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摘 要 目的：探讨多瑞吉对中、重度癌痛的治疗效果和护理措施。方法：应用多瑞吉治疗中重度癌痛病人60例，按数字分级法（NRS）判断疼痛缓解程度，按WHO抗癌药物毒性分级标准观察不良反应，对病人采取相应的护理措施。结果：病人疼痛缓解率为98.3%，其中完全缓解25例（41.7%），明显缓解31例（51.7%），中度缓解3例（5%）。不良反應明显减少或减轻。结论：多瑞吉治疗中重度癌痛过程，优质的护理可减少或减轻不良反应，使治疗措施落实，明显提高治疗效果。
关键词 多瑞吉 癌痛 效果观察 护理
癌性疼痛严重影响着晚期癌症病人的生活质量，癌痛的有效处理能改善病人生活质量，增强治疗信心。多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）是一种新型癌痛控制贴剂，通过外贴方法使阿片受体兴奋剂芬太尼缓慢而持续经皮进入人体，达到止痛的目的，也是目前惟一可供临床使用的阿片类透皮贴剂［1］。我科于2004年3月～2007年2月，对使用多瑞吉治疗的60例晚期癌痛病人进行临床观察和护理，效果满意，现报告如下。
资料和方法
临床资料：共有60例病人入组，均经病理组织学或细胞学检查确诊为晚期恶性肿瘤，无化疗指征。其中男33例，女27例，最大年龄75岁，最小年龄36岁，平均年龄61.1岁。原发肿瘤包括：肺癌14例，食管癌8例，胃癌、结肠直肠癌5例，肝癌7例，骨软组织肉瘤9例，妇科肿瘤3例，乳腺癌6例，头颈部肿瘤5例，恶性淋巴瘤3例；其中6例因食管梗阻、纵隔淋巴结压迫、肠道梗阻等原因不能进食；所有病例均有癌痛症状，中度疼痛37例，重度疼痛23例。预计生存期超过3个月，能与观察者进行交流。剔除呼吸抑制、呼吸道阻塞、缺氧者、心动过缓或明显肾功能不全者、脑功能障碍者、高烧病人；对阿片类镇痛药过敏者，孕妇及哺乳期妇女。
方法：①既往未用过强阿片类药物的病人，初始剂量从25μg/小时开始，重度疼痛给予50μg/小时开始；②已使用过强阿片类药病人用药剂量参照吗啡与芬太尼剂量转换表确定剂量，在贴多瑞吉的同时，最后1次使用控释吗啡；或在使用多瑞吉的第1个小时内继续原来即释吗啡的用量，贴膜每72小时更换1次。③将多瑞吉贴剂用于躯干或上臂清洁、干爽、无损伤、无毛发、平坦的皮肤部位，接受放射治疗的病人，应避开照射皮肤。
疗效评价指标：①多瑞吉使用前后对病人进行疼痛程度评估，评估标准采用国际上最常用的0～10数字评定量表（NRS）［２］。用多瑞吉前记录1次，用药后每班记录1次，连续观察15天评估疗效。②按疼痛缓解程度评价［３］：0度：未缓解；1度：轻度缓解（疼痛减轻约1/4）；2度：中度缓解（疼痛减轻约1/2）；3度：明显缓解（疼痛减轻约3/4以上）；4度：完全缓解（疼痛消失）。③不良反应：按WHO抗癌药物毒性分级标准观察。
结 果
镇痛效果：本组病人均完成临床观察。用药6～10小时疼痛开始缓解，用药后2～4天疼痛缓解显著且渐趋稳定，需增加剂量者随时增加，疼痛逐渐缓解，全部病人均获中度以上缓解。总缓解率为98.3%。其中完全缓解25例（41.7%），明显缓解31例（51.7%），中度缓解3例(5%)。
不良反应：全组病人中恶心10例(16.7%)、呕吐8例（13.3%）、便秘12（20%）、头晕8例（13.3%）、嗜睡2例（3.3%）、皮肤瘙痒4例（6.7%）及排尿困难2例（3.3%）。无严重不良反应出现，经一般对症处理可缓解。病人血尿常规、心肝肾功能、心电图及生命体征未发现与应用多瑞吉相关的不良反应，未见呼吸抑制和成瘾性发生。
护 理
用药知识宣教：做好病人及家属的用药知识宣教，讲解不良反应及处理方法，让病人及家属明白多瑞吉贴剂是不含吗啡的止痛剂，其成瘾率不到1%，止痛作用为相同剂量吗啡的50～100倍，能达到有效止痛效果。同时由于贴剂价格昂贵，用药前，必须了解其经济状况，向病人及家属说明病情，用药目的，以取得病人合作，以最佳的心理状态配合治疗。
用药护理：贴药方法正确与否直接影响着止痛效果，应做好部位的选择及用药指导。贴多瑞吉前先用清水清洁皮肤，不可用肥皂、油剂和其他洗剂；应确保贴剂与皮肤完全接触，尤其注意边缘部分，贴片不可分成小块使用，因贴膜中含有一层控释膜，控制芬太尼释放的速度，如果破坏了这层膜，改变释放速度将会直接影响疗效，故贴膜破损有芬太尼渗漏时需及时更换。药代动力学模型表明，皮肤温度升高至40℃时血清芬太尼的浓度可提高大约1/3。因此粘贴时局部避免直接与热源接触，对发热病人密切观察局部不良反应，必要时调整剂量。在更换贴剂时应在另一部位使用新的贴剂。要按时给药，防止不痛时不用，痛时超量用药。用药后应注意观察病人的实际疗效，为调整剂量提供依据，调整剂量应在用药72小时后进行，如病人反映疗效不佳时，应查找原因，及时更正。
不良反应的预防和护理：使用多瑞吉前全面评估病人，详细了解病人各方面情况，采取有效预防和护理措施，可明显减少或减轻不良反应。
恶心呕吐：初用多瑞吉的第1周内，对既往在放、化疗中恶心呕吐严重者同时给予胃复安、格拉司琼等止呕药物预防，发生呕吐后，立即进行口腔清洁，及时应用止呕药等对症治疗，分散病人注意力，与之交谈、听音乐等可减轻症状。此外，餐后睡前清洁口腔，以减少恶心呕吐。本组恶心10例，呕吐8例，给予对症治疗，口腔清洁护理，提供安静、舒适、空气清新的进食环境，症状均得到缓解。
便秘：用药前评估病人饮食排便习惯，适当增加摄入新鲜蔬菜、水果，多饮水，增加活动量或进行腹部按摩，养成有规律排便习惯，防止便秘；有便秘史者同时给予缓泻剂，已便秘者，给予对症处理。本组便秘12例，均予开塞露纳肛，缓解9例，严重便秘3例，给予口服石腊油或番泻叶浓缩剂后缓解。
头晕、嗜睡：大多出现于治疗初期，对老人注意用药剂量，用药期间，嘱病人注意休息，避免剧烈运动，减少户外活动；经常巡视病房，密切观察意识、精神状态及嗜睡程度，发现异常及时通知医师，做好相应的处理，同时避免应用镇静药物。
皮肤：观察局部皮肤变化，保持局部皮肤清洁卫生，只能用清水清洗并及时擦干，防止局部皮肤溃破，以免感染。更换贴膜时，变换粘贴部位，出现皮肤反应时，去除贴膜后，外涂冰片滑石粉或羊毛脂软膏。
排尿困难：做好心理护理，解除其心理负担，尽量采用习惯性排尿方式或轻轻按摩腹部及热敷膀胱部，用温水冲会阴部，必要时予导尿或药物治疗。本组排尿困难2例，给予热敷、按摩膀胱部后，1例缓解，1例为73岁男性病人，有前列腺肥大病史，用药3天出现尿潴留，予导尿，口服哈乐，4天后症状缓解，拔除尿管后能自行排尿。
用药过量及中毒：当用药过量或合并肾功能不全时可能出现中毒症状，表现为针尖样瞳孔，呼吸抑制，嗜睡状至昏迷，极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏甚至死亡。由于剂量使用合理，护理措施落实，本组病人无1例发生。
讨 论
癌痛是由于恶性肿瘤破坏患者机体组织，刺激神经末梢引起的疼痛。由于各种原因，癌痛的发生率很不相同，骨癌（包括骨肉瘤和转移性肿瘤）为85%，口腔癌80%，泌尿系统肿瘤70%，乳腺癌50%左右，肺癌45%，淋巴系统肿瘤30%左右，多发于中、晚期癌症。根据上海医科大学附属两家医院的100例肝癌患者疼痛的程度发现，极剧烈痛者占7%，中度和重度痛者占47%，轻度者30%，无痛者10%。
癌痛多出现于中、晚期患者，癌痛的程度除与肿瘤本身对机体的损伤情况有关外，与患者的心理状态也有密切关系。据观察发现，不知病情和心情乐观者疼痛较轻，而知道病情和心情忧郁者，癌痛较早出现，也较严重，甚至患者会出现厌世的念头，可见心理治疗对癌痛有不可忽视的作用。
癌痛有躯体痛、内脏痛、神经痛和暴发痛等，这与肿瘤发生的部位、肿瘤侵犯范围、与神经主干的关系以及止痛药物的种类有关。因此，在治疗癌痛中要严格遵守世界卫生组织的规定，分三个阶段用药，即：先用非激素抗炎镇痛药，继用弱阿片镇痛药，最后才用强阿片镇痛药。另外还可用药物阻断神经及手术切断神经等方法止痛。对癌症患者按时给予止痛药物，就是必须按照药物的作用时间，以规定的时间间隔给药，而不是仅在患者疼痛时才给止痛药物。
据WHO估计，肿瘤病人中至少有1/3存在着不同程度疼痛，晚期病人则高达60%～70%。癌痛严重摧残着病人的身心健康，有效的止痛治疗，能提高晚期癌症病人生活质量。
多瑞吉贴剂是一种新型癌痛控制剂，为目前惟一可经皮肤给药的阿片类药物，尤其适用于不能口服止痛药的病人。该贴剂的使用正确与否直接影响着止痛效果，本组临床观察，由于护理措施落实，中度癌痛病人均获中度以上缓解，重度病人总缓解率为95.7%。而优质的护理可以明显减少不良反应的发生和减轻不良反应的症状，使治疗措施落实，明显提高疗效。同时应强调：多瑞吉的使用过程中应有医护指导，防止量不足止痛效果差或使用过量造成严重不良反应，如呼吸抑制等。
参考文献
1 Zech DF,Grond SU,Lynch J,et al.Trans dermal fentany I and in itial does-finding with patient-controlled analgesia in cancer pain A pilot study with 20 term inally ill cancer paients.Pain，1992，50(3):293-301.
2 赵继军.疼痛护理学.北京：人民军医出版社，2002：21-30.
3 徐国柱，蔡志基.镇痛药临床方法研究.中国新药杂志，1995，4（4）：20-21.
4 羅素霞，王黎，邓巧荣.芬太尼透皮贴治疗癌痛的临床观察.中国肿瘤临床，2000，27（11）：878.
5 白燕.多瑞吉治疗中重度癌性疼痛疗效观察.现代临床医学，2006，32(1)：34-35.
关键词 多瑞吉 癌痛 效果观察 护理
癌性疼痛严重影响着晚期癌症病人的生活质量，癌痛的有效处理能改善病人生活质量，增强治疗信心。多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）是一种新型癌痛控制贴剂，通过外贴方法使阿片受体兴奋剂芬太尼缓慢而持续经皮进入人体，达到止痛的目的，也是目前惟一可供临床使用的阿片类透皮贴剂［1］。我科于2004年3月～2007年2月，对使用多瑞吉治疗的60例晚期癌痛病人进行临床观察和护理，效果满意，现报告如下。
资料和方法
临床资料：共有60例病人入组，均经病理组织学或细胞学检查确诊为晚期恶性肿瘤，无化疗指征。其中男33例，女27例，最大年龄75岁，最小年龄36岁，平均年龄61.1岁。原发肿瘤包括：肺癌14例，食管癌8例，胃癌、结肠直肠癌5例，肝癌7例，骨软组织肉瘤9例，妇科肿瘤3例，乳腺癌6例，头颈部肿瘤5例，恶性淋巴瘤3例；其中6例因食管梗阻、纵隔淋巴结压迫、肠道梗阻等原因不能进食；所有病例均有癌痛症状，中度疼痛37例，重度疼痛23例。预计生存期超过3个月，能与观察者进行交流。剔除呼吸抑制、呼吸道阻塞、缺氧者、心动过缓或明显肾功能不全者、脑功能障碍者、高烧病人；对阿片类镇痛药过敏者，孕妇及哺乳期妇女。
方法：①既往未用过强阿片类药物的病人，初始剂量从25μg/小时开始，重度疼痛给予50μg/小时开始；②已使用过强阿片类药病人用药剂量参照吗啡与芬太尼剂量转换表确定剂量，在贴多瑞吉的同时，最后1次使用控释吗啡；或在使用多瑞吉的第1个小时内继续原来即释吗啡的用量，贴膜每72小时更换1次。③将多瑞吉贴剂用于躯干或上臂清洁、干爽、无损伤、无毛发、平坦的皮肤部位，接受放射治疗的病人，应避开照射皮肤。
疗效评价指标：①多瑞吉使用前后对病人进行疼痛程度评估，评估标准采用国际上最常用的0～10数字评定量表（NRS）［２］。用多瑞吉前记录1次，用药后每班记录1次，连续观察15天评估疗效。②按疼痛缓解程度评价［３］：0度：未缓解；1度：轻度缓解（疼痛减轻约1/4）；2度：中度缓解（疼痛减轻约1/2）；3度：明显缓解（疼痛减轻约3/4以上）；4度：完全缓解（疼痛消失）。③不良反应：按WHO抗癌药物毒性分级标准观察。
结 果
镇痛效果：本组病人均完成临床观察。用药6～10小时疼痛开始缓解，用药后2～4天疼痛缓解显著且渐趋稳定，需增加剂量者随时增加，疼痛逐渐缓解，全部病人均获中度以上缓解。总缓解率为98.3%。其中完全缓解25例（41.7%），明显缓解31例（51.7%），中度缓解3例(5%)。
不良反应：全组病人中恶心10例(16.7%)、呕吐8例（13.3%）、便秘12（20%）、头晕8例（13.3%）、嗜睡2例（3.3%）、皮肤瘙痒4例（6.7%）及排尿困难2例（3.3%）。无严重不良反应出现，经一般对症处理可缓解。病人血尿常规、心肝肾功能、心电图及生命体征未发现与应用多瑞吉相关的不良反应，未见呼吸抑制和成瘾性发生。
护 理
用药知识宣教：做好病人及家属的用药知识宣教，讲解不良反应及处理方法，让病人及家属明白多瑞吉贴剂是不含吗啡的止痛剂，其成瘾率不到1%，止痛作用为相同剂量吗啡的50～100倍，能达到有效止痛效果。同时由于贴剂价格昂贵，用药前，必须了解其经济状况，向病人及家属说明病情，用药目的，以取得病人合作，以最佳的心理状态配合治疗。
用药护理：贴药方法正确与否直接影响着止痛效果，应做好部位的选择及用药指导。贴多瑞吉前先用清水清洁皮肤，不可用肥皂、油剂和其他洗剂；应确保贴剂与皮肤完全接触，尤其注意边缘部分，贴片不可分成小块使用，因贴膜中含有一层控释膜，控制芬太尼释放的速度，如果破坏了这层膜，改变释放速度将会直接影响疗效，故贴膜破损有芬太尼渗漏时需及时更换。药代动力学模型表明，皮肤温度升高至40℃时血清芬太尼的浓度可提高大约1/3。因此粘贴时局部避免直接与热源接触，对发热病人密切观察局部不良反应，必要时调整剂量。在更换贴剂时应在另一部位使用新的贴剂。要按时给药，防止不痛时不用，痛时超量用药。用药后应注意观察病人的实际疗效，为调整剂量提供依据，调整剂量应在用药72小时后进行，如病人反映疗效不佳时，应查找原因，及时更正。
不良反应的预防和护理：使用多瑞吉前全面评估病人，详细了解病人各方面情况，采取有效预防和护理措施，可明显减少或减轻不良反应。
恶心呕吐：初用多瑞吉的第1周内，对既往在放、化疗中恶心呕吐严重者同时给予胃复安、格拉司琼等止呕药物预防，发生呕吐后，立即进行口腔清洁，及时应用止呕药等对症治疗，分散病人注意力，与之交谈、听音乐等可减轻症状。此外，餐后睡前清洁口腔，以减少恶心呕吐。本组恶心10例，呕吐8例，给予对症治疗，口腔清洁护理，提供安静、舒适、空气清新的进食环境，症状均得到缓解。
便秘：用药前评估病人饮食排便习惯，适当增加摄入新鲜蔬菜、水果，多饮水，增加活动量或进行腹部按摩，养成有规律排便习惯，防止便秘；有便秘史者同时给予缓泻剂，已便秘者，给予对症处理。本组便秘12例，均予开塞露纳肛，缓解9例，严重便秘3例，给予口服石腊油或番泻叶浓缩剂后缓解。
头晕、嗜睡：大多出现于治疗初期，对老人注意用药剂量，用药期间，嘱病人注意休息，避免剧烈运动，减少户外活动；经常巡视病房，密切观察意识、精神状态及嗜睡程度，发现异常及时通知医师，做好相应的处理，同时避免应用镇静药物。
皮肤：观察局部皮肤变化，保持局部皮肤清洁卫生，只能用清水清洗并及时擦干，防止局部皮肤溃破，以免感染。更换贴膜时，变换粘贴部位，出现皮肤反应时，去除贴膜后，外涂冰片滑石粉或羊毛脂软膏。
排尿困难：做好心理护理，解除其心理负担，尽量采用习惯性排尿方式或轻轻按摩腹部及热敷膀胱部，用温水冲会阴部，必要时予导尿或药物治疗。本组排尿困难2例，给予热敷、按摩膀胱部后，1例缓解，1例为73岁男性病人，有前列腺肥大病史，用药3天出现尿潴留，予导尿，口服哈乐，4天后症状缓解，拔除尿管后能自行排尿。
用药过量及中毒：当用药过量或合并肾功能不全时可能出现中毒症状，表现为针尖样瞳孔，呼吸抑制，嗜睡状至昏迷，极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏甚至死亡。由于剂量使用合理，护理措施落实，本组病人无1例发生。
讨 论
癌痛是由于恶性肿瘤破坏患者机体组织，刺激神经末梢引起的疼痛。由于各种原因，癌痛的发生率很不相同，骨癌（包括骨肉瘤和转移性肿瘤）为85%，口腔癌80%，泌尿系统肿瘤70%，乳腺癌50%左右，肺癌45%，淋巴系统肿瘤30%左右，多发于中、晚期癌症。根据上海医科大学附属两家医院的100例肝癌患者疼痛的程度发现，极剧烈痛者占7%，中度和重度痛者占47%，轻度者30%，无痛者10%。
癌痛多出现于中、晚期患者，癌痛的程度除与肿瘤本身对机体的损伤情况有关外，与患者的心理状态也有密切关系。据观察发现，不知病情和心情乐观者疼痛较轻，而知道病情和心情忧郁者，癌痛较早出现，也较严重，甚至患者会出现厌世的念头，可见心理治疗对癌痛有不可忽视的作用。
癌痛有躯体痛、内脏痛、神经痛和暴发痛等，这与肿瘤发生的部位、肿瘤侵犯范围、与神经主干的关系以及止痛药物的种类有关。因此，在治疗癌痛中要严格遵守世界卫生组织的规定，分三个阶段用药，即：先用非激素抗炎镇痛药，继用弱阿片镇痛药，最后才用强阿片镇痛药。另外还可用药物阻断神经及手术切断神经等方法止痛。对癌症患者按时给予止痛药物，就是必须按照药物的作用时间，以规定的时间间隔给药，而不是仅在患者疼痛时才给止痛药物。
据WHO估计，肿瘤病人中至少有1/3存在着不同程度疼痛，晚期病人则高达60%～70%。癌痛严重摧残着病人的身心健康，有效的止痛治疗，能提高晚期癌症病人生活质量。
多瑞吉贴剂是一种新型癌痛控制剂，为目前惟一可经皮肤给药的阿片类药物，尤其适用于不能口服止痛药的病人。该贴剂的使用正确与否直接影响着止痛效果，本组临床观察，由于护理措施落实，中度癌痛病人均获中度以上缓解，重度病人总缓解率为95.7%。而优质的护理可以明显减少不良反应的发生和减轻不良反应的症状，使治疗措施落实，明显提高疗效。同时应强调：多瑞吉的使用过程中应有医护指导，防止量不足止痛效果差或使用过量造成严重不良反应，如呼吸抑制等。
参考文献
1 Zech DF,Grond SU,Lynch J,et al.Trans dermal fentany I and in itial does-finding with patient-controlled analgesia in cancer pain A pilot study with 20 term inally ill cancer paients.Pain，1992，50(3):293-301.
2 赵继军.疼痛护理学.北京：人民军医出版社，2002：21-30.
3 徐国柱，蔡志基.镇痛药临床方法研究.中国新药杂志，1995，4（4）：20-21.
4 羅素霞，王黎，邓巧荣.芬太尼透皮贴治疗癌痛的临床观察.中国肿瘤临床，2000，27（11）：878.
5 白燕.多瑞吉治疗中重度癌性疼痛疗效观察.现代临床医学，2006，32(1)：34-35.