以上原因，本研究采用等比重局麻药进行蛛网膜下腔阻滞。又因子宫阴道生殖器由脊髓T12～L2和S2～S4交感神经及副交感神经支配，而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由T6～T12水平腹腔丛发出，故为减少手术的牵拉，麻醉平面应在T6以上。本研究发现三组达到感觉阻滞平面所需时间分别为13.9、13.0、13.4 min。结合剖宫产术的特点：胎儿娩出时刺激最大，一般自消毒铺巾至胎儿娩出需10 min，在注药后15 min开始手术，胎儿娩出时约为注药后2.5 min，此时一般已达最高阻滞平面，考虑剖宫产手术多为急诊手术，不允许麻醉诱导时间过长。因此，本研究设定麻醉有效的标准为：注射局麻药后15 min内感觉阻滞平面达到T6或以上、注射局麻药后45 min内硬膜外不需要追加局麻药。选择T6的感觉阻滞平面为界限，高平面阻滞如T2及以上感觉神经阻滞会导致术中的并发症如低血压、恶心呕吐的发生率增加。本研究结果表明，C组的低血压等并发症发生率较高，而A组麻醉效果较差，B组在达到较好麻醉效果的同时，又能降低低血压等并发症的发生率。
剖宫产手术时，低血压的防治非常重要。低血压发生注药因交感神经阻滞以及主动脉和腔静脉受压所致。低血压不仅引起产妇出现头晕、恶心呕吐，还减少胎盘灌注，导致胎儿抑制。本研究采用羟乙基淀粉进行快速扩容，可在一定程度上减少低血压的发生率。梁桦等[5]研究表明，应用羟乙基淀粉200/0.5扩容，在剖宫产行急性高容量血液稀释，还能减轻剖宫产产妇围术期的高凝状态。另外为预防低血压，还可以采取左侧倾斜15°体位，以减少胎儿对腔静脉的压迫。当然，产妇脊髓麻醉平面的扩散，除受药物容量、浓度、比重、注射速度等影响外，还有身高也是重要因素。吴长毅等[6]依据身高调整剖宫产腰-硬联合麻醉时布比卡因的剂量，结果表明，身高在160～165 cm时应用8 mg(0.5%布比卡因1.6 ml)进行个体化用药，不仅提供良好的麻醉效果，而且能够维持血流动力学稳定。本研究产妇身高与文基本相等。
综上所述，腰-硬联合麻醉剖宫产L3～L4麻醉时，应用0.5%丁卡因等比重溶液1.4 ml(7 mg)，既能提供良好的麻醉效果，又能降低低血压并发症的发生率。
参考文献
[1] 李士通，庄心良.局部麻醉药[M].上海:上海世界图书出版公司，2009:106-111.
[2] 俞增贵，邹聪华，陈彦青.剖宫产布比卡因腰麻合适剂量的探讨[J].临床麻醉学杂志，2010，26(12):1079-1080.
[3] Critchley L A， Morley A P， Derrick J. The influence of baricity on the haemodynamic effects ofintrathecal bupivacaine 0.5%[J]. Anaesthesia，1999，54(5):469-474.
[4] Hallworth S P， Fetnando R， Columb MO， et al. The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery[J]. Anesth Analg，2005，100(4):1159-1165.
[5] 梁樺，黄琼，文先杰，等.剖宫产术前急性高容量血液稀释对产妇高凝状态的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24(3):205-207.
[6] 吴长毅，张利萍.依据身高调整择期剖宫产腰硬联合麻醉时布比卡因剂量的临床观察[J].中国新药杂志，2010，19(6):513-515.
(收稿日期：2012-01-18) (本文编辑：李静)
【关键词】 等比重丁卡因； 腰-硬联合麻醉； 剖宫产
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.013
在剖宫产手术中，丁卡因目前仍在腰麻中广泛应用，主要是感觉和运动阻滞完善，作用时间长[1]，但丁卡因用药剂量存在较大差异，而局麻药剂量是影响腰麻阻滞平面的重要因素。本研究观察不同剂量等比重丁卡因L3~L4麻醉的效果，以探讨合适的局麻药剂量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择拟在腰麻-硬膜外联合阻滞下行剖宫产手术患者90例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为三组，每组30例。排除对局麻药过敏或有妊娠并发症(如妊高症、先兆子痫、前置胎盘)以及体重指数<20 kg/m2或>35 kg/m2，或身高<150 cm或>175 cm者。排除因麻醉操作失败或回抽脑脊液不畅者。三组产妇的年龄、身高、体重差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法 入室后常规监测，吸氧，麻醉穿刺前所有产妇均建立静脉通路。用羟乙基淀粉20 ml/min快速扩容。麻醉穿刺均采用右侧卧位，于L3～L4间隙进行穿刺，见清亮脑脊液流出后接装有1 ml(10 mg)局麻药的注射器，回抽脑脊液1 ml，顺利匀速注射局麻药，注射时间20 s。注射结束后回抽脑脊液0.1 ml，回抽顺畅则提示局麻药已全部进入蛛网膜下腔。拔出腰麻穿刺针后，向硬膜外行头端置管并固定，患者为仰卧位，手术床左倾15°。等比重丁卡因计量A、B、C、三组分别为1.2 ml(6 mg)、1.4 ml(7 mg)、1.6 ml(8 mg)。用丁卡因粉剂(50 mg，批号200911032，浙江九旭药业有限公司)加生理盐水配置成1%的等比重液。麻醉有效标准：注射局麻药后15 min内感觉阻滞平面达到T6或以上后，45 min内硬膜外不需要追加局麻药。如果低于T6，则以硬膜外导管加入1.5%利多卡因使平面达到T6以上。如果血压降至基础值的30%或SBP降至90 mm Hg以下，被定为低血压，静注麻黄碱5～10 mg。
1.3 观察指标 感觉阻滞平面：采用体表针刺法，测定麻醉后感觉消失平面。记录腰麻后感觉消失平面达T6和T2的时间和例数。麻醉效果由术者依据肌松及产妇的牵拉反应分级。优：肌松好、产妇无不适；良：肌松尚可、牵拉反应可以忍受；差：肌松差、牵拉反应明显，需要静脉辅助用药。观察低血压、恶心、呕吐、硬膜外用药等情况。蛛网膜下腔穿刺失败、注药结束后回抽脑脊液不畅、置入硬膜外导管后，导管误入血管需反复导管内冲洗，排除术中出现突发情况影响观察结果的患者。对新生儿进行Apgar评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0系统软件处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感觉阻滞平面 三组腰麻后感觉平面达T6的时间差异无统计学意义。B、C组达到T6的例数明显多于A组(P<0.05)；C组达到T2的例数明显多于A、B组(P<0.05)。见表1。
表1 三组阻滞平面达T6和T2情況分析
组别 阻滞平面达T6
阻滞平面达T2
时间(min) 例(%) 时间(min) 例(%)
A组(n=30) 5.1±1.5 18(60) 8.8±1.6 2(7)#
B组(n=30) 4.7±1.2 26(87)* 8.3±1.7 5(17)#
C组(n=30) 4.8±1.1 28(93)* 8.6±1.9 15(50)
*与A组比较，P<0.05；#与C组比较，P<0.05
2.2 麻醉效果 B、C组镇痛效果明显优于A组(P<0.05)。见表2。
表2 三组麻醉效果 例(%)
组别 优 良 差
A组(n=30) 9(30) 10(33) 11(37)
B组(n=30) 18(60)* 10(33) 2(7)*
C组(n=30) 19(63)* 9(30) 2(7)*
*与A组比较，P<0.05
2.3 三组不良反应及硬膜外用药情况 C组的低血压、恶心发生率分别高于A、B组(P<0.05)，而硬膜外用药情况A组明显多于B、C组(P<0.05)。三组新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分差异无统计学意义。见表3。
表3 三组低血压、恶心呕吐及腰硬外用药情况 例(%)
组别 低血压 恶心 呕吐 硬膜外用药
A组(n=30) 3(10)* 4(13)* 0(0) 12(40)
B组(n=30) 6(20)* 5(17)* 1(3) 4(13)#
C组(n=30) 12(40) 10(33) 2(7) 2(7)#
*与C组比较，P<0.05；与A组比较，#P<0.05
3 讨论
由于腰麻起效快、效果确切，已被广泛应用于剖宫产手术，但腰麻用药量的差异，可能导致麻醉平面过高或过低，使并发症发生率增加。剖宫产腰麻布比卡因合适剂量的探讨已有报道[2]，但丁卡因合适剂量未见报道。本研究观察不同剂量0.5%等比重丁卡因对麻醉效果的影响，以探讨合适的局麻药剂量。因重比重局麻药需要临时配置，增加操作步骤，感染机率升高，且对血液动力学会产生影响，易发生低血压且出现较早[3]；另外，高渗葡萄糖可能会引起神经脱髓鞘病变，局麻药混合高浓度葡萄糖脊麻可增加神经损伤风险。与重比重局麻药相比，等比重局麻药扩散受体位影响较小[4]。基于以上原因，本研究采用等比重局麻药进行蛛网膜下腔阻滞。又因子宫阴道生殖器由脊髓T12～L2和S2～S4交感神经及副交感神经支配，而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由T6～T12水平腹腔丛发出，故为减少手术的牵拉，麻醉平面应在T6以上。本研究发现三组达到感觉阻滞平面所需时间分别为13.9、13.0、13.4 min。结合剖宫产术的特点：胎儿娩出时刺激最大，一般自消毒铺巾至胎儿娩出需10 min，在注药后15 min开始手术，胎儿娩出时约为注药后2.5 min，此时一般已达最高阻滞平面，考虑剖宫产手术多为急诊手术，不允许麻醉诱导时间过长。因此，本研究设定麻醉有效的标准为：注射局麻药后15 min内感觉阻滞平面达到T6或以上、注射局麻药后45 min内硬膜外不需要追加局麻药。选择T6的感觉阻滞平面为界限，高平面阻滞如T2及以上感觉神经阻滞会导致术中的并发症如低血压、恶心呕吐的发生率增加。本研究结果表明，C组的低血压等并发症发生率较高，而A组麻醉效果较差，B组在达到较好麻醉效果的同时，又能降低低血压等并发症的发生率。
剖宫产手术时，低血压的防治非常重要。低血压发生注药因交感神经阻滞以及主动脉和腔静脉受压所致。低血压不仅引起产妇出现头晕、恶心呕吐，还减少胎盘灌注，导致胎儿抑制。本研究采用羟乙基淀粉进行快速扩容，可在一定程度上减少低血压的发生率。梁桦等[5]研究表明，应用羟乙基淀粉200/0.5扩容，在剖宫产行急性高容量血液稀释，还能减轻剖宫产产妇围术期的高凝状态。另外为预防低血压，还可以采取左侧倾斜15°体位，以减少胎儿对腔静脉的压迫。当然，产妇脊髓麻醉平面的扩散，除受药物容量、浓度、比重、注射速度等影响外，还有身高也是重要因素。吴长毅等[6]依据身高调整剖宫产腰-硬联合麻醉时布比卡因的剂量，结果表明，身高在160～165 cm时应用8 mg(0.5%布比卡因1.6 ml)进行个体化用药，不仅提供良好的麻醉效果，而且能够维持血流动力学稳定。本研究产妇身高与文基本相等。
综上所述，腰-硬联合麻醉剖宫产L3～L4麻醉时，应用0.5%丁卡因等比重溶液1.4 ml(7 mg)，既能提供良好的麻醉效果，又能降低低血压并发症的发生率。
参考文献
[1] 李士通，庄心良.局部麻醉药[M].上海:上海世界图书出版公司，2009:106-111.
[2] 俞增贵，邹聪华，陈彦青.剖宫产布比卡因腰麻合适剂量的探讨[J].临床麻醉学杂志，2010，26(12):1079-1080.
[3] Critchley L A， Morley A P， Derrick J. The influence of baricity on the haemodynamic effects ofintrathecal bupivacaine 0.5%[J]. Anaesthesia，1999，54(5):469-474.
[4] Hallworth S P， Fetnando R， Columb MO， et al. The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery[J]. Anesth Analg，2005，100(4):1159-1165.
[5] 梁樺，黄琼，文先杰，等.剖宫产术前急性高容量血液稀释对产妇高凝状态的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24(3):205-207.
[6] 吴长毅，张利萍.依据身高调整择期剖宫产腰硬联合麻醉时布比卡因剂量的临床观察[J].中国新药杂志，2010，19(6):513-515.
(收稿日期：2012-01-18) (本文编辑：李静)