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[摘要] 目的 探讨微创经皮气管切开术在临床应用中的疗效和安全性。 方法 前瞻性地收集2010年3月～2012年9月在我院重症医学科经皮气管切开术患者的临床资料。 结果 85例中成功84例，中转传统气管切开术1例，术后切口出血较多行外科手术止血1例；手术时间（8.00±5.2） min，术中出血量（5.00±3.2） mL。并发症5例，发生率5.88%，无窒息、皮下气肿、气胸、切口溢痰等并发症。 结论 经皮气管切开术具有简单快捷、并发症少、微创等优点，在ICU中有较高的应用价值，但不能完全替代传统气管切开术。
[关键词] 微创经皮气管切开术；临床应用
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）33-0159-02
传统气管切开术对术者技术要求较高，操作步骤复杂，创伤大，并发症较多，设备器械要求高，且受场地、体位限制和手术时间长等因素的制约，不利于急救和临床的广泛应用。微创经皮气管切开术（Percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有手术创伤相对较小、手术所需时间相对较短以及手术过程中患者的出血量相对较少等优势，弥补了传统气管切开术的不足[1，2]。我院于2010年3月开始对ICU内的危重患者采取了微创经皮气管切开术建立人工气道，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月～2012年9月我科采用Portex法经皮气管切开85例，其中男55例，女30例。年龄18～89岁，平均（52±16）岁。85例中多发伤30例，颅脑损伤22例，脑出血16例，急性胰腺炎3例，心肺复苏后3例，其他11例。84例为气管插管患者，1例为颌面外伤、出血误吸插管困难患者，行紧急经皮气管切开术。
1.2 方法
经皮气管切开术采用“Portex”经皮穿刺气管切开套装。患者正中仰卧位，颈肩部下方垫物。气管插管退至15～18 cm处，适当镇静镇痛。穿刺扩张点选第2、第3气管软骨间隙，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后在穿刺点做一长约1.5～2 cm的横行切口至皮下。将针芯放入穿刺套管，后接注射器，在选定穿刺点垂直进针，有明显突破感后回抽注射器，若顺畅抽得气体，证明穿刺针在气管内。拔出针芯，经套管送约10～15 cm导丝进入气管内，沿导丝分别用扩张器及导丝扩张钳钝性扩张皮下组织及气管前壁，扩至适当大小。沿导丝置入气切套管，拔出内芯和导丝，及时吸出穿刺处痰液和血液，气囊充气，固定带固定气管套管。记录手术时间、术中出血量及皮下气肿、气胸、窒息、出血、切口溢痰、切口感染等近期并发症。因开展经皮气管切开术后大部替代了传统气管切开术，未作随机双盲对照。纳入本组研究患者较多因病情危重早期死亡、自动出院及长期昏迷无法闭管，难以统计气管狭窄、气管塌陷等远期并发症。
2 结果
85例中成功84例，1例因形成假道置管失败改传统气管切开术。手术时间平均（8.00±5.2） min。术中出血量（5.00±3.2） mL。并发症5例，发生率5.88%，均为术后切口出血，4例填塞止血，1例出血较多予以外科手术止血，无窒息、皮下气肿、气胸、切口溢痰、切口感染等并发症。
3 讨论
传统的气管切开术操作时间较长，术中创伤较大，而且发生并发症的情况也较多，给临床应用带来了一定的困难。尤其是对于ICU患者，多为多发伤、重度颅脑损伤及脑血管意外等危重病人，常存呼吸功能障碍，及时给予气管切开，对呼吸道的管理和并发症的处理上可明显提高治疗效果，缩短住院时间和减少住院费用。Shelden[3]等于1955年提出了经皮扩张气管切开术的概念，后经不断改进，最终发展为今天的微创经皮气管切开术。近年来在国内外已被广泛采用，主要用于急危重病的抢救。国外荟萃分析显示[4]，在前瞻性随机对照研究中发现经皮气管切开术和传统气管切开术并发症发生率分别为35%和41%，低于传统气管切开术，但差异无统计学意义。作为一种逐渐完善的新技术，PDT已部分代替了传统气管切开术[5]，是抢救危重患者建立人工气道必不可少的重要手段[6，7]。 我科自2010年3月开展微创经皮气管切开术后至2012年9月间，总气管切开病例98例，有85例行微创手术，84例成功施行PDT，绝大部分替代了传统气管切开术，并发症发生率5.88%，基本验证以上论点。
由于PDT 是借鉴Seldinger血管穿刺技术原理建立人工气道的方法，有盲穿特性，对于一些颈内动脉或静脉分支畸形的患者，如该血管走行于气管之前，采用微创经皮气管切开术有可能损伤这类患者的血管，这是该方法最严重的潜在并发症。本组1例术后出血较大，予再行气管插管后拔套管，外科手术止血后重置气切套管，分析可能与此有关。为减小风险，可在早期局部麻醉时用小针试穿和穿刺气管时注意出血情况，出血较多时应中止盲穿扩张操作。本组困难气切3例，其一为个子矮小，气管插管退出不够，气管插管前端占位致套管置入时阻力较大，套管置入困难；其二为痰液量多黏稠，堵塞穿刺针，穿刺针有落空感但回抽无气体，难以确定穿刺针在气管内；以上2例经进一步退管及经口插管充分吸痰后置管成功；其三1例因风湿性心脏病开胸行换瓣术后纵隔感染，全身水肿，颈前软组织疏松，反复置管不能进入气管，导丝弯折、套管进入假道改传统气管切开术。这是本组唯一失败病例，因及时中转传统气管切开术而避免了大出血、窒息等严重并发症。因此掌握中转手术指征，减少术中盲目的操作是防止出现致死性并发症的关键，故遇以下情况且不能快速解除时应及时中转手术：①在进行经皮扩张及置管过程中有超出寻常的高阻力；②反复穿刺不能刺入气管；③反复置管不能进入气管而形成假道；④经皮扩张气管后有大量血液快速涌出且短时间内无法阻止；⑤患者快速出现严重的皮下气肿。为减少手术并发症，作者建议应由有经验的临床医师施行，应做好常规气管切开的准备，遇特殊情况可及时转为传统气管切开术。 PDT与传统气管切开术相比优点明显：①操作快捷、简单，可单人操作，遇紧急情况下可不切皮直接穿刺，迅速开放气道，建立呼吸支持有效途径，缓解呼吸窘迫的紧急状态，为后续抢救争取机会，提高抢救成功率。本组病例最快者仅用了2 min，对于颌面外伤、颈椎损伤等气管插管困难的危重患者尤显突出。②切口小，气管套管与周围组织接触紧密，术后皮下气肿、切口溢痰和切口感染等机会较小。③操作时导引钢丝始终留置于气管内，不容易偏离气管，术中损伤小，伤口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小，符合微创需求。
综上所述，虽然PDT不能完全替代传统气管切开术，但因其操作简单快捷，对患者创伤小，并发症发生率低，在ICU中有较高的应用价值。
[参考文献]
[1] Johson JI，Cheatham ML，Sagraves SG，et al. Percutaneous dilational tracheostomy：Accomparison of single versus multiple dilator technique[J]. Crit Care Medicine，2001，29（6）：1251-1254.
[2] 赵京阳. 经皮气管切开术在ICU中的临床应用分析[J]. 中国医刊，2011，46（7）：48-50.
[3] Shelden CH，Pudenz RH，Freshwater DB，et al. A new method tracheostomy[J]. J Neurosurg，1955，12：428-431.
[4] Susanto I.Comparing percutaneous tracheostomy with open surgical tracheostomy[J]. BMJ，2002，324（7328）：3-4.
[5] 王小文，赵松，陈秀凯，等. 重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.
[6] 陈涛，陈华军，杨学忠，等. 经皮气管切开术在ICU患者中的运用[J]. 重庆医科大学学报，2009，34（10）：1141-1142.
[7] 曹新林，李大明，任秀云. 经皮气管切开术在ICU临床应用体会[J]. 中外医学研究，2012，10（7）：99-100.
（收稿日期：2012-10-18）
[关键词] 微创经皮气管切开术；临床应用
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）33-0159-02
传统气管切开术对术者技术要求较高，操作步骤复杂，创伤大，并发症较多，设备器械要求高，且受场地、体位限制和手术时间长等因素的制约，不利于急救和临床的广泛应用。微创经皮气管切开术（Percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有手术创伤相对较小、手术所需时间相对较短以及手术过程中患者的出血量相对较少等优势，弥补了传统气管切开术的不足[1，2]。我院于2010年3月开始对ICU内的危重患者采取了微创经皮气管切开术建立人工气道，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月～2012年9月我科采用Portex法经皮气管切开85例，其中男55例，女30例。年龄18～89岁，平均（52±16）岁。85例中多发伤30例，颅脑损伤22例，脑出血16例，急性胰腺炎3例，心肺复苏后3例，其他11例。84例为气管插管患者，1例为颌面外伤、出血误吸插管困难患者，行紧急经皮气管切开术。
1.2 方法
经皮气管切开术采用“Portex”经皮穿刺气管切开套装。患者正中仰卧位，颈肩部下方垫物。气管插管退至15～18 cm处，适当镇静镇痛。穿刺扩张点选第2、第3气管软骨间隙，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后在穿刺点做一长约1.5～2 cm的横行切口至皮下。将针芯放入穿刺套管，后接注射器，在选定穿刺点垂直进针，有明显突破感后回抽注射器，若顺畅抽得气体，证明穿刺针在气管内。拔出针芯，经套管送约10～15 cm导丝进入气管内，沿导丝分别用扩张器及导丝扩张钳钝性扩张皮下组织及气管前壁，扩至适当大小。沿导丝置入气切套管，拔出内芯和导丝，及时吸出穿刺处痰液和血液，气囊充气，固定带固定气管套管。记录手术时间、术中出血量及皮下气肿、气胸、窒息、出血、切口溢痰、切口感染等近期并发症。因开展经皮气管切开术后大部替代了传统气管切开术，未作随机双盲对照。纳入本组研究患者较多因病情危重早期死亡、自动出院及长期昏迷无法闭管，难以统计气管狭窄、气管塌陷等远期并发症。
2 结果
85例中成功84例，1例因形成假道置管失败改传统气管切开术。手术时间平均（8.00±5.2） min。术中出血量（5.00±3.2） mL。并发症5例，发生率5.88%，均为术后切口出血，4例填塞止血，1例出血较多予以外科手术止血，无窒息、皮下气肿、气胸、切口溢痰、切口感染等并发症。
3 讨论
传统的气管切开术操作时间较长，术中创伤较大，而且发生并发症的情况也较多，给临床应用带来了一定的困难。尤其是对于ICU患者，多为多发伤、重度颅脑损伤及脑血管意外等危重病人，常存呼吸功能障碍，及时给予气管切开，对呼吸道的管理和并发症的处理上可明显提高治疗效果，缩短住院时间和减少住院费用。Shelden[3]等于1955年提出了经皮扩张气管切开术的概念，后经不断改进，最终发展为今天的微创经皮气管切开术。近年来在国内外已被广泛采用，主要用于急危重病的抢救。国外荟萃分析显示[4]，在前瞻性随机对照研究中发现经皮气管切开术和传统气管切开术并发症发生率分别为35%和41%，低于传统气管切开术，但差异无统计学意义。作为一种逐渐完善的新技术，PDT已部分代替了传统气管切开术[5]，是抢救危重患者建立人工气道必不可少的重要手段[6，7]。 我科自2010年3月开展微创经皮气管切开术后至2012年9月间，总气管切开病例98例，有85例行微创手术，84例成功施行PDT，绝大部分替代了传统气管切开术，并发症发生率5.88%，基本验证以上论点。
由于PDT 是借鉴Seldinger血管穿刺技术原理建立人工气道的方法，有盲穿特性，对于一些颈内动脉或静脉分支畸形的患者，如该血管走行于气管之前，采用微创经皮气管切开术有可能损伤这类患者的血管，这是该方法最严重的潜在并发症。本组1例术后出血较大，予再行气管插管后拔套管，外科手术止血后重置气切套管，分析可能与此有关。为减小风险，可在早期局部麻醉时用小针试穿和穿刺气管时注意出血情况，出血较多时应中止盲穿扩张操作。本组困难气切3例，其一为个子矮小，气管插管退出不够，气管插管前端占位致套管置入时阻力较大，套管置入困难；其二为痰液量多黏稠，堵塞穿刺针，穿刺针有落空感但回抽无气体，难以确定穿刺针在气管内；以上2例经进一步退管及经口插管充分吸痰后置管成功；其三1例因风湿性心脏病开胸行换瓣术后纵隔感染，全身水肿，颈前软组织疏松，反复置管不能进入气管，导丝弯折、套管进入假道改传统气管切开术。这是本组唯一失败病例，因及时中转传统气管切开术而避免了大出血、窒息等严重并发症。因此掌握中转手术指征，减少术中盲目的操作是防止出现致死性并发症的关键，故遇以下情况且不能快速解除时应及时中转手术：①在进行经皮扩张及置管过程中有超出寻常的高阻力；②反复穿刺不能刺入气管；③反复置管不能进入气管而形成假道；④经皮扩张气管后有大量血液快速涌出且短时间内无法阻止；⑤患者快速出现严重的皮下气肿。为减少手术并发症，作者建议应由有经验的临床医师施行，应做好常规气管切开的准备，遇特殊情况可及时转为传统气管切开术。 PDT与传统气管切开术相比优点明显：①操作快捷、简单，可单人操作，遇紧急情况下可不切皮直接穿刺，迅速开放气道，建立呼吸支持有效途径，缓解呼吸窘迫的紧急状态，为后续抢救争取机会，提高抢救成功率。本组病例最快者仅用了2 min，对于颌面外伤、颈椎损伤等气管插管困难的危重患者尤显突出。②切口小，气管套管与周围组织接触紧密，术后皮下气肿、切口溢痰和切口感染等机会较小。③操作时导引钢丝始终留置于气管内，不容易偏离气管，术中损伤小，伤口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小，符合微创需求。
综上所述，虽然PDT不能完全替代传统气管切开术，但因其操作简单快捷，对患者创伤小，并发症发生率低，在ICU中有较高的应用价值。
[参考文献]
[1] Johson JI，Cheatham ML，Sagraves SG，et al. Percutaneous dilational tracheostomy：Accomparison of single versus multiple dilator technique[J]. Crit Care Medicine，2001，29（6）：1251-1254.
[2] 赵京阳. 经皮气管切开术在ICU中的临床应用分析[J]. 中国医刊，2011，46（7）：48-50.
[3] Shelden CH，Pudenz RH，Freshwater DB，et al. A new method tracheostomy[J]. J Neurosurg，1955，12：428-431.
[4] Susanto I.Comparing percutaneous tracheostomy with open surgical tracheostomy[J]. BMJ，2002，324（7328）：3-4.
[5] 王小文，赵松，陈秀凯，等. 重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.
[6] 陈涛，陈华军，杨学忠，等. 经皮气管切开术在ICU患者中的运用[J]. 重庆医科大学学报，2009，34（10）：1141-1142.
[7] 曹新林，李大明，任秀云. 经皮气管切开术在ICU临床应用体会[J]. 中外医学研究，2012，10（7）：99-100.
（收稿日期：2012-10-18）