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中图分类号：R595.9 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0045-02
【摘 要】目的 探讨急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒的临床表现、治疗及转归。方法 回顾分析56例急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒患者的临床资料。结果 8例皮肤接触患者经彻底清洗皮肤，48例口服中毒者经催吐、洗胃、导泻适量阿托品治疗及对症支持治疗均治愈出院。结论 急性氨基甲酸酯类中毒早期诊断及时治疗，预后良好。
【关键词】氨基甲酸酯类杀虫药；中毒；治疗
氨基甲酸酯类杀虫药是继有机磷在之后的新型农药，应用数量大、使用面积广、接触人群多，在我国特别是农村，此类农药中毒常有发生。我科近4年共抢救治疗急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒56例，均治愈出院，现将救治情况分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5 6例患者中，男26例，女30例，年龄18～50岁。呋喃丹20例，涕灭克20例，西维因16例。其中口服中毒48例，服药量20～200mL，出现症状时间：10～30min。皮肤和呼吸道接触中毒8例，出现症状时间：2～5h。依据《职业性急性氨基甲酸酯类杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ52-2002）进行诊断，诊断的分级应以临床表现为主，血液ChE活性仅作参考。轻度中毒有头痛、头昏、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊和瞳孔缩小。中度中毒除以上症状加重外，出现肌纤维颤动。重度中毒除以上表现外尚出现昏迷、脑水肿、肺水肿及呼吸衰竭。其中轻度中毒15例，中度中毒26例，重度中毒15例。
1.2 临床表现 急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒的临床表现主要为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。患者早期均有恶心、呕吐、上腹部疼痛、流涎、多汗、瞳孔缩小、头痛、头晕、乏力、视力模糊。面部麻木、烧灼感8例，皮疹3例，眼部疼痛、球结膜充血2例。四肢肌肉震颤26例，间歇性肢体强直性抽搐14例。意识模糊6例，轻度昏迷4例，中度昏迷5例。心悸、胸闷17例，低血压8例，肺水肿12例。
1.3 辅助检查尿常规、肾功能 血尿素氮肌酐、肝功能正常。血常规WBC(10.1～12.7×109/L，N0.75～0.89)。轻度低钾10例。心电图示： T波改变7例，窦性心动过速伴继发ST-T改变12例，心动过缓27例。全血胆碱酯酶活性均降低，48 h后复查均正常。
1.4 治疗与转归 接触中毒者予更换衣服，彻底清洗皮肤、头发、指甲和眼部，防止再吸收。口服中毒者立即予催吐、洗胃和导泻，同时及早使用阿托品：轻度中毒者可用阿托品1～2mg，中度中毒2～5 mg，重度中毒5～10 mg注射，必要时可重复，用量个体化。中、重度中毒者应早期、足量使用阿托品，并尽快达阿托品化后，酌情减量维持。重度患者在上述基础上予吸氧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对呼吸衰竭患者及时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，所有患者均予利尿、补液、维持水电解质平衡及其他对症支持治疗。低血压者积极予以补液升压治疗，抽搐者使用安定，昏迷者予脱水、保护脑细胞、抗生素防治感染等治疗。经上述处理后4～24h患者症状明显减轻，继续治疗3～7d，症状消失，各项实验室检查指标正常，痊愈出院。
2 讨论
氨基甲酸酯类杀虫药大多属于中、高毒性，在酸性环境中相对稳定，在碱性环境中易水解，可通过消化道、呼吸道和皮肤吸收。吸收后主要分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，通过肝脏进行代谢，代谢迅速，代谢产物大多毒性降低，少数毒性与原药相当或更高，主要经肾脏排泄，24 h即可排出摄入量的70%～80%。中毒机理主要是：氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构与乙酰胆碱相似，可逆性的与胆碱酯酶结合，即氨基甲酰化，使其失去水解乙酰胆碱能力，引起乙酰胆碱的蓄积，过量的乙酰胆碱作用于M及N受体，从而出现毒蕈碱样及烟碱样症状。急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒的症状与有机磷农药中毒相同，容易误诊。氨基甲酸酯杀虫药与有机磷抑制胆碱酯酶不同的是①作用快：氨基甲酸酯进入机体后大多不经代谢转化而直接抑制胆碱酯酶，即以整个分子与酶形成疏松的复合物；②恢复快: 氨基甲酸酯与胆碱酯酶的结合是可逆的，逆转后重新获得有活性的酶，加上氨基甲酰化胆碱酯酶看迅速水解，脱氨基甲酰化，生成有活性的酶，因此中毒后不再继续接触，胆碱酯酶活性在数分钟内开始回升，数小时内恢复正常；③多数氨基甲酸酯对红细胞胆碱酯酶的亲和力大于血清胆碱酯酶。④某些N-芳基氨基甲酸酯尚可使神经病靶酯酶氨基甲酰化，但不会老化，故一般不引起迟发性多发性神经病［1］。治疗措施主要有：①清除毒物，阻止毒物继续吸收：生产性中毒者应迅速脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂和温水彻底清洗污染的皮肤、头发和指（趾）甲，眼部用清水冲洗，皮疹者避免日光照射，口服抗过敏药物。口服中毒者，如意识清醒，可首选催吐法，昏迷患者可用2％～5％碳酸氢钠溶液或温水彻底洗胃。②特效解毒剂的应用：主要为阿托品等抗胆碱能药物，氨基甲酸酯类杀虫药对阿托品的反应较敏感，总剂量应比有机磷中毒要小，维持时间要短，避免引起阿托品中毒。单纯急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒禁用复能剂，因对胆碱酯酶抑制无复活作用。当发生氨基甲酸酯类杀虫药与有机磷农药混合中毒时，仍以阿托品治疗为主，对烟碱样症状表现明显者，可酌情适量应用肟类复能剂。③对症和支持治疗：重度中毒患者要保持呼吸道通畅，严密监护心肺功能，积极防治呼吸衰竭，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调；对脑水肿患者，应限制进水量，给予甘露醇和肾上腺糖皮质激素；有烦躁不安或惊厥抽搐者，可静脉注射地西泮，忌用巴比妥类。重度中毒出现肺水肿时加强阿托品治疗，加用地塞米松，禁用吗啡，有条件者及早做血流灌注以清除毒物，缩短病程，改善预后。总之，尽早诊断及时抢救，预后良好。
参考文献
［1］ 任引津,张寿林,倪为民,等.实用急性中毒全书［M］.北京:人民卫生出版社，2003:457.
【摘 要】目的 探讨急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒的临床表现、治疗及转归。方法 回顾分析56例急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒患者的临床资料。结果 8例皮肤接触患者经彻底清洗皮肤，48例口服中毒者经催吐、洗胃、导泻适量阿托品治疗及对症支持治疗均治愈出院。结论 急性氨基甲酸酯类中毒早期诊断及时治疗，预后良好。
【关键词】氨基甲酸酯类杀虫药；中毒；治疗
氨基甲酸酯类杀虫药是继有机磷在之后的新型农药，应用数量大、使用面积广、接触人群多，在我国特别是农村，此类农药中毒常有发生。我科近4年共抢救治疗急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒56例，均治愈出院，现将救治情况分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5 6例患者中，男26例，女30例，年龄18～50岁。呋喃丹20例，涕灭克20例，西维因16例。其中口服中毒48例，服药量20～200mL，出现症状时间：10～30min。皮肤和呼吸道接触中毒8例，出现症状时间：2～5h。依据《职业性急性氨基甲酸酯类杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ52-2002）进行诊断，诊断的分级应以临床表现为主，血液ChE活性仅作参考。轻度中毒有头痛、头昏、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊和瞳孔缩小。中度中毒除以上症状加重外，出现肌纤维颤动。重度中毒除以上表现外尚出现昏迷、脑水肿、肺水肿及呼吸衰竭。其中轻度中毒15例，中度中毒26例，重度中毒15例。
1.2 临床表现 急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒的临床表现主要为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。患者早期均有恶心、呕吐、上腹部疼痛、流涎、多汗、瞳孔缩小、头痛、头晕、乏力、视力模糊。面部麻木、烧灼感8例，皮疹3例，眼部疼痛、球结膜充血2例。四肢肌肉震颤26例，间歇性肢体强直性抽搐14例。意识模糊6例，轻度昏迷4例，中度昏迷5例。心悸、胸闷17例，低血压8例，肺水肿12例。
1.3 辅助检查尿常规、肾功能 血尿素氮肌酐、肝功能正常。血常规WBC(10.1～12.7×109/L，N0.75～0.89)。轻度低钾10例。心电图示： T波改变7例，窦性心动过速伴继发ST-T改变12例，心动过缓27例。全血胆碱酯酶活性均降低，48 h后复查均正常。
1.4 治疗与转归 接触中毒者予更换衣服，彻底清洗皮肤、头发、指甲和眼部，防止再吸收。口服中毒者立即予催吐、洗胃和导泻，同时及早使用阿托品：轻度中毒者可用阿托品1～2mg，中度中毒2～5 mg，重度中毒5～10 mg注射，必要时可重复，用量个体化。中、重度中毒者应早期、足量使用阿托品，并尽快达阿托品化后，酌情减量维持。重度患者在上述基础上予吸氧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对呼吸衰竭患者及时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，所有患者均予利尿、补液、维持水电解质平衡及其他对症支持治疗。低血压者积极予以补液升压治疗，抽搐者使用安定，昏迷者予脱水、保护脑细胞、抗生素防治感染等治疗。经上述处理后4～24h患者症状明显减轻，继续治疗3～7d，症状消失，各项实验室检查指标正常，痊愈出院。
2 讨论
氨基甲酸酯类杀虫药大多属于中、高毒性，在酸性环境中相对稳定，在碱性环境中易水解，可通过消化道、呼吸道和皮肤吸收。吸收后主要分布于肝、肾、脂肪和肌肉中，通过肝脏进行代谢，代谢迅速，代谢产物大多毒性降低，少数毒性与原药相当或更高，主要经肾脏排泄，24 h即可排出摄入量的70%～80%。中毒机理主要是：氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构与乙酰胆碱相似，可逆性的与胆碱酯酶结合，即氨基甲酰化，使其失去水解乙酰胆碱能力，引起乙酰胆碱的蓄积，过量的乙酰胆碱作用于M及N受体，从而出现毒蕈碱样及烟碱样症状。急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒的症状与有机磷农药中毒相同，容易误诊。氨基甲酸酯杀虫药与有机磷抑制胆碱酯酶不同的是①作用快：氨基甲酸酯进入机体后大多不经代谢转化而直接抑制胆碱酯酶，即以整个分子与酶形成疏松的复合物；②恢复快: 氨基甲酸酯与胆碱酯酶的结合是可逆的，逆转后重新获得有活性的酶，加上氨基甲酰化胆碱酯酶看迅速水解，脱氨基甲酰化，生成有活性的酶，因此中毒后不再继续接触，胆碱酯酶活性在数分钟内开始回升，数小时内恢复正常；③多数氨基甲酸酯对红细胞胆碱酯酶的亲和力大于血清胆碱酯酶。④某些N-芳基氨基甲酸酯尚可使神经病靶酯酶氨基甲酰化，但不会老化，故一般不引起迟发性多发性神经病［1］。治疗措施主要有：①清除毒物，阻止毒物继续吸收：生产性中毒者应迅速脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂和温水彻底清洗污染的皮肤、头发和指（趾）甲，眼部用清水冲洗，皮疹者避免日光照射，口服抗过敏药物。口服中毒者，如意识清醒，可首选催吐法，昏迷患者可用2％～5％碳酸氢钠溶液或温水彻底洗胃。②特效解毒剂的应用：主要为阿托品等抗胆碱能药物，氨基甲酸酯类杀虫药对阿托品的反应较敏感，总剂量应比有机磷中毒要小，维持时间要短，避免引起阿托品中毒。单纯急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒禁用复能剂，因对胆碱酯酶抑制无复活作用。当发生氨基甲酸酯类杀虫药与有机磷农药混合中毒时，仍以阿托品治疗为主，对烟碱样症状表现明显者，可酌情适量应用肟类复能剂。③对症和支持治疗：重度中毒患者要保持呼吸道通畅，严密监护心肺功能，积极防治呼吸衰竭，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调；对脑水肿患者，应限制进水量，给予甘露醇和肾上腺糖皮质激素；有烦躁不安或惊厥抽搐者，可静脉注射地西泮，忌用巴比妥类。重度中毒出现肺水肿时加强阿托品治疗，加用地塞米松，禁用吗啡，有条件者及早做血流灌注以清除毒物，缩短病程，改善预后。总之，尽早诊断及时抢救，预后良好。
参考文献
［1］ 任引津,张寿林,倪为民,等.实用急性中毒全书［M］.北京:人民卫生出版社，2003:457.