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[摘要] 目的 探讨慢性心房颤动（房颤）合并长R-R间期（>1.5s）经导管射频消融术治疗恢复窦性心律后窦房结功能测定情况，了解慢性心房颤动合并长R-R间期患者窦房结功能有无障碍。 方法 选择15例慢性心房颤动合并长RR间期初次行导管射频消融治疗并恢复窦性心律的心房颤动患者， 术后常规行心脏电生理检查测量患者窦房结功能恢复时间及窦房传导时间了解有无窦房结功能障碍，术后行24h动态心电图监测（Holter）有无长R-R间期再发，并对比术前及术后平均心率变化。 结果 窦房结功能测定结果显示15例患者窦房结功能恢复时间及窦房传导时间均在正常值范围内，且术后Holter均未见长R-R间期情况。 结论 慢性心房颤动合并长RR间期患者窦房结功能多无异常改变。
[关键词] 慢性心房颤动；射频消融；长R-R间期
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）18-53-03
慢性心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一[1]，部分患者伴有长RR间期或心动过缓，对此类患者是否需要植入心脏起搏器或用药物调整心率治疗一直存在争议。一项前瞻性的研究认为休息状态下的无症状的心动过缓及长RR间期不是植入心脏起搏器的指征，亦不需要用药物调整心率[2]。也有研究表明慢性房颤合并长R-R间期患者有可能存在窦房结功能障碍而需要置入永久起搏器置入治疗[3]。我们研究了15例慢性心房颤动合并长R-R间期患者经射频消融恢复窦性心律后，行常规心脏电生理检查检测其窦房结恢复时间（SNRT）及窦房传导时间（SACT），以了解其窦房结功能状况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入院2009年1月～2012年11月因心房颤动在我科行射频消融治疗患者，15例均为慢性房颤伴长R-R间期的房颤患者，其中男9例，女6例；年龄48～65岁，平均（54.0±14.2）岁。其中合并高血压病8例，合并糖尿病患者3例，所有患者均未合并器质性心脏病及心功能障碍。房颤持续时间3个月～3年，术前24h Holter监测示患者心率55～70bpm，平均（60.0±5.2）bpm，长R-R间期2.0～3.47s，长R-R间期出现频率12～105次，所有入院患者均未使用减慢心率药物治疗，且所有患者均行经胸心脏彩超检查，左房内经均<53mm。
1.2 消融过程
采用三维电解剖标测系统（Ensite 3000，St，Medical）指导下用IBI冷盐水灌注消融导管构建左房-肺静脉三维解剖模型。常规环双肺静脉电学隔离。并继而行左房顶部线性消融、左房峡部线性消融及三尖瓣峡部消融至双向阻滞，并对表现为复杂碎裂心房电位的部位消融。若经上述处理后仍未能转复窦性心律者，给予直流电200J同步电复律一次。消融过程中有3例自行转为窦性心律，12例给予直流电200J同步电复律一次后均转为窦性心律。
1.3 术后用药及手术并发症
所有术后患者均恢复华法林口服，华法林服用6个月后停用，术后患者均服用胺碘酮片约3个月。所有患者术中均无并发症，1例患者在解除绷带包扎后3d出现腹股沟片状瘀斑，面积为5cm×8cm，后自行消失，1例在解除绷带包扎3d后出现血肿，经重新加压包扎后血肿消失，以上2例患者均未停用抗凝治疗，以上患者均无严重手术相关并发症。
1.4 窦房结功能测定
恢复窦性心律后行心脏电生理检查测定窦房结恢复时间及窦房传导时间，窦房结功能测定采用S1S1刺激法，600ms起，以50ms递增至350ms，SACT测量采用Narula连续刺激法测定。SNRT测定在1100～1900ms，平均（1340.00±470.86）ms，SACT 80～130ms，平均（100.00±14.06）ms。患者均于恢复窦性心律当天或第2天行Holter检查，复查均未见长R-R间期出现。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS11.0统计软件处理，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后通过门诊及电话随访患者症状、Holter（术后1个月、3个月、6个月复查一次Holter）。将所有患者分为：（1）成功组，定义为不服用抗心律失常药物时无房性心律失常发作（不包括房性早搏）；（2）复发组，定义为房颤再次发作，或者术后出现持续性房速或房扑。术后3个月内出现的房性心律失常不定义为复发。术后平均随访（20.9±4.8）个月，成功组8例。其中2例出现阵发性心房扑动发作，1例出现阵发性房性心动过速发作，2例恢复为持续性房颤，其中房速和房扑经使用胺碘酮或普罗帕酮可转复窦性心律，5例复发患者均未行再次导管消融治疗，手术成功率为67%。恢复窦性心律患者出院3个月后停用影响心率药物3个半周期后复查Holter仍未见长R-R间期，且基础心率较术前均有不同程度升高，心率59～82bpm，平均（71.00±6.93）bpm，但平均心率与术前对比差异无统计学意义（P=0.63>0.05），见图1。
3 讨论
房颤伴长R-R间期在临床比较多见，既往房颤伴长RR间期往往被诊断为病态窦房结综合征或房室传导阻滞而植入永久起搏器治疗。有观点认为房颤时合并长R-R间期往往与迷走神经的影响和隐匿性房室传导造成的，往往不存在窦房结功能障碍或房室结传导功能异常[4]。也有研究认为慢性房颤合并长间歇患者房室结传导功能多无异常，且无需鉴别是否存在房室结传导功能异常[5]。心脏自主神经系统对窦房结和房室结具有相同的调控作用，白天活动时，交感神经兴奋，房室结的有效不应期缩短，心房冲动下传增加，故心室率偏快，反之夜间迷走神经张力增高，心室率则减慢，迷走神经兴奋性增高可增加房室结隐匿性传导，形成隐匿性传
导的蝉联现象，使心室率下降，甚至出现长R-R间期。既往已有临床观察证实该种现象[3，6-7]。而我们所纳入的患者其术前长R-R间期亦符合上述特点。通过对患者心脏电生理检查窦房结功能，所有患者均无窦房结功能障碍，而既往的研究中观察到有个别患者有窦房结功能障碍，并因此而植入永久起搏器安置治疗，这可能与我们所纳入的患者均无器质性心脏病有关。此外，有研究者通过对房颤患者电复律前后Holter观察发现，长间歇的长短与房颤复发呈正相关[8]，而我们的研究结果并无上述规律。此外，通过观察术前与术后患者平均心率对比，结果表明术前与术后对比，术后复查Holter提示患者平均心率较术前有不同程度升高，我们推测这可能与房颤射频消融时达到去迷走神经效应有关，而房颤消融的去迷走神经效应有可能减少术后复发[9]，但我们的统计学结果并无显著性差异，这可能与纳入病例数较少有关，但消融后平均心率的升高程度是否与消融时出现迷走反应的靶点消融时间长短有关，有待进一步验证。因术后复发患者未能行2次消融，故影响成功率判断，这实在有点遗憾[10-14]。 [参考文献]
[1] 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常对策专题组.抗心律失常药物治疗建议[J].中华心血管病杂志，2001，29（6）：323-334.
[2] 崔慧勤，谢幸华.伴长RR间期的慢性心房颤动患者心率特点[J].中华心律失常学杂志，2002，6（5）：292-293.
[3] 杨鹏伟.心房颤动伴长RR间期的食管电生理研究[J].中国实用医刊，2011，38（1）：70-71.
[4] 郭继鸿.迷走神经性房颤[J].临床心电学杂志，2000，9（1）：51-52.
[5] Sairaku A，Nakano Y，Oda N，et，al.Atrioventricular conduction properties in patients with prolonged pauses undergoing ablation of longstanding persistent atrial fibrillation：do pauses during atrial fibrillation matter？ [J].J Interv Card Electrophysiol，2012，34（3）：277-85.
[6] 庞伦祥，梁永华.动态心电图对心房颤动合并长RR间期的临床分析[J].临床心电学杂志，2005，14（4）：259-261
[7] 刘冰，马长生，郭成军，等.心房颤动患者RR长间期的分布规律及其临床意义[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（4）：324-326.
[8] Gallagher MM，Guo XH，Poloniecki J，et al. Ventricular pauses during atrial fibrillation predict relapse after electrical cardioversion：a prospective study[J].Pacing Clin Electrophysiol，2010，33（8）：934-938.
[9] 木胡牙提，仇萍，马依彤，等.阵发性心房颤动环肺静脉消融术中出现去迷走效应对疗效的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（3）：230-233.
[10] 屠飞林.动态心电图长R-R间期相关临床分析[J].中外医学研究，2013（14）：103.
[11] 张文君，徐若华.老年心房颤动148例诱发因素调查[J].解放军医药杂志，2010，22（z1）：7-8.
[12] 汪云翔.203例房颤患者中医辨证相关因素分析[J].西部中医药，2012，25（12）：61-62.
[13] 庞伦祥，何劲松，王强.心房颤动合并睡眠相关性长R-R间期临床分析[J].广西医学，2005，27（3）：436-437.
[14] 赵烨南，王俊.心律失常的多重分形去趋势波动分析[J].北京生物医学工程，2012（5）：474-477.
（收稿日期：2013-06-21）
[关键词] 慢性心房颤动；射频消融；长R-R间期
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）18-53-03
慢性心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一[1]，部分患者伴有长RR间期或心动过缓，对此类患者是否需要植入心脏起搏器或用药物调整心率治疗一直存在争议。一项前瞻性的研究认为休息状态下的无症状的心动过缓及长RR间期不是植入心脏起搏器的指征，亦不需要用药物调整心率[2]。也有研究表明慢性房颤合并长R-R间期患者有可能存在窦房结功能障碍而需要置入永久起搏器置入治疗[3]。我们研究了15例慢性心房颤动合并长R-R间期患者经射频消融恢复窦性心律后，行常规心脏电生理检查检测其窦房结恢复时间（SNRT）及窦房传导时间（SACT），以了解其窦房结功能状况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入院2009年1月～2012年11月因心房颤动在我科行射频消融治疗患者，15例均为慢性房颤伴长R-R间期的房颤患者，其中男9例，女6例；年龄48～65岁，平均（54.0±14.2）岁。其中合并高血压病8例，合并糖尿病患者3例，所有患者均未合并器质性心脏病及心功能障碍。房颤持续时间3个月～3年，术前24h Holter监测示患者心率55～70bpm，平均（60.0±5.2）bpm，长R-R间期2.0～3.47s，长R-R间期出现频率12～105次，所有入院患者均未使用减慢心率药物治疗，且所有患者均行经胸心脏彩超检查，左房内经均<53mm。
1.2 消融过程
采用三维电解剖标测系统（Ensite 3000，St，Medical）指导下用IBI冷盐水灌注消融导管构建左房-肺静脉三维解剖模型。常规环双肺静脉电学隔离。并继而行左房顶部线性消融、左房峡部线性消融及三尖瓣峡部消融至双向阻滞，并对表现为复杂碎裂心房电位的部位消融。若经上述处理后仍未能转复窦性心律者，给予直流电200J同步电复律一次。消融过程中有3例自行转为窦性心律，12例给予直流电200J同步电复律一次后均转为窦性心律。
1.3 术后用药及手术并发症
所有术后患者均恢复华法林口服，华法林服用6个月后停用，术后患者均服用胺碘酮片约3个月。所有患者术中均无并发症，1例患者在解除绷带包扎后3d出现腹股沟片状瘀斑，面积为5cm×8cm，后自行消失，1例在解除绷带包扎3d后出现血肿，经重新加压包扎后血肿消失，以上2例患者均未停用抗凝治疗，以上患者均无严重手术相关并发症。
1.4 窦房结功能测定
恢复窦性心律后行心脏电生理检查测定窦房结恢复时间及窦房传导时间，窦房结功能测定采用S1S1刺激法，600ms起，以50ms递增至350ms，SACT测量采用Narula连续刺激法测定。SNRT测定在1100～1900ms，平均（1340.00±470.86）ms，SACT 80～130ms，平均（100.00±14.06）ms。患者均于恢复窦性心律当天或第2天行Holter检查，复查均未见长R-R间期出现。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS11.0统计软件处理，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后通过门诊及电话随访患者症状、Holter（术后1个月、3个月、6个月复查一次Holter）。将所有患者分为：（1）成功组，定义为不服用抗心律失常药物时无房性心律失常发作（不包括房性早搏）；（2）复发组，定义为房颤再次发作，或者术后出现持续性房速或房扑。术后3个月内出现的房性心律失常不定义为复发。术后平均随访（20.9±4.8）个月，成功组8例。其中2例出现阵发性心房扑动发作，1例出现阵发性房性心动过速发作，2例恢复为持续性房颤，其中房速和房扑经使用胺碘酮或普罗帕酮可转复窦性心律，5例复发患者均未行再次导管消融治疗，手术成功率为67%。恢复窦性心律患者出院3个月后停用影响心率药物3个半周期后复查Holter仍未见长R-R间期，且基础心率较术前均有不同程度升高，心率59～82bpm，平均（71.00±6.93）bpm，但平均心率与术前对比差异无统计学意义（P=0.63>0.05），见图1。
3 讨论
房颤伴长R-R间期在临床比较多见，既往房颤伴长RR间期往往被诊断为病态窦房结综合征或房室传导阻滞而植入永久起搏器治疗。有观点认为房颤时合并长R-R间期往往与迷走神经的影响和隐匿性房室传导造成的，往往不存在窦房结功能障碍或房室结传导功能异常[4]。也有研究认为慢性房颤合并长间歇患者房室结传导功能多无异常，且无需鉴别是否存在房室结传导功能异常[5]。心脏自主神经系统对窦房结和房室结具有相同的调控作用，白天活动时，交感神经兴奋，房室结的有效不应期缩短，心房冲动下传增加，故心室率偏快，反之夜间迷走神经张力增高，心室率则减慢，迷走神经兴奋性增高可增加房室结隐匿性传导，形成隐匿性传
导的蝉联现象，使心室率下降，甚至出现长R-R间期。既往已有临床观察证实该种现象[3，6-7]。而我们所纳入的患者其术前长R-R间期亦符合上述特点。通过对患者心脏电生理检查窦房结功能，所有患者均无窦房结功能障碍，而既往的研究中观察到有个别患者有窦房结功能障碍，并因此而植入永久起搏器安置治疗，这可能与我们所纳入的患者均无器质性心脏病有关。此外，有研究者通过对房颤患者电复律前后Holter观察发现，长间歇的长短与房颤复发呈正相关[8]，而我们的研究结果并无上述规律。此外，通过观察术前与术后患者平均心率对比，结果表明术前与术后对比，术后复查Holter提示患者平均心率较术前有不同程度升高，我们推测这可能与房颤射频消融时达到去迷走神经效应有关，而房颤消融的去迷走神经效应有可能减少术后复发[9]，但我们的统计学结果并无显著性差异，这可能与纳入病例数较少有关，但消融后平均心率的升高程度是否与消融时出现迷走反应的靶点消融时间长短有关，有待进一步验证。因术后复发患者未能行2次消融，故影响成功率判断，这实在有点遗憾[10-14]。 [参考文献]
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（收稿日期：2013-06-21）