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【摘要】 目的 回顾性分析骨盆肿瘤复发病人再次手术病例，探讨其科学的手术方法及术后并发症的防治。方法 2009年12月至2012年3月，骨盆肿瘤复发再手术4例，3例予以肿瘤整块切除及重建手术，1例行半骨盆截肢。组织学类型：软骨肉瘤2例、恶性骨巨细胞瘤2例。结果 2例为I+IV型切除，1例为II+IV+H型切除，1例半骨盆截肢，术后随访12个月，术后并发症：1例出现伤口并发症，处理后二期愈合，坐骨神经损伤1例，深静脉血栓1例，1例出现局部复发。结论 骨盆肿瘤术后复发率高，再次手术困难，二次手术时须选择合理术式，减少术后并发症。
【关键词】 骨盆肿瘤；再手术；并发症防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.198
文章编号：1004-7484（2014）-04-1976-01
恶性骨盆肿瘤的手术效果差，肿瘤复发率高（17%-41%）。骨盆肿瘤分为原发性肿瘤和转移瘤。原发骨盆恶性肿瘤主要以软骨肉瘤、骨肉瘤、脊索瘤和神经源性肿瘤多见，转移瘤常见于乳腺癌、肾癌、前列腺癌骨转移[1]。原发恶性骨盆骨肿瘤多起源于间叶组织，放化疗治疗效果差，首选方法为手术切除。同时由于骨盆肿瘤的边界不清，手术切除困难，故而局部复发率高。骨盆复发肿瘤再次手术是否可行，采取何种手术方式，怎样防治术后并发症，引起我们骨科医师高度重视。本研究回顾性分析4例骨盆肿瘤复发再次手术病例，探讨科学的再次手术方法及术后并发症的预防。
1 临床资料
2009年12月至2012年3月，选取骨盆肿瘤复发再手术病人4例，3例予以肿瘤整块切除及重建手术，1例行半骨盆截肢。平均年龄41（33-62）岁。男性3例，女性1例。软骨肉瘤2例、恶性骨巨细胞瘤2例。2例软骨肉瘤首次手术部位为：I区1例，I+II区1例，采取整块切除植骨重建术，2例恶性骨巨细胞瘤部位为II区，为整块切除半骨盆置换。术后1年内复发1例，1-2年1例。术前行X线，骨盆CT及MRI，全身骨ECT检查，肺部CT及肿瘤的DSA检查等影像学检查。若病人肿瘤未发生转移、手术切除边界良好且能耐受手术给予整块切除重建术。3例切除重建者行骨盆三维重建检查，确定手术范围，制作假体。1例外科切除边界不满意，行半骨盆截肢。
2 手术方法
整块切除重建术病人取侧卧位，行髂嵴及腰部联合切口，腰棘突水平纵行至髂后上棘，髂嵴切口延至腹股沟韧带上方。根据影像学结果，确定手术切除边界。分离椎旁肌，将椎弓根螺钉植入腰椎第4、5节单侧椎弓根，暴露髂骨内外侧，于骨盆外侧暴露臀肌至坐骨大孔。髂腰肌将骨盆内侧与盆腔脏器及重要的血管、神经分隔，术前须明确是否切除髂腰肌，注意髂外血管及输尿管。累及骶骨病人拟行部分骶骨切除者须暴露至骶骨前方，结扎肿瘤表面的髂血管分支。置入线锯通道导入线锯，在髂骨侧和骶骨侧的肿瘤边界外离断髂骨和骶骨，置入假体并连接椎弓根螺钉。
半骨盆截肢病人取侧卧位，行半骨盆截肢的前侧、内侧及后侧切口，前侧切口起自髂嵴切至髂前上棘前内侧，延腹股沟韧带切至耻骨结节；内侧切口自耻骨结节顺耻骨支和坐骨支向后切至坐骨结节；后侧切口自髂嵴中部前侧切口起点沿髂嵴向后至髂后上棘，转向外侧成大弧形达大转子，再沿臀皱襞内行至坐骨结节与内侧切口相连。内侧可见髂外动、静脉和股神经在腰大肌前方，于骶髂关节平面切断腰大肌，常规处理坐骨神经、臀上、下动静脉，离断后整块切除半侧骨盆及其下肢。
平均手术时间5（3.0-8.5）h，术中平均出血2200（900-6800）ml，3例切除重建中2例為I+IV型切除，1例为II+IV+H型切除。
术后并发症：2例出现伤口并发症，发生于髂嵴和腰部切口的联合部位，再次清创后良好。1例病人肿瘤在坐骨大孔处压迫臀上血管及坐骨神经，造成坐骨神经部分损伤。1例术后出现深静脉血栓，行抗凝治疗后好转。1例I+IV型切除软骨肉瘤病人在随访第3个月出现局部复发，余未发现肿瘤局部复发及远处转移。
3 并发症的预防
骨盆肿瘤复发再手术并发症的发生率高，其并发症有：出血、伤口并发症、神经损伤及假体相关的并发症。术前手术评估及准备、术中仔细操作、术后护理可有效降低骨盆肿瘤再次手术并发症的发生。
伤口并发症是再手术病人术后最常见的并发症，其与大量的软组织缺损，术后空腔大，以及手术形成软组织瘢痕相关。在手术过程中要尽可能地保留软组织，避免空腔形成，一旦发生伤口不愈合及时清创，或二期缝合或使用邻近皮瓣转移，减少感染发生。
减少手术出血是减少术后并发症的重要措施，肿瘤的大小、位置、性质以及术中阻断血流方式决定出血量。4例均选择低位腹主动脉阻断，目前临床上最为常用、最为有效的方法，也使术野清晰，保证完整切除肿瘤，保护神经、血管和邻近脏器，减少了术后肿瘤复发和神经损伤等并发症[2]。
骨盆肿瘤手术可能损伤的神经包括坐骨神经、骶神经以及股神经，减少手术出血是保护神经的前提，良好的出血控制从而获得清晰的术野可有效地减少神经误损伤的发生。
本组研究对于骨盆肿瘤二次手术方法的选择及并发症的防治作了详细的介绍。随着影像学及假体制作水平的提高，骨盆肿瘤复发病人的治疗效果越来越好，但二次手术难度大，并发症发生几率高，如何提高病人术后生存率及减少并发症仍须我们在手术过程及术后护理工作中谨慎对待。
参考文献
[1] 张新涛，徐栋梁，谭本前等.转移性骨肿瘤897例临床分析，中国骨肿瘤骨病，2005，4：135-1393.
[2] 路小勇，李伟，司兆萍，等.骶骨肿瘤切除术控制出血量方法探讨.中国脊柱脊髓损伤杂志，2004，14（1）：46-47.
【关键词】 骨盆肿瘤；再手术；并发症防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.198
文章编号：1004-7484（2014）-04-1976-01
恶性骨盆肿瘤的手术效果差，肿瘤复发率高（17%-41%）。骨盆肿瘤分为原发性肿瘤和转移瘤。原发骨盆恶性肿瘤主要以软骨肉瘤、骨肉瘤、脊索瘤和神经源性肿瘤多见，转移瘤常见于乳腺癌、肾癌、前列腺癌骨转移[1]。原发恶性骨盆骨肿瘤多起源于间叶组织，放化疗治疗效果差，首选方法为手术切除。同时由于骨盆肿瘤的边界不清，手术切除困难，故而局部复发率高。骨盆复发肿瘤再次手术是否可行，采取何种手术方式，怎样防治术后并发症，引起我们骨科医师高度重视。本研究回顾性分析4例骨盆肿瘤复发再次手术病例，探讨科学的再次手术方法及术后并发症的预防。
1 临床资料
2009年12月至2012年3月，选取骨盆肿瘤复发再手术病人4例，3例予以肿瘤整块切除及重建手术，1例行半骨盆截肢。平均年龄41（33-62）岁。男性3例，女性1例。软骨肉瘤2例、恶性骨巨细胞瘤2例。2例软骨肉瘤首次手术部位为：I区1例，I+II区1例，采取整块切除植骨重建术，2例恶性骨巨细胞瘤部位为II区，为整块切除半骨盆置换。术后1年内复发1例，1-2年1例。术前行X线，骨盆CT及MRI，全身骨ECT检查，肺部CT及肿瘤的DSA检查等影像学检查。若病人肿瘤未发生转移、手术切除边界良好且能耐受手术给予整块切除重建术。3例切除重建者行骨盆三维重建检查，确定手术范围，制作假体。1例外科切除边界不满意，行半骨盆截肢。
2 手术方法
整块切除重建术病人取侧卧位，行髂嵴及腰部联合切口，腰棘突水平纵行至髂后上棘，髂嵴切口延至腹股沟韧带上方。根据影像学结果，确定手术切除边界。分离椎旁肌，将椎弓根螺钉植入腰椎第4、5节单侧椎弓根，暴露髂骨内外侧，于骨盆外侧暴露臀肌至坐骨大孔。髂腰肌将骨盆内侧与盆腔脏器及重要的血管、神经分隔，术前须明确是否切除髂腰肌，注意髂外血管及输尿管。累及骶骨病人拟行部分骶骨切除者须暴露至骶骨前方，结扎肿瘤表面的髂血管分支。置入线锯通道导入线锯，在髂骨侧和骶骨侧的肿瘤边界外离断髂骨和骶骨，置入假体并连接椎弓根螺钉。
半骨盆截肢病人取侧卧位，行半骨盆截肢的前侧、内侧及后侧切口，前侧切口起自髂嵴切至髂前上棘前内侧，延腹股沟韧带切至耻骨结节；内侧切口自耻骨结节顺耻骨支和坐骨支向后切至坐骨结节；后侧切口自髂嵴中部前侧切口起点沿髂嵴向后至髂后上棘，转向外侧成大弧形达大转子，再沿臀皱襞内行至坐骨结节与内侧切口相连。内侧可见髂外动、静脉和股神经在腰大肌前方，于骶髂关节平面切断腰大肌，常规处理坐骨神经、臀上、下动静脉，离断后整块切除半侧骨盆及其下肢。
平均手术时间5（3.0-8.5）h，术中平均出血2200（900-6800）ml，3例切除重建中2例為I+IV型切除，1例为II+IV+H型切除。
术后并发症：2例出现伤口并发症，发生于髂嵴和腰部切口的联合部位，再次清创后良好。1例病人肿瘤在坐骨大孔处压迫臀上血管及坐骨神经，造成坐骨神经部分损伤。1例术后出现深静脉血栓，行抗凝治疗后好转。1例I+IV型切除软骨肉瘤病人在随访第3个月出现局部复发，余未发现肿瘤局部复发及远处转移。
3 并发症的预防
骨盆肿瘤复发再手术并发症的发生率高，其并发症有：出血、伤口并发症、神经损伤及假体相关的并发症。术前手术评估及准备、术中仔细操作、术后护理可有效降低骨盆肿瘤再次手术并发症的发生。
伤口并发症是再手术病人术后最常见的并发症，其与大量的软组织缺损，术后空腔大，以及手术形成软组织瘢痕相关。在手术过程中要尽可能地保留软组织，避免空腔形成，一旦发生伤口不愈合及时清创，或二期缝合或使用邻近皮瓣转移，减少感染发生。
减少手术出血是减少术后并发症的重要措施，肿瘤的大小、位置、性质以及术中阻断血流方式决定出血量。4例均选择低位腹主动脉阻断，目前临床上最为常用、最为有效的方法，也使术野清晰，保证完整切除肿瘤，保护神经、血管和邻近脏器，减少了术后肿瘤复发和神经损伤等并发症[2]。
骨盆肿瘤手术可能损伤的神经包括坐骨神经、骶神经以及股神经，减少手术出血是保护神经的前提，良好的出血控制从而获得清晰的术野可有效地减少神经误损伤的发生。
本组研究对于骨盆肿瘤二次手术方法的选择及并发症的防治作了详细的介绍。随着影像学及假体制作水平的提高，骨盆肿瘤复发病人的治疗效果越来越好，但二次手术难度大，并发症发生几率高，如何提高病人术后生存率及减少并发症仍须我们在手术过程及术后护理工作中谨慎对待。
参考文献
[1] 张新涛，徐栋梁，谭本前等.转移性骨肿瘤897例临床分析，中国骨肿瘤骨病，2005，4：135-1393.
[2] 路小勇，李伟，司兆萍，等.骶骨肿瘤切除术控制出血量方法探讨.中国脊柱脊髓损伤杂志，2004，14（1）：46-47.